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Unité de Recherche R002 Acteurs et systèmes de santé en Afrique La référence vécue par les femmes (Cotonou, Ouagadougou, Rufisque, Saint-Louis) N. Bako-Arifari*,

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1 Unité de Recherche R002 Acteurs et systèmes de santé en Afrique La référence vécue par les femmes (Cotonou, Ouagadougou, Rufisque, Saint-Louis) N. Bako-Arifari*, F. Ouattara** M-E Gruénais**, L. Vidal** * LASDEL/Université dAbomey-Calvi, Bénin * * * IRD, UR 002, Marseille Colloque Aquasou, juin 2006, Paris

2 2 Plan de présentation Introduction Introduction Méthodologie Méthodologie Observation de lutilisation des instruments de la référence Observation de lutilisation des instruments de la référence La prise de décision de référer La prise de décision de référer Les références « fantaisistes » Les références « fantaisistes » Perceptions et attitudes populaires à légard de la référence Perceptions et attitudes populaires à légard de la référence Conclusion Conclusion

3 3Introduction Lurgence est un comportement. Elle peut conduire à une référence ou peut être le résultat dune référence. Ainsi elle peut être: Lurgence est un comportement. Elle peut conduire à une référence ou peut être le résultat dune référence. Ainsi elle peut être: suggérée par les normes techniques suggérée par les normes techniques décrétée dautorité par lagent de santé (« marrainage », conflits interpersonnels) décrétée dautorité par lagent de santé (« marrainage », conflits interpersonnels) perçue/induite par les acteurs (simulation de douleurs). perçue/induite par les acteurs (simulation de douleurs).

4 4 Introduction (suite) La référence obstétricale La référence obstétricale - Génère un ensemble de représentations chez les usagers - Révèle les stratégies « parallèles » des prestataires - « appropriation de clientèle » - quête de statut social au détriment de la compétence professionnelle) - Permet didentifier des dysfonctionnements internes à la pyramide sanitaire

5 5Méthodologie Enquête ECRIS de démarrage Enquête ECRIS de démarrage Observation quotidienne in situ des actes relatifs aux U.O. (CPN, activités dans les salles dobservation et daccouchement, ambulances,supervision, etc.) Observation quotidienne in situ des actes relatifs aux U.O. (CPN, activités dans les salles dobservation et daccouchement, ambulances,supervision, etc.) Entretiens à la sortie des CPN, des salles daccouchement, etc. Entretiens à la sortie des CPN, des salles daccouchement, etc. Suivi des patientes et parturientes hors du cadre médical Suivi des patientes et parturientes hors du cadre médical Reconstitution ditinéraires, etc. Reconstitution ditinéraires, etc. Étude de cas sur des « échappées belles » et des cas de décès maternels. Étude de cas sur des « échappées belles » et des cas de décès maternels. Restitution systématique et restitution finale Restitution systématique et restitution finale

6 6 Les instruments de la référence Partographes et partogrammes Partographes et partogrammes la routine au-dessus de la norme, la routine au-dessus de la norme, une fonctionnalité détournée une fonctionnalité détournée Fiches de référence et contre référence Fiches de référence et contre référence disponibilité épisodique disponibilité épisodique usage non systématique usage non systématique Supervision sous perfusion extérieure Supervision sous perfusion extérieure Moyens dévacuation multiples mais souvent non adaptés Moyens dévacuation multiples mais souvent non adaptés ambulances, taxis et taxis-motos, véhicules personnels ambulances, taxis et taxis-motos, véhicules personnels Difficultés de communication Difficultés de communication

7 7 La décision de référer (1) Le dilemme des sages-femmes et des accoucheuses auxiliaires entre lapplication des normes techniques et la pression psychologique des usagers Le dilemme des sages-femmes et des accoucheuses auxiliaires entre lapplication des normes techniques et la pression psychologique des usagers La gêne dévacuer La gêne dévacuer la crainte de perdre la face peut retarder la décision dévacuer la crainte de perdre la face peut retarder la décision dévacuer Du contrat de confiance au contrat de résultat avec la patiente Du contrat de confiance au contrat de résultat avec la patiente La peur de laccusation dincompétence ou de négligence par la hiérarchie La peur de laccusation dincompétence ou de négligence par la hiérarchie Le conflit de générations et lorgueil du statut (relations aînées/cadettes en sens inverse entre SF) Le conflit de générations et lorgueil du statut (relations aînées/cadettes en sens inverse entre SF)

8 8 La décision de référer (2) La sensibilité aux supplications des parturientes ou de leurs parents (le marchandage) La sensibilité aux supplications des parturientes ou de leurs parents (le marchandage)

9 9 Les références « fantaisistes » (1) Les stratégies dévacuations fantaisistes ou « référence de complaisance » Les stratégies dévacuations fantaisistes ou « référence de complaisance » Simulation de la fatigue et invention de motifs pour organiser une évacuation Simulation de la fatigue et invention de motifs pour organiser une évacuation Evacuation comme sanction des patientes « récalcitrantes » ou des accompagnants jugés « envahissants » Evacuation comme sanction des patientes « récalcitrantes » ou des accompagnants jugés « envahissants » Évacuation-sanction contre des parturientes dont la marraine est absente Évacuation-sanction contre des parturientes dont la marraine est absente

10 10 Les références « fantaisistes » (2) Évacuation des indigentes comme stratégie de renvoi de patientes de la périphérie vers les centres de référence Évacuation des indigentes comme stratégie de renvoi de patientes de la périphérie vers les centres de référence Stratégies de sélection des patientes Stratégies de sélection des patientes construction de réputation au détriment de la qualité des soins construction de réputation au détriment de la qualité des soins Évacuation de parturientes malades du VIH- Sida comme mesure préventive Évacuation de parturientes malades du VIH- Sida comme mesure préventive

11 11 La référence en réseau Références en circuit fermé ou lauto- référence Références en circuit fermé ou lauto- référence Référence de cas dU.O créés en privé puis transférés par des agents de santé dans leur formation sanitaire Référence de cas dU.O créés en privé puis transférés par des agents de santé dans leur formation sanitaire Référence suivant des réseaux parallèles plus fonctionnels que le respect de la pyramide Référence suivant des réseaux parallèles plus fonctionnels que le respect de la pyramide

12 12 Perceptions et attitudes populaires à légard de la « référence obstétricale » (1) Les facteurs des réticences populaires 1. Assimilation de la Référence obstétricale à la « césarienne » 2. Lespoir persistant de la possibilité dun accouchement normal malgré les prévenances des SF. 3. Expériences dévacuation avec accouchement normal 4. La peur de lambulance: la sirène et ses deux escales: lhôpital puis le cimetière

13 13 Perceptions et attitudes populaires à légard de la « référence obstétricale » (2) 5. La peur de linconnu - Le manque dinformations précises sur les motifs de la référence - La peur de la négligence dans un cadre inconnu et sans « marrainage » 6. La rigidité du circuit de référence qui ne laisse pas de choix à lusager sauf à agir à ses risques et périls 7. Référence à froid et référence à chaud: Lévidence du danger pour convaincre

14 14 Perceptions et attitudes populaires…(3) Attitude des prestataires: Attitude des prestataires: La césarienne comme solution de facilité ou la confirmation des perceptions populaires La césarienne comme solution de facilité ou la confirmation des perceptions populaires « … la solution la plus facile pour le stagiaire cest la césarienne. Cela explique le taux élevé de césarienne. Le constat qui est fait par tous les médecins et même le professeur est que quand les CES partent en vacances, les césariennes diminuent énormément. Ceci, parce que quand les CES ne sont pas là, les médecins sont tenus dêtre là, et avec lexpérience il y a beaucoup de cas quon arrive à résoudre par voie basse », regrette un médecin. « … la solution la plus facile pour le stagiaire cest la césarienne. Cela explique le taux élevé de césarienne. Le constat qui est fait par tous les médecins et même le professeur est que quand les CES partent en vacances, les césariennes diminuent énormément. Ceci, parce que quand les CES ne sont pas là, les médecins sont tenus dêtre là, et avec lexpérience il y a beaucoup de cas quon arrive à résoudre par voie basse », regrette un médecin.

15 15CONCLUSION Trois dynamiques centrales autour de la référence: Trois dynamiques centrales autour de la référence: 1. Mise en œuvre de stratégies partagées ou concurrentes de minimisation des implications du risque obstétrical pour soi-même aussi bien de la part des usagers (stratégies de minimisation du risque social, psychologique et financier) aussi bien de la part des usagers (stratégies de minimisation du risque social, psychologique et financier) que des prestataires de service (stratégies dévitement du risque par le recours aux évacuations fantaisistes, à la césarienne rapide.) que des prestataires de service (stratégies dévitement du risque par le recours aux évacuations fantaisistes, à la césarienne rapide.)

16 16 CONCLUSION (suite) 2. La prise de décision de la référence comme résultat dune « négociation » entre les soignants usagers. La compétence des soignants, de leurs rapports avec les usagers et de la capacité de la structure La compétence des soignants, de leurs rapports avec les usagers et de la capacité de la structure La prise en compte des moyens financiers, de la perception de létat de la patiente et du statut social de laccompagnant. La prise en compte des moyens financiers, de la perception de létat de la patiente et du statut social de laccompagnant. 3. La référence comme enjeu de statut et non comme un acte médical ordinaire référence-menace pour affirmer une position de pouvoir, référence comme occasion de critique de la compétence des autres. référence-menace pour affirmer une position de pouvoir, référence comme occasion de critique de la compétence des autres.

17 17 Fin JE VOUS REMERCIE.


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