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Journées thématiques AstraZeneca Cœur et HTA Docteur R. Achaibou 18 septembre 2010.

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1 Journées thématiques AstraZeneca Cœur et HTA Docteur R. Achaibou 18 septembre 2010

2 Plan de travail Introduction Recommandations System Rénine Angiotensine Définition HTA, cœur et artères HVG HTA et insuffisance cardiaque HTA et paroi vasculaire HTA et insuffisance coronaire HTA et IDM HTA et trouble du rythme HTA et AVC Approche du malade Cas clinique

3 Introduction LHTA est une Affection multi factorielle,très atherogene très morbide. Rarement isolée : association de diabète, dyslipidémie et prédisposition génétique aux complications CV La gravite ne dépend quen partie des chiffres tensionels. Les facteurs de risque et latteinte des organes cibles font toute la gravité Parmi les facteurs de risque, l âge est toujours un témoin à charge Latteinte dorgane cible signe la gravité Il faut la rechercher par tous les moyens mais surtout par les moyens les plus simples et les moins couteux. Lhypertrophie ventriculaire gauche traduit une altération sévère du réseau artérielle

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7 Système rénine angiotensine Dysfonction endothéliale en faveur de la vasoconstriction avec déficit de NO et augmentation de langiotensine II et de la synthèse de radicaux libres doxygène Oxydation du LDL et transfert vers le sous endothélium Augmentation de la perméabilité de lendothélium Effet pro inflammatoire avec déstabilisation de la plaque dathérome Effet dhyperplasie musculaire et fibrose Augmentation de la thrombogenèse

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10 Définir lHTA PAS 140 mm hg et /ou PAD 90 mm hg Au cabinet, 2 mesures par consultation, 3 consultations successives sur une période de 3 à 6 mois 130/80 MAPA 135/ 85 mm hg en auto mesure HTA blouse blanche 140/90 en consultation 135/85 en auto mesure HTA masquée 140/90 en consultation 135/85 ambulatoire

11 HTA, cœur et artères HVG Insuffisance cardiaque Insuffisance coronaire IDM Troubles du rythme (FA, TV) Vasculaire : dysfonction endothéliale, hypertrophie, athérothrombose, anévrysme Maladies cérébro vasculaires : AVC, démence Alzheimer

12 Hypertrophie Ventriculaire Gauche LHVG est un tournant pronostique important dans la maladie hypertensive LHVG est reconnue comme facteur de risque CV majeur et indépendant Forte prévalence, développement insidieux lHVG est lennemi de lhypertendu

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14 Recherche de lhypertrophie VG Doit être primordiale Fréquente dans lHTA systolique,le sujet âgé,la femme après 60 ans, linsuffisant rénale et le diabétique hypertendu. A rechercher a l interrogatoire : dyspnée, angor Le profil tensionel : HTA systolique ECG : augmentation de la durée et amplitude des QRS, déviation axiale gauche HAG,BBG Echo doppler cardiaque : augmentation de lépaisseur pariétale et/ou augmentation des diamètres : HVG concentrique ou HVG excentrique

15 Bilan minimal OMS Biologie : glycémie a jeun, créatininémie Cholestérol, triglycérides Ionogramme sanguin sans garrot FNS Chimie urinaire ; protéines,sang a la bandelette ECG

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17 Recommandations internationales et HVG Le JNC VII insiste sur la nécessité de dépister lHVG mais préconise uniquement lECG LEchocardiographie est optionnelle réservée au cas particuliers

18 ECG dans lHTA > = dépistage Signes assez spécifiques relativement peu sensibles LHVG : Augmente lamplitude et la duré des QRS Dévie laxe à gauche Entraine une hypertrophie auriculaire gauche

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20 Place de l écho cardio Beaucoup plus sensible que lECG pour lHVG Mesure des épaisseurs et des diamètres du VG Calcul de la masse VG Distinguer une hypertrophie concentrique et une HVG excentrique > Ne doit pas être systématique : cout, disponibilité Indiquée chez le patient symptomatique ou qui a un souffle, une anomalie ECG et chez le patient à haut risque CV Il nest pas nécessaire de la refaire pour évaluer la régression

21 Indication Echo doppler cardiaque dans lHTA Patient à haut risque cardiovasculaire Patient symptomatique Anomalies dauscultation, souffle, bruits de galop Anomalies de lECG ou du téléthorax HTA sévère, HTA résistante

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26 HTA et insuffisance cardiaque LHTA multiplie par 3 le risque dinsuffisance cardiaque 75% des IC sont associées à lHTA La systolique et la pression différentiel sont les déterminants les plus importants du développement de lIC La présence dune HVG à lECG multiplie par 15 le risque dIC Chez lhypertendu, la survenue dun IDM multiplie par 3 le risque dIC

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34 HTA et paroi vasculaire LHTA entraine : Une hypertrophie de la paroi artérielle Altération de lendothélium (cellule endothéliale cubique) avec paroi plus perméable au LDL oxydé Paroi moins sensible au NO, plus sensible au substances vaso constructrices Augmentation des taux dangiotensine II et dendothéline Inflammation + apoptose Fibrose, athérosclérose et athérothrombose.

35 HTA et paroi vasculaire Laltération vasculaire est diagnostiqué par : La sévérité des chiffre tensionels Le profil systolique de lHTA Existence dune HVG Existence dune insuffisance rénale, insuffisance cardiaque, IDM, insuffisance coronaire, AOMI et AVC Existence de souffle ou danévrisme vasculaire Micro albuminurie Une diminution de la VOP Un IPS 1.5 Augmentation de lépaisseur intima média carotidienne FO

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42 HTA et insuffisance coronaire Linsuffisance coronaire est fréquente chez lhypertendu malgré les progrès thérapeutiques! Réduction de la réserve coronaire par réduction du calibre des artérioles Raréfaction capillaire Fibrose vasculaire et péri vasculaire Dysfonction endothéliale avec déséquilibre de la balance vers la vasoconstriction Athérosclérose accélérée des coronaires

43 HTA et IDM LHTA est un facteur de risque majeur de la maladie coronaire. Elle aggrave l évolution de la phase aigue de l IDM. Elle est un facteur de mauvais pronostic a distance de la phase aigue. LHTA doit faire lobjet dune considération spéciale lors de la prise en charge dun IDM a fortiori si HVG. Car HTA = système rénine angiotensine hyper activé,réserve coronaire basse ischémie sous endocardique. Raréfaction capillaire et augmentation de la distance inter capillaire Il est recommandé de ne pas trop baisser la PA à la phase aigue dun IDM et les dérivés nitrés sont les plus recommandés + les beta bloqueurs ou Labetalol seul. les di hydro pyridines sont contre indiques.

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45 HTA et troubles du rythme 70% des patients en FA sont hypertendus Etude LIFE Le Losartan (ARA II) réduit le risque de FA par rapport a Aténolol : les bloqueurs du système rénine angiotensine ont un effet favorable sur la FA chez lhypertendu Lassociation FA + HTA augmente le risque dAVC et impose lanti coagulation à fortiori après 65 ans CHADS II

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48 HTA et AVC 2400 AVC par année pour 01 Million dhabitant Une élévation de 20 mm hg de la PAS multiplie x 2 le décès par AVC Le risque dAVC est multiplié par 3 pour une PAS à 160 mm hg Baisser la PAS de 4 mm hg diminue par 2 le risque dAVC et diminue par 3 le risque de décès cardiaque Dépister la sténose serrée de la carotide interne AVC Ischémique 85 % hémorragique dans 15 % des cas Démence favorisée par lHTA, une fois installée il y a baisse de la PA Dégénérescence de la substance blanche ( leuco- araiose) par atteinte des perforantes HTA et Alzheimer : elle accélère le déclin cognitif

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50 Approche e lhypertendu Interrogatoire axé sur : Existence de diabète, de morbi mortalité cardiovasculaire les antécédents personnels et familiaux CV Ancienneté de l HTA, le niveau des chiffres tensionels, les médicaments déjà pris et leur tolérance et efficacité Existence de bilan anciens et leur résultats Existence de pathologie associée pouvant interférer avec la prise en charge de son HTA Existence de symptômes au niveau des différents organes : Angor, palpitations, dyspnée, céphalées, vertiges, troubles visuels, déficit neurologique transitoire, douleur lombaire, hématurie et claudication Existence de crampes musculaires Habitudes alimentaires : consommation de sel, sucre, graisses, alcool, réglisse Médicaments : AINS et corticoïdes Hygiène de vie : Pratique sportive, Sédentarité Le poids a 20 ans, diamètre du poignet

51 Examen clinique Poids, taille, périmètre abdominale, noter le type d obésité TA au deux bras, assis, couché, debout Examen cardiaque : Rythme, souffle, bruits surajoutes, Examen vasculaire périphérique palper les pouls fémoraux, anévrysme de laorte abdominale sous rénale, loges rénales, les pouls pédieux et tibiaux postérieurs La glande thyroïde Un déficit neurologique

52 Cas clinique Mr A H, 76 ans, consulte pour dyspnée classe III de la NYHA depuis 6 mois Notion de pics de TA à 200/?? mm hg à plusieurs reprises non traitée Traité pour adénome de la prostate par CARDULAR et un glaucome sous TIMOPTOL Ramène un bilan: CREAT 14 mg/l, glycémie 1.25 g/l, cholestérol à 2.25 g/l, FNS: hb 9.6,vgm102m,plaquettes à /m3 Télé thorax : Pas de cardiomégalie, calcifications du bouton aortique, aorte déroulée, infiltrat réticulo nodulaire au bases

53 Examen clinique Pâleur, 62kg pour 176 cm TA : 178/62 mm hg, rythme régulier à 96 BPM Souffle systolique au foyer aortique irradiant au carotides avec conservation du 2eme bruit aortique, sous crépitant au deux bases Pas de goitre palpable, pas dhépatomégalie, aires ganglionnaires libres ECG : rythme sinusal à 67bpm, HAG et HVG systolique

54 Démarche diagnostique et thérapeutique Pensez vous quil est hypertendu ? Avez-vous une idée sur la sévérité de son HTA ? Pouvez vous évaluer son risque cardiovasculaire ?

55 Discussion Oui. Il est hypertendu. HTA systolique, vu les chiffres tensionels et faisceaux darguments cliniques. Antécédents de chiffres de TA élevés dyspnée et ECG : HAG+HVG). Est il à risque faible, modéré, ou élevé? Faut il traiter demblé ou différer? Lecho doppler cardiaque est il indiqué? Quel sera le résultat?

56 Sujets à très haut risque selon ESH/ESC 2007

57 Quand débuter le traitement médical ESH/ESC 2007

58 Choix du traitement et surveillance Vous allez traiter demblé Proposer le nombre de médicaments et les classes que vous allez privilégier Préciser le rythme de surveillance

59 Pathologie intercurrente Le patients à dautres problèmes pouvant interférer avec la pathologie hypertensive Quel est le bilan que vous allez pratiquez? 1 : pour évaluer son risque cardiovasculaire 2 : Rechercher des affections associés

60 Traitement Le traitement initial est à base de bithérapie (furosémide +inhibiteurs calciques ). Au bilan à 1 mois on note une diminution de la dyspnée protéinurie à 240mg/24h,la créat à 12mg/L, HDL à 34 mg/dl, LDL à 164 mg/dL, glycémie 1g/L, HBA1C à 6%. la TA à 164/62mmhg quel traitement proposez vous? Quels sont les objectifs pour la TA et pour le bilan lipidique

61 BILAN Écho doppler cardiaque : Evaluer la fonction systolique et diastolique VG, lHVG, la fonction systolique VG, la fonction diastolique VG, la PAP systolique Détailler le bilan lipidique, la fonction rénale avec calcul de la clearance et recherche de protéinurie, ferretinémie Fibroscopie Oeso Gastro duodénale avec biopsie, coloscopie, écho abdomino-pelvienne, rein, prostate, vessie, PSA

62 Ajustement du traitement IEC OU MIEUX ARAII (par palier progressif en vérifiant la fonction rénale et labsence dhypotension orthostatique ) STATINE (avec surveillance de la tolérance hépatique) ASPEGIC 100 MG( après vérification du taux de plaquettes au frottis et éliminer une thrombopénie centrale ) vit b12 (après confirmation de la carence en vit b12)

63 Ce travail est disponible sur le forum des étudiants en Médecine de Tizi ouzou Dans la partie Séminaires, congrés, journées médico-chirurgicalesSéminaires, congrés, journées médico-chirurgicales Merci pour votre attention


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