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Les Intolérances Alimentaires Approche pratique Dr Ariane Gerkens Jeudi 14 mars 2013 1.

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1 les Intolérances Alimentaires Approche pratique Dr Ariane Gerkens Jeudi 14 mars

2 La psychose alimentaire Supermarché, resto, repas familial… Que restera-t-il dans notre assiette ? Jeudi 14 mars 20132

3 Plan 1.Quelques définitions 2.Types dintolérances alimentaires 3.Intolérance aux FODMAPs 4.Tests respiratoires 5.Fructose 6.Glucose et galactose 7.Lactose 8.Gluten 9.Conclusion Jeudi 14 mars 20133

4 1. Quelques définitions Réaction alimentaire liés à lingestion de certains aliments stt digestifs, pfs ô organes Allergie alimentaire –Système immunitaire contre protéines : hypersensibilité type I, dite immédiate, médiée par des IgE –2 à 8% pop. –Stt enfants Intolérance alimentaire – subjectifs < difficulté/impossibilité de digérer qtés significatives de certains sucres Allergies et intolérances peuvent coexister Malabsorption –Phénomène physiologique mesurable –Non fonctionnement dun mécanisme dabsorption lié à un déficit enzymatique Malabsorption Intolérance, linverse nest pas tjs vrai Troubles fonctionnels intestinaux Ensemble de troubles digestifs < anomalie fonction de lorgane Pas de lésion organique Syndrome de lintestin irritable (SII), dyspepsie fonctionnelle, reflux gastro-oesophagien (RGO)… Jeudi 14 mars 20134

5 2. Types dintolérances alimentaires Sucres ou FODMAPs Gluten Graisses Alcool Jeudi 14 mars 20135

6 3. Intolérance aux FODMAPs 1.Définiton 2.Physiopathologie 3.Symptômes Jeudi 14 mars 20136

7 3.1. FODMAPs - Définition Fructose, fructanes type fructo-oligosaccharides (FOS) Glucose, galactose, galactanes et galacto-oligosaccharides (GOS) Lactose Polyols = sucres en –ol ou sucres alcools Jeudi 14 mars Fermentable Oligo-, Di-, Monosaccharides And Polyols = H de C à chaîne courte

8 3.2. FODMAPs - Physiopathologie La plupart des individus : malabs. ϕ qtés de sucres Pfs déficit enzym. en disaccharidases Sucres non métabolisés intestin Osmotique (grêle distal) : électrolytes et H 2 O dans lintestin grêle (x3) transit Hydrolyse et fermentation (colique) : Production –H 2, CO 2 et CH 4 –Electrolytes et H 2 O –Acides gras organiques à chaînes courtes (AGCC) Jeudi 14 mars 20138

9 3.3. FODMAPs - Symptômes 30 min 2 h post-ingestion –Ballonnements –Spasmes, d+ abdominales –TT : Diarrhée/constipation –Borborygmes, flatulences –RGO, brûlures épigastriques –Nô (vô) Jeudi 14 mars 20139

10 4. Tests respiratoires 1.Principe 2.Procédure 3.Algorythme Jeudi 14 mars

11 4.1. Tests respiratoires - Principe Non invasifs, bien validés, largement pratiqués, peu standardisés Quel sucres ? –Fructose, lactose, saccharose, sorbitol, xylitol Qui ? –Adolescents, adultes –Enfants (doses réduites) –CI nourrissons Pathol. congénitale, collaboration Ingestion sucre – [ ] H 2 air expiré: disaccharidases Jeudi 14 mars

12 4.2. Tests respiratoires - Procédure Préparation –La semaine précédant le test : Éviter AB/prépa colo –La veille du test : Éviter aliments riches en FODMAPs/exercice intensif –Le jour du test (à jeun) Ingestion sucre à tester (ex: lactose 50 g, fructose 35 g) ds verre deau Récolte ttes les 30 min échantillons air fin dexpiration dans réservoir (sac/seringue) A la clinique ou à la maison Journal des symptômes La mesure des gaz spécifiques : H 2 (+ CH 4 ) –Appareil de mesure spécifique (Lactotest 102 – MEC, détection par IR, Quintron) –Gastroentérologue ou clinique Interprétation –Intolérance : symptômes –Malabsorption : [ ] H2 > 12 à 20 ppm Jeudi 14 mars

13 4.3. Tests respiratoires - Algorythme Jeudi 14 mars

14 5. Fructose, fructanes de type FOS 1.Epidémiologie 2.Physiopathologie 3.Intolérance héréditaire au fructose 4.Symptômes 5.Diagnostic 6.Prise en charge Jeudi 14 mars

15 5.1. Fructose - Epidémiologie Adultes Pas de ethnique majeure 30% adultes sains : malabs. < 50 g fructose, < 10% 20-70% SII : Intol. fructose Coexistence –20-30% Intol. fructose + lactose –très svt : Intol. fructose + sorbitol/xylitol Jeudi 14 mars

16 5.2. Fructose - Physiopathologie Activité prot de transport de labs. du fructose (GLUT5) –déterminisme génétique –Inflammation ou stress seuil de malabs. échelle individuelle et interindividuelle Jeudi 14 mars

17 5.2. Fructose - Physiopathologie Fructose et FOS (< 10 unités de fructose) –Fruits, légumes, céréales –Consom. quot. : 20 à 60g/j Fructanes –Fibres alim. solubles, non digestibles < enz. intest. chicons, oignon, ail, asperge, blé, orge, seigle, poireau, banane : 25% matière sèche Inuline prépa. agro-alimentaires degré de polymérisation fonctionnalité – 10 u fructose (F.O.S.) = agent sucrant Jeudi 14 mars

18 5.3. Fructosémie congénitale = Intolérance héréditaire au fructose (IHF) –Autos récess. rare (1/ naissances) – Aldolase B (foie, intestin grêle et reins) –Enfants introduction de sucres –Pfs adulte Symptômes –+ Anomalies métaboliques décès Diagnostic –Tests génétiques 70% aberrations Prise en charge –Exclusion : saccharose, fructose, sorbitol –Conseil et suivi diététique expert Jeudi 14 mars

19 5.4. Fructose – Symptômes Dépression ? – [ ] sg tryptophane ? – par réduction de l'apport alim. en fructose [ ] sg : Ac. folique - Zn Jeudi 14 mars

20 5.5. Fructose – Diagnostic Anamnèse : –!!! Autodiagnostic souvent difficile < Fructose = fruits + légumes + céréales Test respiratoire à lhydrogène Jeudi 14 mars

21 5.6. Fructose - Prise en charge Régime pauvre en Fructose : astuces… – … seuil de tolérance – FODMAPs – Sorbitol et Xylitol – Glucose index F/G des fruits –!!! Dose unique à jeun – Fructose et fructanes = fibres alimentaires et prébiotiques stimulent flore colique effets + potentiels Alternatives saines + CA … défi du diététicien ! –Teneur en fructose et fructanes avis spécialisé Jeudi 14 mars

22 5.6. Fructose - Prise en charge Les aliments contenant du fructose sont : –Fruits sous toutes leurs formes –Boissons (sportifs, fruits, gazeuses…) sirop de maïs ( % de fructose) 50g/l –Sucre dagave édulcorant naturel pouvoir sucrant 1,4x sucre blanc 60 à 90% fructose –Miel –Concentrés de fruits –Sirop dérable Jeudi 14 mars

23 5.6 Fructose - Prise en charge Où se cachent les fructanes ? –grains d'orge 22% –topinambour % –chocolat 9,4% –oignon 1,1 - 10,1% –son de seigle 7% –grains de seigle 4,6 - 6,6% –artichauts 2 - 6,8% –asperges 1,4 – 4,1% –farines blanches, pâtes, pain blanc 0,7 – 4% Jeudi 14 mars

24 6 Glucose et galactose 1.Epidémiologie 2.Physiopathologie 3.Intolérances héréditaires 4.Symptômes 5.Diagnostic 6.Prise en charge Jeudi 14 mars

25 6.1. Glucose et galactose - Epidémiologie Jusqu'à 10% de la population Légère abs. glucose sans associés Variante atténuée malabs. glucose - galactose Jeudi 14 mars

26 6.2. Glucose et galactose - Physiopathologie Glucose et galactose –Libres ou combinés Saccharose (= sucrose) : glucose + fructose (< tige de canne à sucre ou racine de betterave) Lactose (= sucre du lait) : glucose + galactose Galacto-oligosaccharides (G.O.S. = galactose, glucose et fructose) –Raffinose (1 galactose - 1 saccharose) Haricots, choux (de Bruxelles), asperges, graines de soja… –Stachyose (2 galactoses - 1 saccharose) Haricots verts, graines de soja, autres graines et crosne Galactane –Polyoside (monomères de galactose) Additif alimentaire agar-agar carraghénane Jeudi 14 mars

27 6.3.a. Intolérances héréditaires Intolérance au glucose – galactose –Autos récess (qques 100 aines de cas) chr 22 = prot transporteur de sucre (SGLT1) –Symptômes (n né) ! Lait maternel ou artificiel Diarrhées sévères –Prise en charge Exclusion : glucose - galactose Conseil et suivi diététique expert Jeudi 14 mars

28 6.3.b. Intolérances héréditaire Galactosémie héréditaire –M métab. rare (1/ Europe) < galactose-1-P-uridyltransférase (GALT) –Symptômes (n né) Lait maternel ou artificiel Manif –aiguës sévères –tardives irréversibles –Prise en charge Exclusion : lactose - galactose < 10 j de vie Conseil et suivi diététique expert Jeudi 14 mars

29 7 Lactose 1.Epidémiologie 2.Physiopathologie 3.Alactasie congénitale 4.Symptômes 5.Diagnostic 6.Prise en charge Jeudi 14 mars

30 7.1. Lactose – Epidémiologie 33 à 50% pop mondiale Prédisposition raciale : –Blanc Européens Nord ou Américains : 10-20% –Sud-Américains, Sud/Central Européens : 50% –Noirs (Africains ou Américains) : 70-80% –Asiatiques : % 20 à 50% : + SII 20-30% : Intol. lactose + fructose Lactose : lait de ts les mammifères… –Sauf marins !!! Jeudi 14 mars

31 7.2.a. Lactose - Physiopathologie Jeudi 14 mars

32 7.2.a. Lactose - Physiopathologie Intolérance primaire au lactose – ϕ et génétiquement programmée –< act. gêne LCT (chr 2q21 lactase) –Adolescents ou adultes –D° dintolérance : Individuelle Qté lactose ingérée/lactase sécrétée Temps vidange gastrique/transit colique Flore intestinale Prématurité (taux bas 30 ème sem, à 70% de ème sem) Jeudi 14 mars

33 7.2.b. Lactose - Physiopathologie Intolérance secondaire au lactose = Act. lactase < atteinte grêle Inflammatoire (maladie de Crohn) Immunitaire (maladie cœliaque) Infectieuse (qques sem post-GEA bact ou virale, giardiase) Radique (iléite radique) Post-op. Carentielle (alcoolisme chronique, malnutrition) Médicamenteuse –(Néomycine chlorotétracycline, chloramphénicol, ranitidine et cimétidine, colchicine) –Réversible –Prise en charge Dx causal atteinte grêle copro, OGD + bx R/ = pathol. ss-jacente, à défaut … RPL Jeudi 14 mars

34 7.3. Alactasie congénitale Déficience congénitale en lactase –Autos. récess. rare (1/ naissances) < Mutations (min 9) gêne LCT –Symptômes : n-nés < Lait maternel ou artificiel Diarrhées sévères –Diagnostic (CC13910 / GG22018 homozygotes) Test génétique Jeudi 14 mars

35 7.4. Lactose - Symptômes Symptômes généraux –Céphalées, étourdissements –Tr. concentration/mémoire, asthénie –D+ musc. et artic. –Tachyarythmie DD allergie aux prot. lait vache !!! Pfs + allergies alimentaires Jeudi 14 mars

36 7.5. Lactose - Diagnostic Anamnèse Test respiratoire à lhydrogène Test de tolérance au lactose (« Lactose tolerance test ») : –glycémie Test dacidité des selles (« Stool Acidity Test ») : –pH selles Activité enzymatique bx grêle –+ : fiable –- : invasif, coûteux, accès Tests génétiques : –! % intolérants sans anomalie génétique Jeudi 14 mars

37 7.6. Lactose – Prise en charge Régime pauvre en lactose : astuces… 1° RSL (qq j à sem) stop 2° RPL « seuil de tolérance » (svt 1 verre de lait ok) Teneur en lactose : peu affectée par –Chaleur –Teneur en MG (écrémé vs entier) + ô produits (chocolat, céréales) !!! Dose unique à jeun Yaourt : bactéries vivantes productrices de lactase –Tolérabilité de différentes marques de yaourt Fromages à pâte dure – Lactose < méthodes de traitement/processus de fabrication ! Calcium, Vit (A, D, B2 ou riboflavine), nutriments essentiels –AJR Ca mg de 0-3 ans mg de 4-9 ans 1200 mg de 10 à 18 ans, femmes enceintes et allaitantes 1000 mg à p de 18 ans. Sources alimentaires alternatives Ca : défi du diététicien ! Jeudi 14 mars

38 7.6. Lactose – Prise en charge Où se cache le lactose ? –!!! Déclaration teneur lactose non obligatoire ds ts pays –Forme cachée (arômes colorants, texture, conservation) –Excipient médic et CA (manufacture tablettes) 21% produits prescrits 6% des produits en vente libre –! Termes étiquettes … babeurre beurre et saveur artificielle de beurre caramel ou arôme de caramel caséine ou caséinate lait condensé, poudre de lait fromage, crème, caillé de lait lactoferrine, -lactalbumine, -lactoglobuline, lactitol (E966) matières sèches ou solides de lait protéines de petit lait concentré, lactosérum Jeudi 14 mars

39 7.6. Lactose – Prise en charge Les aliments pouvant contenir du lactose sont : –Lait de mammifères : vache, brebis, chamelle (entier, 2%, 1%, écrémé, concentré, en poudre) –Produits dérivés : crème fraîche, yaourt, kéfir, fromage frais, fromage blanc, ricotta, cottage cheese –Beurre, margarine, fromage, babeurre, chocolat, cacao –Produits de boulangerie : gâteaux, pain, biscuits, craquelins, beignets, gaufres, crêpes –Soupes à la crème ou soupes instantanées –Charcuterie, saucisses, hot dogs, pizzas, viandes préparées ou transformées –Desserts (au caramel ou à la crème pâtissière, mousses, soufflés, crèmes glacées, certains sorbets, pudding) et en-cas (barres de muesli) –Boissons énergétiques et concentrées (thé glacé, café, Ovomaltine) –Sauce à salade et vinaigrettes, assaisonnements, garnitures Jeudi 14 mars

40 7.6. Lactose – Prise en charge Les aliments contenant peu de lactose sont : –Lait pauvre en lactose –Fromages à pâte dure (Gouda, Edam, Cheddar,…) et molle (Camembert, Brie) Bleu, Maredsou, Saint Paulin, … –Beurre –Yaourts contenant des ferments de type « Bio » –Produits contenant de lacide lactique ou du lactate Jeudi 14 mars

41 7.6. Lactose – Prise en charge Les aliments ne contenant pas de lactose sont : –Fruits et légumes cuits ou crus –Féculents (pain sans lait, biscottes, céréales, riz, maïs, pommes de terre, levure de boulangerie) –Pâtisseries maison préparées sans lait –Céréales de petit déjeuner (contrôler létiquette) –Produits sucrés : sucre blanc, cassonade, confitures, gelées, sirop de poire et de pomme, miel, bonbons acidulés, édulcorants –Certains biscuits : Spéculoos, Boudoirs, Pims (Lu), Evergreen Orange (Heudebert), Daisy glacé (De Beukelaer) –Cacao pur et certains chocolats noirs –Viandes (non pannées), poissons,mollusques et crustacés (frais, surgelés ou en conserve « au naturel ») –Charcuteries (contrôler létiquette) –Epices et condiments –Œufs –Graisses : huiles, lard, saindoux, mayonnaises et vinaigrettes (contrôler létiquette), margarines ne contenant pas de lait (Weneda, Vitaquell) –Laits de soja et préparations à base de soja, lait damande et boissons aux noisettes (marque Alpro), lait de riz Jeudi 14 mars

42 7.6. Lactose – Prise en charge Supplémentation –Lactase exogène < fermentation levures (Aspergillus Orizae) Gélule –Lactose-OK ® : lactase 353 mg ou 3300 FCC/gel) ou Poudre –Lactose-OK Forte Instant ® 6000 FCC/stick) Pré ou per-prandial Carences, QoL ! Qté optimale ? Jeudi 14 mars

43 8 Gluten 1.Maladie cœliaque a.Epidémiologie b.Définition et physiopathologie c.Symptômes d.Diagnostic e.Prise en charge 2.Allergie au blé 3.Intolérance au gluten non coeliaque Jeudi 14 mars

44 8.1.a. Maladie cœliaque - Epidémiologie Caucasiens et Européens : 1/300 à 1/1000 2F/1H Afrique du Nord Indiens et Pakistanais : bien documentée Africains et Asiatiques : rare voie absente Pic dincidence : 40-50a F, 50-60a H Jeudi 14 mars

45 8.1.b. Maladie cœliaque Définition et physiopathologie Cœliaquie, intolérance au gluten, sprue M auto-immune –Génétique, CMH HLA classe II DR-DQ-DP, chr 6 –Prévalence familiale 10 % (1 er degré) test de dépistage sérologique Atteinte digestive : –atrophie partielle/totale villosités grêles proximales –pfs + gastrite lymphocytaire, colite lymphocytaire/collagène, aphtes buccales Intolérance au gluten et protéines apparentées Prolamines : riches en proline et glutamine –de blé : gliadines et gluténines (résistantes aux enz d-p) –de seigle : sécalines –dorge : hordénines Toxiques activation lymphocytes – cytokines et auto-Ac sérologiques : antigliadines (AG) antitransglutaminases IgA (ATG) et antiendomysium (AEM) Lésions grêles Malabsorption et carences Jeudi 14 mars

46 8.1.c. Maladie coeliaque – Symptômes Tableau classique –Diarrhée, stéatorrhée, amaigrissement Autres signes cliniques –Asthénie (61-79%) –Surpoids (37%) –Constipation (33%) –Nô-vô (18-32%) –Ballonnements (70%) –D+ abdom. (26-30%) !!! Formes silencieuses et latentes –Les plus fréquentes Jeudi 14 mars

47 8.1.c. Maladie coeliaque – Symptômes Manifestations extra-intestinales –Ostéo-musculaires D+ os, ( )fractures < ostéopénie-ostéoporose, myopathie, tétanie, crampes musc., oligoarthrite inflam. séronég –Métaboliques Anémie fe, folates, B12 HypoCa, hypoMg –Neurologiques neuropathies carentielles –centrales (ataxie, épilepsie < calcifications intra-cérébrales, céphalées, anxio-dépression) –périphériques –Endocriniennes Tr. génitaux (dysménorrhée, ménopause précoce, infertilité, impuissance) –Hépatiques GOT - GPT (50%) Jeudi 14 mars

48 8.1.c. Maladie coeliaque – Symptômes Manifestations auto-immunes –Pfs révélatrices … améliorées par le RSG Dermatite herpétiforme DID Déficit électif en IgA Thyroïdite Cirrhose biliaire primitive, HAI Syndrome sec (Sjögren) Jeudi 14 mars

49 8.1.c. Maladie coeliaque – Symptômes Complications –Sprue réfractaire –Fibrose pulmonaire, dilatations des bronches –Cancers LNH intestinal Carc. épithéliaux (pharynx, œsophage), adénoC Morbidité x2/Mortalité x3 < pop. gén. Jeudi 14 mars

50 8.1.d. Maladie cœliaque – Diagnostic Biologie sanguine : –Sérologie : AG, ATG et AEM –Carences ? Hémato, ferritine, B12, folates, Vit, IgA Jeudi 14 mars

51 8.1.d. Maladie cœliaque – Diagnostic Endoscopie –OGD Perte des plis Encoches ou fissurations muqueuses Aspect nodulaire ou « en mosaïque » (Microvascularisation, érosions) –Entéroscopie poussée Prél. jéjunaux LNH –Vidéocapsule ? Jeudi 14 mars

52 8.1.d. Maladie cœliaque – Diagnostic Bx duod : 6-8 (atteinte en plages) bulbe + D2 –Classification de March (0 à 3 a,b,c) 1 : Hyperlymphocytose intra-épithéliale (immunomarquage : > 40 LIE / 100 c épithéliales ou entéropathie légère) 2 : Hyperplasie des cryptes 3c : Atrophie villositaire totale Jeudi 14 mars

53 8.1.e. Maladie coeliaque – Prise en charge RSG à vie 40 /m < mutuelle Réparation –Cell. Épith. : qq jours –Villosités intest. : 6 mois - 1 an Régression complète Jeudi 14 mars

54 8.1.e. Maladie coeliaque – Prise en charge Le gluten est contenu dans : –Le blé (sous toutes ses formes, blé tendre ou froment cultivé sous moyennes latitudes, blé dur cultivé dans les régions chaudes et sèches, en grains, fara, farine graham, kamut, semoule) –Lorge (et le malt qui en résulte) –Le seigle (ou blé noir) –Lépeautre (blé à grains vêtus, sous-espèce du blé tendre très apprécié en AB en raison de sa rusticité et de la qualité panifiable) –Le triticale (hybride artificiel entre blé et seigle pauvre en gluten, non panifiable sans adjonction de farine de blé) Jeudi 14 mars

55 8.1.e. Maladie coeliaque – Prise en charge Les céréales et féculents ne contenant pas de gluten sont : –Le riz –Le maïs –Lavoine (Prolamines de lavoine = avénines ne représentent que 10% des protéines totales, ce qui explique son absence de toxicité) –Le sarrasin (non contaminés par du blé) –Le millet ou mil (dénomination africaine), dont le sorgho (ou gros millet), le fonio (millet dAfrique de louest), le teff (millet dEthiopie) –La quinoa (amarantacée produite au Pérou et en Bolivie) –Les haricot –Les graines de sauge chia (Amérique latine) –Le lin –Les graines de chanvre –La farine de noix, de pommes de terre –Le soja –La patate douce –Le manioc (semoule ou farine Afrique ou Amérique latine) Jeudi 14 mars

56 8.1.e. Maladie cœliaque – Prise en charge Déclaration de la teneur en gluten non obligatoire pour ts les aliments –«Sans gluten» < 20 ppm –« Très faible teneur en gluten » < 100 ppm –200 ppm sans danger !!! Sources cachées de gluten –Frites surgelées (enrobage farine de blé/de chapelure) –Fromages –Médicaments, CA ou Vit –Baumes à lèvres –Bières < céréales contenant du gluten et non distillées –Certains additifs (pâte à calfeutrer les fûts de chêne sources mineures externes de gluten) Jeudi 14 mars

57 8.1.e. Maladie cœliaque – Prise en charge !!! Contamination –Surfaces et équipement de préparation (grille-pain, moulins, tamis coutellerie) –Bains de fritures (maison, restaurants ou cantines) –Céréales fabriquées dans le commerce sauf si stipulé que fabriqué dans des installations dédiées ou sans gluten Conseil diététique Associations de patients Jeudi 14 mars

58 8.1.e. Maladie cœliaque – Prise en charge Alternatives au RSG ? –AN-PEP : a prolyl-endoprotease from Aspergillus niger Dégradation in vitro idéale Dégradation in vivo : variable … Jeudi 14 mars

59 8.2. Allergie au blé Réaction immunologique adverse aux protéines de blé Médiée par lactivation de cellules T dans la muqueuse intestinale Réaction IgE médiée : –Séquences répétées dans les peptides de gluten (ex ser-glut-… glut-prol-prol-phen) – médiateurs chimiques histamine < basophiles et des mastocytes Jeudi 14 mars

60 8.3. Intolérance au gluten non coeliaque Maladie cœliaque ou allergie au blé Symptômes intestinaux + asthénie Amélioration nette sous RSG Biologie et bx : nles Diagnostic –RSG puis réintroduction contrôlée Hypothèses –Fermentation –Activation cholinergique –Stimulation SNE Directe par molécules neuroactives Indirecte par libération de neurotransmetteurse Prise en charge –Réduction apport en gluten, sans exclusion totale-définitive –réassurance Jeudi 14 mars

61 8.3. Intolérance au gluten non coeliaque Jeudi 14 mars

62 9. Conclusions Jeudi 14 mars

63 9. Conclusions : Grands principes Enquête alimentaire : –Produits suspects ? aliments, boissons, sucreries/bonbons/chewing-gum –Délai ? ingestion –Types de ? –Quantité nécessaire ? –Récurrence ? –Circonstances ? (exercice, stress) –Date de la dernière réaction ? –Terrain allergique ? ex : rhume des foins, asthme, eczéma? –Enquête familiale ? réactions alim. chez certains membres de la famille + lesquelles ? Jeudi 14 mars

64 1. Algorythme ballonnement abdominal / flatulences -Régularisation du transit : PEG, Bisacodyl -Exercice physique (pédalage sur vélo dintérieur) -Prokinétiques ? Motilium®, Primpéran® -Antispasmodiques (Spasmomen) Production des gaz Par excès de substrats fermentescibles ? Bilan BT Lactose-13C R/ Apports « FODMAPs »(A3) pdt +/- 8 sem : 1° Lactose/Fructose 2° Farines/Polyols et Sorbitol Lipides et fibres Production des gaz Par pullulation bactérienne ? Bilan -Biologie (Hémato, CRP, PT, urée/créat, électrolytes, Ca, TSH, Cholest, TG, glyc, fer, ferritine, tTGA + IgG anti-gliadine+IgA totales, B12, Ac folique, Mg) -BT Xylose-14C -BT Glycocholate-14C- R/ -Elimination des facteurs favorisants si possible (A4) -R/ AB empirique large spectre (anaérobes) 1° Ciprofloxacine 500 2x/j 7-10 j 2° Métronidazole 250 mg à 500 mg 3x/j 7-10j 3° Amoxi-clav 500 mg 3x/j 7-10j 4° Rifaximine 400 mg 3x/j 15 j Inefficace ? Hypersensibilité viscérale Svt + SII-D Période menstruelle Dystonie musculaire de la sangle abdominale et du diaphragme ? Transit colique et grêle des gaz -Antispasmodiques (Spasmomen®) -Huile de menthe poivrée (Tempocol®) -AD tricycliques faible dose (Redomex® 10 mg), SSRI -Hypnose Bilan CT Scan/IRM abdominale R/ -Exercice physique kiné hypopressive (NV) -Ceinture -AD tricycliques faible dose (Redomex® 10 mg) Efficace ? Essai de réintroduction progressive -Absorbants ? Charbon activé (Norit®, Carbobel®), Siméthicone (Imonogas®) -Probiotiques Bifidobactéries, Lactobacilles Inefficace ? Constipation OUINON Ingestion de gaz -Contexte anxieux Déglutions dair (tic) -Boissons gazeuses -Abus de chewing-gums -Arrêt si possible -Prise en charge

65 9. Conclusions : Grands principes Pouvoir renoncer à un dx dintolérance alimentaire !!! Régimes : abusifs contraignants, chers, carences, inefficaces psychose alimentaire, phobie sociale, amaigrissement < peur de manger Dx précis de pathologie fonctionnelle digestive –Exclusion pathol. organique (sg, selles, OGD-IColo + Bx, Rx,… –Bilan fonctionnel : pH-impédancemétrie, mano. oesophagienne ou anorectale, SVG, TRH Traitement adéquat –Adsorbants –Probiotiques, laxatifs, mucilages –Anti-sécrétoires –Antispasmodiques –Antalgiques –Hypnothérapie… Jeudi 14 mars

66 9. Conclusions : Grands principes Explication – éducation – information Réassurance et Amélioration QoL Jeudi 14 mars

67 Références Gibson PR. Shepherd SJ, (2010). Evidence-based dietary management of functional gastrointestinal symptoms : The FODMAP approach. Journal of gastroenterology and Hepatology, 25,pp Staudacher HM, Whelan K, Irving PM, Lomer MCE. (2011). Comparaison of symptoms response following advice for a diet low in fermentable carbohydrate (FODMAPs) versus standard dietary advice in patients with irritable bowel syndrome. J Hum Nutr Diet, 24, pp Biesiekierski JR, Newnham ED, Irving PM et al. (2011, jan). Gluten causes gatrrointestinal symptoms in subjects without celiac disease: a double-blind randomized placebo-controlled trial. Am J Gastroenterol, 106,pp Sapone A, Bai JC, Ciacci C et al. (2012). Spectrum of gluten related disorders : consensus on new nomenclature and classification. BMC Medicine, 10, pp 1-13 Park MI, Camilleri M. (2006). Is there a role of food allergy in irritable bowel syndrome and functional dyspepsia ? A systematic review. Neurogastroenterol Motil, 18, pp Rambaud Jean-Claude. Traité de gastroentérologie, 2 ème édition Jeudi 14 mars


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