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Le syndrome de lIntestin Irritable (SII) CUMG – ULB Dr Ariane Gerkens Hôpital Erasme – Unité du Confort Digestif (UCD)

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1 Le syndrome de lIntestin Irritable (SII) CUMG – ULB Dr Ariane Gerkens Hôpital Erasme – Unité du Confort Digestif (UCD)

2 PLAN Cas cliniques Epidémiologie Définition Physiopathologie Prise en charge Algorythme Samedi 21 janvier 20112

3 CAS CLINIQUE N°1 : NATHALIE, 28 ANS 1 ère consultation en 03/10 Motif Echec études de droit < 02 D+ abdo crampiformes diffuses (8-9/10), sans horaires, pfs nocturnes, flatulences, ballonnements Selles molles, défaites, diarrhées aqueuses, acides 6x/j Pfs sang sur le papier < stress, produits laitiers, repas lourds < selles et gaz QoL (doit sortir de réunions…) Jeudi 17 juin 20103

4 NATHALIE Bilan réalisé 1 er GE (2002) SII sport ! 2 ème GE (2004) Bio N, (Copro), Echo abdo N, BT Lactose N 3 ème GE (2005) OGD + Colo N R/ pris Vélo, relaxation, Spasfon ®, stop fruits / légumes / sucres rapides « - » Imodium ®, Bacilac Forte ®, Curcuma et poivre « +/- » Jeudi 17 juin 20104

5 NATHALIE ATCD Eczéma Amygdalectomie Crohn chez tante, G. tante et G. oncle maternels MDV Commerciale (Acier), 1 compagnon, pas denfants Tabac occas, Alcool 1U/j, Allergies NC Examen clinique SP Anuscopie : fissure à 6h, érythème de la MA Jeudi 17 juin 20105

6 NATHALIE Votre diagnostic ? Votre attitude ? Rassurer ? Régime / MHD ? R/ ? Bilan ? Spécialiste : GE ou ? Samedi 21 janvier 20116

7 NATHALIE Mon diagnostic SII-D Intolérance au lactose non exclue formellement Fissure anale Mon attitude Biologie Copro (x3) BT Lactose Spasmomen ® 3 co/j Crème DN Consultation dans 1 mois Jeudi 17 juin 20107

8 NATHALIE 1 mois plus tard (04/10) … plus aucun symptôme, transit normalisé ! Bio et copro : N BT Lactose : non réalisé … R/ de fond Spasmomen ® 3co/j en cures de 2 mois si récidive des Jeudi 17 juin 20108

9 1. CAS CLINIQUE N°2 : CHARLES-ANTOINE, 19 ANS 1 ère consultation en 05/09 Motif R/ Minocycline pour acné < 06 d+ abdo (1-4/10) périombilicales et basses, distension, gaz +++, selles ++ (2-3x/j) < post-prandial, stress, aliments (ail, oignons, chou, café, repas gras) < gaz et selles QoL (a redoublé sa 5ème humanité…) Samedi 21 janvier 20119

10 CHARLES-ANTOINE Bilan réalisé Biologie : N Echo abdo : N Rx AAB, CT Abdo, Rx OED : N OGD + Bx : N BT Lactose : N R/ essayés Charbon actif, Sili-Met-San ®, Spasmomen ®, Duspatalin ® « - » Epuratum, UltraClear Sustain ®, Redomex ® « +/- » Samedi 21 janvier 201110

11 CHARLES-ANTOINE ATCD me AD ATM TOC, personnalité obsessionnelle (suivi < 10 ans) R/ Serlain et Lysanxia Néoplasie colique GM mat MDV Rhétoricien, vit chez ses parents, une compagne Tabac -, Alcool -, Allergies – Examen clinique SP, Tics Samedi 21 janvier 201111

12 CHARLES-ANTOINE Votre diagnostic ? Votre attitude ? Rassurer ? Régime / MHD ? R/ ? Bilan ? Spécialiste : GE ou ? Samedi 21 janvier 201112

13 CHARLES-ANTOINE Mon diagnostic SII-D Anxiété majeure, TOC Mon attitude Rassuré Probiotical ® 2 gél/j Relaxation Poursuite soutien Consultation dans 6 mois… Samedi 21 janvier 201113

14 CHARLES-ANTOINE 6 mois plus tard (11/09) … A revu son A fait 9 séances de sophrologie A pris Probiotocal ® 2 gél/j Aucun effet Absentéisme scolaire (1 ère candi droit) certif ! Peur de rater son année Modification du comportement social Clinique -2,5 kg sensibilité abdominale diffuse Samedi 21 janvier 201114

15 CHARLES-ANTOINE Votre attitude ? Rassurer ? R/ ? Régime / MHD ? Bilan ? Spécialiste: GE ou ? Samedi 21 janvier 201115

16 CHARLES-ANTOINE Mon attitude Poursuite du bilan: Biologie de contrôle Iléo-coloscopie totale Rx Transit grêle Stéatocrite acide de 24 h BT Xylose Samedi 21 janvier 201116

17 CHARLES-ANTOINE Biologie : N Iléo-coloscopie totale : N Bx iléales et coliques : N Rx transit grêle : N Stéatocrite acide de 24h : 12,5 % (N < 8 %) BT Xylose : N Samedi 21 janvier 201117

18 CHARLES-ANTOINE Votre attitude ? Rassurer ? Régime / MHD ? R/ ? Bilan ? Spécialiste : GE ou ? Samedi 21 janvier 201118

19 CHARLES-ANTOINE Mon attitude Exercice physique et alimentation équilibrée Spasmomen ® 3 co/j Redomex ® 10 mg/j Probiotical ® 2 gél/jour Questran ® ½ sachet/jour Avis Consultation dans 3 mois … Samedi 21 janvier 201119

20 CHARLES-ANTOINE 3 mois plus tard (03/10) … nette amélioration de la symptomatologie R/ de fond Spasmomen ® 3 co/j Redomex ® 25 mg/j Samedi 21 janvier 201120

21 CHARLES-ANTOINE Diagnostics retenus SII-D Stéatorrhée sur diarrhée motrice liée à la malabsorption des sels biliaires Personnalité anxieuse chronique / TOC Samedi 21 janvier 201121

22 1. CAS CLINIQUE N°3 : SERGE, 37 ANS 1 ère consultation 16/12/2010 Motif D+ anales +++ permanentes Diurnes / nocturnes depuis 1 an (au décours dun massage prostatique en Thaïlande) Irradiation ds tte la sphère uro-génitale (testicules, cuisses), mictalgies Position assise Samedi 21 janvier 201122

23 SERGE Spécialistes : MT x2, Uro x2, neuro, anesth x2, GE Ex compl : Echographie endo-anale, reto-sigmoïdoscopie Dx évoqués : Hémorroïdes, Prostatite, « me Canal dAlckock » = dx exclusion R/ +++ Daflon ®, Rivotril ®, Neurontin ®, Lyrica ®, Redomex ®, Zaldiar ®, Oxycontin ®, infilt x3 Conséquences Etat anxio-dépressif majeur réactionnel arrêt de ts les R/ Tr intestinaux, selles 4x/j, BSS 2, pfs sg s/ le papier ou s/la selle Samedi 21 janvier 201123

24 SERGE Examen clinique Abdomen : SDI, HSM-, masse-, P+ Procto : fissure anale profonde chronique R/ Rectogésic ® Spasmomen ®, Colofiber ® Samedi 21 janvier 201124

25 SERGE 2 ème cons 13/01/2011 Nette d+ anales (persist post-défécation) Céphalées ++ sur DN Nette digestifs Ex clin Procto : étendue fissure, non cicatrisée R/ Rectogésic ®, Dafalgan ®, doigtier Anusol ® et Xylogel ® Samedi 21 janvier 201125

26 SERGE OGD (03/02/2012) Samedi 21 janvier 201126 Histo : fundite et antrite chroniques HP-, duodénum nl R/ Nexiam 40 mg/j

27 SERGE 3 ème cons 08/02/2011 Inefficacité Nexiam D+ abdo nocturnes et matinales, fond 2-3/10, exacerbation 7-8/10 (persist post-défécation) Céphalées ++ sur DN Nette digestifs Ex clin Abdo : SDI, HSM-, masse-, P+Procto : étendue fissure, non cicatrisée Fissure : statu quo Ex compl Biologie Echographie abdominale Cons chir R/ Spasmomen ®, Probiotiques ®, Smecta ® Anusol ® et Xyloge 4 ème cons 03/03/2011 R/ inefficace coloscopie Samedi 21 janvier 201127

28 SERGE Coloscopie 07/04/2011 28 Histo : Crohn actif iléo-colique D, quiescent : colon G

29 PLAN Cas cliniques Epidémiologie Définition Physiopathologie Prise en charge Algorythme Samedi 21 janvier 201129

30 2. EPIDÉMIOLOGIE Samedi 21 janvier 201130 En Belgique 71% pop. intestinaux 14% Critères stricts de Rome III Medistrate Survey 2007

31 2. EPIDÉMIOLOGIE Samedi 21 janvier 201131 Medistrate Survey 2007

32 2. EPIDÉMIOLOGIE Samedi 21 janvier 201132 En Belgique Au cours de lannée écoulée 41 % des p. ont consulté pour leurs 20 % des p. absents du W Coûts Directs consult, ex compl, H,… Indirects performances, ITT Medistrate Survey 2007

33 2. EPIDÉMIOLOGIE - COÛTS Samedi 21 janvier 201133

34 2. EPIDÉMIOLOGIE - COÛTS Samedi 21 janvier 201134 Cash B. et al. Am J Manag Care 2005

35 2. EPIDÉMIOLOGIE - QOL Samedi 21 janvier 201135 Medistrate Survey 2007

36 2. EPIDÉMIOLOGIE Samedi 21 janvier 201136 20-30% Consultants 70 % Consultants Koloski et al NA Aliment Pharmacol Ther 1995 Talley et al Gastroenterology 1991 Dapoigny et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004 Talley et al Gut 1997 1980-19901990-2000

37 PLAN Cas cliniques Epidémiologie Définition Physiopathologie Prise en charge Algorythme Samedi 21 janvier 201137

38 3. DÉFINITION Samedi 21 janvier 201138 Désordre chronique fonctionnel du tractus gastro- intestinal Synonymes : Irritable Bowel Syndrome (IBS) « Colopathie Fonctionnelle » « Colon Spastique »

39 3. DÉFINITION : CRITÈRES DE ROME III Samedi 21 janvier 201139 D+ ou inconfort abdominal récurrent présent : Depuis min 6 mois min 3 jours/mois au cours des 3 derniers mois associés à au moins 2 des 3 caractéristiques suivantes : amélioré par la défécation fréquence des selles forme (apparence) des selles Absence danomalie expliquant les métabolique / organique Longstreth GF, et al. Functional bowel disorders. Gastroenterology 2006;130:1480-1491

40 3. DÉFINITION : RED FLAGS Samedi 21 janvier 201140 poids Symptômes nocturnes ATCD familial de CCR Sang mélangé aux selles Usage récent dAB Anomalies à lexamen physique > 50 ans Apparition récente des Brandt LJ, Am J Gastroenterol 2009 Spiller R, Gut 2007

41 3. DIAGNOSTIC … PAS DE MARQUEURS BIOLOGIQUES ! Samedi 21 janvier 201141 Brandt LJ, Am J Gastroenterol 2009 Spiller R, Gut 2007 Rome III + Red Flags Sensibilité 65 % Spécificité 100 %

42 3. ECHELLE DE BRISTOL (BRISTOL STOOL FORM SCALE) Samedi 21 janvier 201142

43 3. PHÉNOTYPES OU SOUS-TYPES Samedi 21 janvier 201143 SII-C : BSS 1-2 > 25%, BSS 6-7 < 25% SII-D : BSS 6-7 > 25%, BSS 1-2 < 25% SII-M : BSS 6-7 > 25%, BSS 1-2 > 25% SII-U (Unsubtyped ou inclassable) : critères insuffisants pour SII-C, SII-D, SII-M Drossman, 2005

44 3. DES SYMPTÔMES… Samedi 21 janvier 201144 Crampes abdominales 56 % Ballonnements 55 % Gaz 53 % Douleurs abdominales 41% Diarrhée (D) 36% Constipation (C) 27% Alternance D / C 16% Fréquence des selles 10% Consistance des selles 7%

45 3. AU SYNDROME ! Samedi 21 janvier 201145 Et aussi … Dyspepsie me AD ATM (64%) me de fatigue chronique (51%) Fibromyalgie (77%) D+ pelviennes chroniques Cystite interstitielle Nycturie, urgences Dyspareunie Lethargie Pollakiurie Migraine Impériosités U Incontinence Dyspareunie Fibromyalgie Lombalgie Spiller R, GUT 2007

46 PLAN Cas cliniques Epidémiologie Définition Physiopathologie Prise en charge Algorythme Samedi 21 janvier 201146

47 4. PHYSIOPATHOLOGIE Samedi 21 janvier 201147 Piche T, CHU Nice, DIU explorations fonctionnelles digestives, fé 2011

48 4. TERRAIN GÉNÉTIQUE Samedi 21 janvier 201148 Cytokines pro-inflammatoires Fonction de récepteurs pour certains NT de la neurotransmission pour la sérotonine Prédisposition familiale Kim GUT 2004 Cremonini Am J Gastroenterol 2005 Kalantar J S,Gut 2003

49 4. ENVIRONNEMENT - FLORE INTESTINALE Samedi 21 janvier 201149 Physiologie digestive : Activité catabolique gaz (H/méthane) et AGCC motricité iléo-colique cellules épithéliales et immunitaires sensibilité digestive Qualit / quantit de composition de la flore colique et grêlique chez SII : Quantitatives : pullulation bactérienne au niveau grêle production accrue de gaz (méthane/IBD-C) inflammation intestinale tr moteurs grêliques Clin Gastroenterol Hepatol 2009 Qualitatives : analyse de la flore fécale IBS : Lactobacilles et Collinsella IBS-M : Bacteroïdes et Allisonella IBS-D : Bifidobactéries Kassinen A, Gastroenterology 2007

50 4. PHYSIOPATHOLOGIE Samedi 21 janvier 201150 Piche T, CHU Nice, DIU explorations fonctionnelles digestives, fé 2011

51 4. ETAT PSYCHOLOGIQUE Samedi 21 janvier 201151 Stress chronique ou syndrome de stress post-traumatique (PTSD) Trouble anxieux généralisé Dépression sévère Hypochondrie, somatisation ATCD : négligence, séparation, violence domestique, abus sexuel Bennet, IBS Saunders 2002 Henningsen,P, J Psychosom Res. 2008

52 4. PHYSIOPATHOLOGIE Samedi 21 janvier 201152 Piche T, CHU Nice, DIU explorations fonctionnelles digestives, fé 2011

53 4. TROUBLES DE LA MOTILITÉ Samedi 21 janvier 201153 Colique Contractions coliques post-pr. Rogers J, GUT 1989 Transport intest. des gaz perfusés Azpiroz et Al, 2001 phénotype Clemens et Al 2003; Camilleri, Gastroenterology 2001 Grêle Contractions jéjunales en salves Kellow JE, GUT 1988

54 4. TROUBLES DE LA SENSIBILITÉ Samedi 21 janvier 201154 Diminution du seuil dinconfort à la distension du barostat Bradetto 1994

55 4. (MICRO)INFLAMMATION : SII POST-INFECTIEUX Samedi 21 janvier 201155 15-20 % des SII Germes : Salmonella, Shigella, Campylobacter j, Giardia i, Amibiase F. influençants : –Durée de linfection initiale (> 3 semaines) –Terrain (, jeune, anxiété / dépression / somatisation) Etat « inflammatoire » local résiduel – Il 1 Dig Liv Dis 2009 –Infiltrat par cell inflammatoires Spiller R, Gut 2000

56 PLAN Samedi 21 janvier 201156

57 4. (MICRO)INFLAMMATION : PERMÉABILITÉ INTESTINALE Samedi 21 janvier 201157 Recouvrement symptomatique avec les MICI : 44,8 % des MICI ont un SII like Piche T, Neurogastroenterol 2009 Hypothèse du « Continuum » Intestin nl Microinflammation-SII/CM (CC, CL) MICI

58 4. PHYSIOPATHOLOGIE Samedi 21 janvier 201158

59 4. PHYSIOPATHOLOGIE – SN ENTÉRIQUE Samedi 21 janvier 201159

60 4. PHYSIOPATHOLOGIE – SN ENTÉRIQUE Samedi 21 janvier 201160 Cellules de Cajal

61 4. AXE CERVEAU - INTESTIN Samedi 21 janvier 201161 Elévation des taux post-prandiaux de 5 HT chez les SII-D Houghton LA Aliment Pharmacol Ther. 2003

62 4. PHYSIOPATHOLOGIE Samedi 21 janvier 201162

63 PLAN Cas cliniques Epidémiologie Définition Physiopathologie Prise en charge Algorythme Samedi 21 janvier 201163

64 5. PRISE EN CHARGE Samedi 21 janvier 201164 « Step up » Selon : D° de sévérité des Réponse au R/

65 5. PRISE EN CHARGE Samedi 21 janvier 201165 a. Réassurance b. Mesures hygiéno-diététiques c. Traitements médicamenteux d. Approches non médicamenteuses e. R/ à venir

66 5.A RÉASSURANCE Samedi 21 janvier 201166 Evolution naturelle de la maladie Hadler et al. Gastroenterology 2007

67 5.A RÉASSURANCE Samedi 21 janvier 201167 1% de cancer et 0.6% avec IBS Même risque de maladie organique que dans la population générale Cash BD, Am J Gastroenterol 2002 Garcia Rodrigues, Scand J Gastroenterol 2000

68 5.B MESURES HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES Samedi 21 janvier 201168 Exercice physique Johannensson E, Am J Gastroenterol 2011 Khahg SH, Gut Liver 2011

69 5.B MESURES HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES Samedi 21 janvier 201169 Arrêt du tabac Fumer > 1p/j est associé avec des chevauchements de TFI RGO Dyspepsie SII Kang SH, Gut Liver 2011 Lanalyse des différents sous-types relèveassociations IBS-C femme jeune IBS-D jeune, BMI bas alcool IBS-M femme, tabac, allergies IBS-U femme, jeune, allergies Kubo M, Neurogastroenterol Motil 2011

70 5.B MESURES HYGIÉNO-DIÉTÉTIQUES Samedi 21 janvier 201170 Alimentation variée et équilibrée Régimes d'exclusion ? aliments incriminés par : Patient (« diatery triggers ») tests sanguins (IgG) Carences Gluten ? Maladie coeliaque (tTGA + IgG anti-gliadine, bx duodénales) Green PH, N Engl J Med. 2007 Lactose ? Intolérance au lactose (BT Lactose) FODMAPs ? "Fermentable Oligo-, Di-, and Monosaccharides, And Polyols" (glucides fermentescibles) ballonnements Graisses ? Rétention des gas / hypersensibilité viscérale chez IBS Caldarella M P, Am J Gastroenterol 2005 Allergies alimentaires ? IgE médiées

71 5.C R/ MÉDICAMENTEUX Samedi 21 janvier 201171 R de 1 ère ligne Antispasmodiques Bromure dOtilonium (Spasmomen ® 10 avant repas 3 co/j 7 j 2 co/j 2 m) Clavé P, Aliment Pharmacol Ther. 2011 – OBIS study Investigators Mébévérine ? (Duspatalin ® ) Citrate dAlvérine ? (Spasmine Forte ® ) Huile de menthe poivrée Tempocol ® 3 gél/j en dehors des repas Fibres solubles (SII-C) Ispaghule (Colofiber ®, Spagulax ® ) Psyllium (Fibrofalk-S ® ) AC Ford, BMJ 2008

72 5.C R/ MÉDICAMENTEUX Samedi 21 janvier 201172 Probiotiques (VSL#3, bifidobactéries, lactobacilles) modulation de la flore bactérienne ballonnements /distension ? Méta-analyse (18 articles - 1650 p) Comparaison espèces + associations À léchelle collective : ts les À léchelle individuelle : d+, pas ballonnement !!! Souches ? Combinaisons ? Doses ? Moayyedi P, GUT 2010

73 5.C R/ MÉDICAMENTEUX Samedi 21 janvier 201173 R/ de 2 ème ligne AD tricycliques Amytriptiline (Redomex ® 10 mg 30 mg/j) Abdul-Baki, 2009 Antid+, anticholinergiques SII-D d+ SSRI SII-C stimulent la motilité intestinale Godard, 1994 Effet « global » + stt chez p. anxieux / dépressifs (- efficaces chez p non déprimés) Ladabaum, 2010

74 5.C R/ MÉDICAMENTEUX Samedi 21 janvier 201174 + R/ axés sur Le phénotype SII-C : Laxatifs PEG, Bisacodyl (Dulcolax ® ), Prucalopride (Résolor ® ) SII-D : Cholestyramine (Questran ½ sachet/j) diarrhées sur malabsorption des acides biliaires (MAB) ! association fréquente Wedlake, 2009 Lopéramide (Imodium ® ) Les symptômes extra-intestinaux Somnifères, anxiolytiques, antalgiques (Tramadol) Clinique de la douleur

75 5.D APPROCHES NON MÉDICAMENTEUSES Samedi 21 janvier 201175 Thérapies cognitivo-comportementales (TCC) Craske MG, Behav Res Ther. 2011 Psychothérapies dynamiques « Mindfulness » Ljötsson, J Beh Ther Exp Pssych 2010 Internet Ljötsson B, BMC Gastroenterol 2011 Hypnose Whorwell PJ, BMC gastroenterol 2011, Whorwel int J expert Hypnose, Moser Acupuncture ? Lembo A, Am J Gastroenterol 2009

76 5.E R/ A VENIR Samedi 21 janvier 201176 Nouvelles molécules Rifaximine (Rifaxan ® 400 mg 3x/j 15j) AB peu résorbé SII-D Pimentel, 2011 Lubiprostone Stimule canaux Cl sécrétions SII-C Licencié aux EU pour SII-C chez la F. Drossman, 2009 Linaclotide Stimule réc guanylate cyclase sécrétions SII-C (Etude de phase II en cours de phase III) Johnston, 2010 ROSE-010 ! ss-cut ou IV Hellstrom, 2009 Hormone glucagon-like peptide-1 d+ récurrentes ne répondant pas aux autres R/ Ramosetron Antagoniste 5 HT3 SII-D d+ Licencié au Japon et en Asie du SE pour H. et F. Matsueda, 2008

77 6. ALGORYTHME - BILAN Samedi 21 janvier 201177 Rome Foundation Diagnostic Algorithms for Common Gastrointestinal Symptoms Am J Gastroenterol; 105(4)apr 2010

78 6. ALGORYTHME – R/ Samedi 21 janvier 201178 Spiller R, GUT 2007 Biologie : Hémato, CRP, PT urée/créat, électrolytes, Ca, TSH, Cholest, TG, glyc, fer,ferritine, tTGA + IgG anti-gliadine +I gA tot, HIV Electroph prot B12, Ac folique, Mg Copro : sang, œufs, kystes, parasites (giardiase), Cl Difficile si AB ?

79 6. ALGORYTHME – R/ Samedi 21 janvier 201179 Spiller R, GUT 2007

80 ENFIN… ET SURTOUT ! Samedi 21 janvier 201180 Relation patient-médecin Suivi régulier Ecoute et soutien Réassurance Investigations si nécessaire… le juste milieu !!! Education thérapeutique « Cest une maladie » Explication options R/ médicamenteux Thérapies complémentaires Bons / mauvais jours

81 ENFIN… ET SURTOUT ! Samedi 21 janvier 201181 Groupes, associations de patients www.apssii.org (16 juin 2011) www.apssii.org Déjeuner Débat JFHOD 15 mars 2012 de 12h30 à 13h50 Syndrome de lIntestin Irritable : « Une association de patients, quels changement ? »

82 ENFIN… ET SURTOUT ! Samedi 21 janvier 201182 Sociétés scientifiques GFNG - GROUPE FRANCAIS DE NEUROGASTROENTEROLOGIE ESNM - EUROPEAN SOCIETY OF NEUROGASTROENTEROLOGY AND MOTILITY ANMS - AMERICAN NEUROGASTROENTEROLOGY AND MOTILITY SOCIETY TARGID -TRANSLATIONAL RESEARCH CENTER FOR GASTROINTESTINAL DISORDERS (KUL)

83 UNITÉ DU CONFORT DIGESTIF – HOPITAL ERASME Samedi 21 janvier 201183 Merci de votre attention !


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