les Intolérances Alimentaires Approche pratique

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1 les Intolérances Alimentaires Approche pratique
Dr Ariane Gerkens Jeudi 14 mars 2013

2 La psychose alimentaire
Supermarché, resto, repas familial… Que restera-t-il dans notre assiette ? Sujet vaste et très actuel, complexe lié aux nombreux désagéments pers qui en souffrent à commencer par l’organisation de leur frigo et activités sociales Jeudi 14 mars 2013

3 Plan Quelques définitions Types d’intolérances alimentaires
Intolérance aux FODMAPs Tests respiratoires Fructose Glucose et galactose Lactose Gluten Conclusion Jeudi 14 mars 2013

4 1. Quelques définitions Réaction alimentaire
 liés à l’ingestion de certains aliments stt digestifs, pfs ô organes Allergie alimentaire Système immunitaire  contre protéines : hypersensibilité type I, dite immédiate, médiée par des IgE 2 à 8% pop. Stt enfants Intolérance alimentaire   subjectifs < difficulté/impossibilité de digérer qtés significatives de certains sucres Allergies et intolérances peuvent coexister Malabsorption Phénomène physiologique mesurable Non fonctionnement d’un mécanisme d’absorption lié à un déficit enzymatique Malabsorption  Intolérance, l’inverse n’est pas tjs vrai Troubles fonctionnels intestinaux  Ensemble de troubles digestifs < anomalie fonction de l’organe Pas de lésion organique  Syndrome de l’intestin irritable (SII), dyspepsie fonctionnelle, reflux gastro-oesophagien (RGO)… peau, muscles, système respiratoire, SNC Jeudi 14 mars 2013

5 2. Types d’intolérances alimentaires
Sucres ou FODMAPs Gluten Graisses Alcool Jeudi 14 mars 2013

6 3. Intolérance aux FODMAPs
Définiton Physiopathologie Symptômes Jeudi 14 mars 2013

7 3.1. FODMAPs - Définition Fermentable Oligo-, Di-, Monosaccharides And Polyols = H de C à chaîne courte Fructose, fructanes type fructo-oligosaccharides (FOS) Glucose, galactose, galactanes et galacto-oligosaccharides (GOS) Lactose Polyols = sucres en –ol ou sucres alcools Crosne : tubercule utilisé en Chine dans l’alimentation et en médecine chinoise Jeudi 14 mars 2013

8 3.2. FODMAPs - Physiopathologie
La plupart des individus : malabs. ϕ qtés  de sucres Pfs déficit enzym. en disaccharidases Sucres non métabolisés  intestin Osmotique (grêle distal) :  électrolytes et H2O dans l’intestin grêle (x3)  transit Hydrolyse et fermentation (colique) :  Production H2, CO2 et CH4 Electrolytes et H2O Acides gras organiques à chaînes courtes (AGCC) diarrhée (odeur de vinaigre liée à l’excrétion des AGCC), constipation (intolérants au lactose méthano-producteurs) Jeudi 14 mars 2013

9 3.3. FODMAPs - Symptômes 30 min  2 h post-ingestion Ballonnements
Spasmes, d+ abdominales TT : Diarrhée/constipation Borborygmes, flatulences RGO, brûlures épigastriques Nô (vô) diarrhée (odeur de vinaigre liée à l’excrétion des AGCC), constipation (intolérants au lactose méthano-producteurs) Jeudi 14 mars 2013

10 4. Tests respiratoires Principe Procédure Algorythme
La procédure de tests est identique pour toutes les intolérances, en voici les aspects importants : L'intolérance est un diagnostic posé en fonction des symptômes, la malabsorption est un diagnostic posé en fonction des concentrations de gaz dans les échantillons d’ai expiré (H2 > 12 à 20 ppm) Jeudi 14 mars 2013

11 4.1. Tests respiratoires - Principe
Non invasifs, bien validés, largement pratiqués, peu standardisés Quel sucres ? Fructose, lactose, saccharose, sorbitol, xylitol Qui ? Adolescents, adultes Enfants (doses réduites) CI nourrissons Pathol. congénitale, collaboration Ingestion sucre  [ ] H2 air expiré:   disaccharidases La procédure de tests est identique pour toutes les intolérances, en voici les aspects importants : L'intolérance est un diagnostic posé en fonction des symptômes, la malabsorption est un diagnostic posé en fonction des concentrations de gaz dans les échantillons d’ai expiré (H2 > 12 à 20 ppm) Jeudi 14 mars 2013

12 4.2. Tests respiratoires - Procédure
Préparation La semaine précédant le test : Éviter AB/prépa colo La veille du test : Éviter aliments riches en FODMAPs/exercice intensif Le jour du test (à jeun) Ingestion sucre à tester (ex: lactose 50 g, fructose 35 g) ds verre d’eau Récolte ttes les 30 min échantillons air fin d’expiration dans réservoir (sac/seringue) A la clinique ou à la maison Journal des symptômes  La mesure des gaz spécifiques : H2 (+ CH4) Appareil de mesure spécifique (Lactotest 102 – MEC, détection par IR, Quintron) Gastroentérologue ou clinique Interprétation Intolérance : symptômes Malabsorption : [ ] H2 > 12 à 20 ppm La procédure de tests est identique pour toutes les intolérances, en voici les aspects importants : L'intolérance est un diagnostic posé en fonction des symptômes, la malabsorption est un diagnostic posé en fonction des concentrations de gaz dans les échantillons d’ai expiré (H2 > 12 à 20 ppm) Jeudi 14 mars 2013

13 4.3. Tests respiratoires - Algorythme
Jeudi 14 mars 2013

14 5. Fructose, fructanes de type FOS
Epidémiologie Physiopathologie Intolérance héréditaire au fructose Symptômes Diagnostic Prise en charge Elle apparaît fréquemment chez les adultesEnviron 30% des adultes sains présentent une malabsorption à des doses inférieures à 50 g de fructose, mais moins de 10% ont une intolérance symptomatique. Jeudi 14 mars 2013

15 5.1. Fructose - Epidémiologie
Adultes Pas de ≠ ethnique majeure 30% adultes sains : malabs. < 50 g fructose, < 10%  20-70% SII : Intol. fructose Coexistence 20-30% Intol. fructose + lactose très svt : Intol. fructose + sorbitol/xylitol   Elle apparaît fréquemment chez les adultesEnviron 30% des adultes sains présentent une malabsorption à des doses inférieures à 50 g de fructose, mais moins de 10% ont une intolérance symptomatique. Jeudi 14 mars 2013

16 5.2. Fructose - Physiopathologie
 Activité prot de transport de l’abs. du fructose (GLUT5) déterminisme génétique Inflammation ou stress   seuil de malabs. échelle individuelle et interindividuelle Jeudi 14 mars 2013

17 5.2. Fructose - Physiopathologie
Fructose et FOS (< 10 unités de fructose) Fruits, légumes, céréales Consom. quot. : 20 à 60g/j Fructanes Fibres alim. solubles, non digestibles < enz. intest.  chicons, oignon, ail, asperge, blé, orge, seigle, poireau, banane  :  25% matière sèche Inuline  prépa. agro-alimentaires  degré de polymérisation  fonctionnalité  10 u fructose (F.O.S.) = agent sucrant 4 cat de fructanes selon le type de liaison présent entre les unités de fructoses Jeudi 14 mars 2013

18 5.3. Fructosémie congénitale
= Intolérance héréditaire au fructose (IHF) Autos récess. rare (1/ naissances)  Aldolase B (foie, intestin grêle et reins) Enfants  introduction de sucres Pfs adulte Symptômes + Anomalies métaboliques  décès Diagnostic Tests génétiques  70% aberrations Prise en charge Exclusion : saccharose, fructose, sorbitol Conseil et suivi diététique expert Tests génétiques : environ 70% des aberrations génétiques (polymorphisme) peuvent actuellement être identifiés et devraient être déterminées en cas de suspicion clinique, en raison des conséquences à long terme et possiblement plus graves de ne pas exclure le fructose méticuleusement de l'alimentation Exclusion de toutes les formes de saccharose, de fructose, ainsi que le sorbitol (édulcorant toxique pour le fructosémique). Histoire familiale positive d’intolérance de sucre, aversion naturelle pour le goût sucré typique du fructose, comme les bonbons Glycémie, acide urique, tests de coagulation, tests hépatiques et rénaux) et urinaire (glycosurie, excrétion d’aa Jeudi 14 mars 2013

19 5.4. Fructose – Symptômes Dépression ? [ ] sg : Ac. folique - Zn
[ ] sg tryptophane ?  par réduction de l'apport alim. en fructose [ ] sg : Ac. folique - Zn [ ] sang d'acide folique et de zinc ont été rapportées chez certains intolérants au fructose. Jeudi 14 mars 2013

20 5.5. Fructose – Diagnostic Anamnèse : Test respiratoire à l’hydrogène
!!! Autodiagnostic souvent difficile < Fructose = fruits + légumes + céréales Test respiratoire à l’hydrogène  Jeudi 14 mars 2013

21 5.6. Fructose - Prise en charge
Régime pauvre en Fructose : astuces…  … seuil de tolérance ☺  FODMAPs  Sorbitol et Xylitol  Glucose ☺  index F/G des fruits ⚠!!! Dose  unique à jeun ⚠ Fructose et fructanes = fibres alimentaires et prébiotiques  stimulent flore colique  effets + potentiels Alternatives saines + CA … défi du diététicien ! Teneur en fructose et fructanes  avis spécialisé composition et activité de la flore intestinale amélioration de la production des selles  absorption du calcium et d'autres minéraux régulation des peptides endocriniens gastro-intestinaux  immunité  homéostasie lipidique probable  infections intestinales, TFI, CCR, ostéoporose, obésité Jeudi 14 mars 2013

22 5.6. Fructose - Prise en charge
Les aliments contenant du fructose sont : Fruits sous toutes leurs formes  Boissons (sportifs, fruits, gazeuses…) sirop de maïs ( % de fructose)  50g/l Sucre d’agave édulcorant naturel pouvoir sucrant 1,4x sucre blanc  60 à 90% fructose Miel Concentrés de fruits Sirop d’érable Sucre d’agave, extrait de la sève présente dans le cœur de l’agave, plante servant également à fabriquer la téquila (Agava tequilana) est un édulcorant naturel relativement nouveau sur le marché, au pouvoir sucrant élevé (1,4 x celui du sucre blanc), contenant une forte proportion de fructose (60 à 90%). Certaines boissons pour sportifs, boissons aux fruits et boissons gazeuses (< sirop de maïs à haute teneur en fructose ( % de fructose) : > 50g/l Sucre d’agave (< sève présente dans le cœur de l’agave ou Agava tequilana) : édulcorant naturel pouvoir sucrant élevé (1,4 x sucre blanc)  60 à 90% de fructose Miel (< nectar de fleurs) : riche en fructose Concentrés de fruits = sirops par la réduction de jus de fruits, notamment le raisin, riches en fructose Sirop d’érable : riche Jeudi 14 mars 2013

23 5.6 Fructose - Prise en charge
Où se cachent les fructanes ? grains d'orge 22% topinambour % chocolat 9,4% oignon 1,1 - 10,1% son de seigle 7% grains de seigle 4,6 - 6,6% artichauts 2 - 6,8% asperges 1,4 – 4,1% farines blanches, pâtes, pain blanc 0,7 – 4% Jeudi 14 mars 2013

24 6 Glucose et galactose Epidémiologie Physiopathologie
Intolérances héréditaires Symptômes Diagnostic Prise en charge Elle apparaît fréquemment chez les adultesEnviron 30% des adultes sains présentent une malabsorption à des doses inférieures à 50 g de fructose, mais moins de 10% ont une intolérance symptomatique. Jeudi 14 mars 2013

25 6.1. Glucose et galactose - Epidémiologie
Jusqu'à 10% de la population Légère  abs. glucose sans  associés  Variante atténuée malabs. glucose - galactose La malabsorption et l'intolérance aux galacto-olicosaccharides dans le cadre d'une intolérance aux FODMAPs générale est commune ds les TFI Jeudi 14 mars 2013

26 6.2. Glucose et galactose - Physiopathologie
Libres ou combinés Saccharose (= sucrose) : glucose + fructose (< tige de canne à sucre ou racine de betterave) Lactose (= sucre du lait) : glucose + galactose Galacto-oligosaccharides (G.O.S. = galactose, glucose et fructose) Raffinose (1 galactose - 1 saccharose)  Haricots, choux (de Bruxelles), asperges, graines de soja… Stachyose (2 galactoses - 1 saccharose) Haricots verts, graines de soja, autres graines et crosne Galactane Polyoside (monomères de galactose)  Additif alimentaire  agar-agar  carraghénane  Glucose et galactose = 2 sucres communs utilisés dans l'industrie alimentaire comme additif alimentaire pour épaissir ou stabiliser les aliments (agar-agar : galactane contenu dans la paroi cellulaire de certaines espèces d'algues rouges, carraghénane : galactane extrait d'algues rouges) Jeudi 14 mars 2013

27 6.3.a. Intolérances héréditaires
Intolérance au glucose – galactose Autos récess (qques 100 aines de cas) chr 22 = prot transporteur de sucre (SGLT1) Symptômes (n né) ! Lait maternel ou artificiel Diarrhées sévères Prise en charge  Exclusion : glucose - galactose Conseil et suivi diététique expert canne à sucre betterave sucrière, sorgho sucre glace ou ou poudre, sucre candi, sucre brun (à base de sucre blanc et de mélasse, produit dérivé du raffinage du sucre de canne ou de betterave), barbe à papa, sirop d'érable, sucre à la Demerara (type de cassonade blonde à gros cristaux enrobée d'une couche plus épaisse de mélasse), sucre de la Barbade, mélasse, sirop à crêpes, pains d'épices, produits laitiers. Jeudi 14 mars 2013

28 6.3.b. Intolérances héréditaire
Galactosémie héréditaire M métab. rare (1/ Europe) <  galactose-1-P-uridyltransférase (GALT) Symptômes (n né) Lait maternel ou artificiel Manif aiguës sévères tardives irréversibles Prise en charge Exclusion : lactose - galactose < 10 j de vie Conseil et suivi diététique expert fait disparaître la plupart des symptômes et évitent l'apparition de complications Jeudi 14 mars 2013

29 7 Lactose Epidémiologie Physiopathologie Alactasie congénitale
Symptômes Diagnostic Prise en charge Jeudi 14 mars 2013

30 7.1. Lactose – Epidémiologie
33 à 50% pop mondiale Prédisposition raciale : Blanc Européens Nord ou Américains : 10-20% Sud-Américains, Sud/Central Européens : 50% Noirs (Africains ou Américains) : 70-80% Asiatiques : % 20 à 50% : + SII 20-30% : Intol. lactose + fructose Lactose : lait de ts les mammifères… Sauf marins !!! Blanc Européens du Nord ou Américains : 10-20% (en Europe, et plus particulièrement les populations d'origine nord-européenne, un pourcentage élevé d'individus conservent la capacité de digérer de grandes quantités de lactose à l'âge adulte). Jeudi 14 mars 2013

31 7.2.a. Lactose - Physiopathologie
La lactase, enzyme produite par la bordure en brosse des cellules épithéliales de l'intestin grêle, hydrolyse le lactose (disaccharide) en ses sucres composants : glucose et le galactose. Jeudi 14 mars 2013

32 7.2.a. Lactose - Physiopathologie
Intolérance primaire au lactose  ϕ et génétiquement programmée <  act. gêne LCT (chr 2q21  lactase) Adolescents ou adultes D° d’intolérance  : Individuelle Qté lactose ingérée/lactase sécrétée Temps vidange gastrique/transit colique Flore intestinale Prématurité (taux bas 30ème sem,  à 70% de 35-38ème sem) Jeudi 14 mars 2013

33 7.2.b. Lactose - Physiopathologie
Intolérance secondaire au lactose =  Act. lactase < atteinte grêle  Inflammatoire (maladie de Crohn) Immunitaire (maladie cœliaque) Infectieuse (qques sem post-GEA bact ou virale, giardiase) Radique (iléite radique) Post-op. Carentielle (alcoolisme chronique, malnutrition) Médicamenteuse (Néomycine chlorotétracycline, chloramphénicol, ranitidine et cimétidine, colchicine) Réversible Prise en charge Dx causal atteinte grêle  copro, OGD + bx R/ = pathol. ss-jacente, à défaut … RPL moins fréquente réponse immunitaire nouveau-né nourri au biberon ou jeune enfant. Symptômes, variant de qqes min à qqes j, même en petite quantité. réactions cutanées (éruption), respiratoires (asthme) et digestives : ballonnements, spasmes, diarrhée, vomissements. Contrairement à l’intolérance au lactose, elle diminue avec l’âge, probablement du à la maturation du système digestif et immunitaire. Jeudi 14 mars 2013

34 7.3. Alactasie congénitale
Déficience congénitale en lactase Autos. récess. rare (1/ naissances) < Mutations (min 9) gêne LCT Symptômes : n-nés < Lait maternel ou artificiel Diarrhées sévères Diagnostic (CC13910 / GG22018 homozygotes) Test génétique Jeudi 14 mars 2013

35 7.4. Lactose - Symptômes Symptômes généraux
Céphalées, étourdissements Tr. concentration/mémoire, asthénie D+ musc. et artic. Tachyarythmie DD allergie aux prot. lait vache !!! Pfs + allergies alimentaires Jeudi 14 mars 2013

36 7.5. Lactose - Diagnostic Anamnèse Test respiratoire à l’hydrogène
Test de tolérance au lactose (« Lactose tolerance test ») : glycémie Test d’acidité des selles (« Stool Acidity Test ») : pH selles Activité enzymatique bx grêle + : fiable - : invasif, coûteux, accès Tests génétiques : ! %  intolérants sans anomalie génétique Jeudi 14 mars 2013

37 7.6. Lactose – Prise en charge
Régime pauvre en lactose : astuces… 1° RSL (qq j à sem)  stop   2° RPL « seuil de tolérance » (svt 1 verre de lait ok) Teneur en lactose : peu affectée par Chaleur Teneur en MG (écrémé vs entier) + ô produits (chocolat, céréales) ☺ !!! Dose  unique à jeun Yaourt ☺ : bactéries vivantes productrices de lactase Tolérabilité de différentes marques de yaourt Fromages à pâte dure ☺  Lactose < méthodes de traitement/processus de fabrication ! Calcium, Vit (A, D, B2 ou riboflavine), nutriments essentiels AJR Ca mg de 0-3 ans mg de 4-9 ans 1200 mg de 10 à 18 ans, femmes enceintes et allaitantes 1000 mg à p de 18 ans.  Sources alimentaires alternatives Ca : défi du diététicien ! lait de soja (enrichi), sardines, saumon (en conserve avec les arêtes), thon, brocoli, chou vert, cerfeuil, jus d'orange (enrichi), bette, gombo, épinards, feuilles de pissenlit, haricots « pinto », feuilles de navet, tofu, amandes, rhubarbe, farine d'avoine ( fortifiée) et pain (blé entier, fortifiée) Jeudi 14 mars 2013

38 7.6. Lactose – Prise en charge
Où se cache le lactose ? !!! Déclaration teneur lactose non obligatoire ds ts pays Forme cachée (arômes colorants, texture, conservation) Excipient médic et CA (manufacture tablettes) 21% produits prescrits 6% des produits en vente libre ! Termes  étiquettes … babeurre beurre et saveur artificielle de beurre caramel ou arôme de caramel caséine ou caséinate lait condensé, poudre de lait fromage, crème, caillé de lait lactoferrine, -lactalbumine, -lactoglobuline, lactitol (E966) matières sèches ou solides de lait protéines de petit lait concentré, lactosérum Jeudi 14 mars 2013

39 7.6. Lactose – Prise en charge
Les aliments pouvant contenir du lactose sont : Lait de mammifères : vache, brebis, chamelle (entier, 2%, 1%, écrémé, concentré, en poudre) Produits dérivés : crème fraîche, yaourt, kéfir, fromage frais, fromage blanc, ricotta, cottage cheese Beurre, margarine, fromage, babeurre, chocolat, cacao Produits de boulangerie : gâteaux, pain, biscuits, craquelins, beignets, gaufres, crêpes Soupes à la crème ou soupes instantanées Charcuterie, saucisses, hot dogs, pizzas, viandes préparées ou transformées Desserts (au caramel ou à la crème pâtissière, mousses, soufflés, crèmes glacées, certains sorbets, pudding) et en-cas (barres de muesli) Boissons énergétiques et concentrées (thé glacé, café, Ovomaltine) Sauce à salade et vinaigrettes, assaisonnements, garnitures Jeudi 14 mars 2013

40 7.6. Lactose – Prise en charge
Les aliments contenant peu de lactose sont : Lait pauvre en lactose Fromages à pâte dure (Gouda, Edam, Cheddar,…) et molle (Camembert, Brie) Bleu, Maredsou, Saint Paulin, … Beurre Yaourts contenant des ferments de type « Bio » Produits contenant de l’acide lactique ou du lactate Jeudi 14 mars 2013

41 7.6. Lactose – Prise en charge
Les aliments ne contenant pas de lactose sont : Fruits et légumes cuits ou crus Féculents (pain sans lait, biscottes, céréales, riz, maïs, pommes de terre, levure de boulangerie) Pâtisseries maison préparées sans lait Céréales de petit déjeuner (contrôler l’étiquette) Produits sucrés : sucre blanc, cassonade, confitures, gelées, sirop de poire et de pomme, miel, bonbons acidulés, édulcorants Certains biscuits : Spéculoos, Boudoirs, Pim’s (Lu), Evergreen Orange (Heudebert), Daisy glacé (De Beukelaer) Cacao pur et certains chocolats noirs Viandes (non pannées), poissons,mollusques et crustacés (frais, surgelés ou en conserve « au naturel ») Charcuteries (contrôler l’étiquette) Epices et condiments Œufs Graisses : huiles, lard, saindoux, mayonnaises et vinaigrettes (contrôler l’étiquette), margarines ne contenant pas de lait (Weneda, Vitaquell) Laits de soja et préparations à base de soja, lait d’amande et boissons aux noisettes (marque Alpro), lait de riz Jeudi 14 mars 2013

42 7.6. Lactose – Prise en charge
Supplémentation Lactase exogène < fermentation levures (Aspergillus Orizae) Gélule Lactose-OK® : lactase 353 mg ou 3300 FCC/gel) ou Poudre Lactose-OK Forte Instant® 6000 FCC/stick) Pré ou per-prandial  Carences,  QoL ! Qté optimale ? Jeudi 14 mars 2013

43 8 Gluten Maladie cœliaque Allergie au blé
Epidémiologie Définition et physiopathologie Symptômes Diagnostic Prise en charge  Allergie au blé Intolérance au gluten non coeliaque Jeudi 14 mars 2013

44 8.1.a. Maladie cœliaque - Epidémiologie
Caucasiens et Européens : 1/300 à 1/1000 2F/1H  Afrique du Nord Indiens et Pakistanais : bien documentée Africains et Asiatiques : rare voie absente Pic d’incidence : 40-50a F , 50-60a H Jeudi 14 mars 2013

45 8.1.b. Maladie cœliaque Définition et physiopathologie
Cœliaquie, intolérance au gluten, sprue M auto-immune Génétique, CMH  HLA classe II DR-DQ-DP, chr 6 Prévalence familiale 10 % (1er degré)  test de dépistage sérologique Atteinte digestive : atrophie partielle/totale villosités grêles proximales pfs + gastrite lymphocytaire, colite lymphocytaire/collagène, aphtes buccales Intolérance au gluten et protéines apparentées Prolamines : riches en proline et glutamine de blé : gliadines et gluténines (résistantes aux enz d-p) de seigle : sécalines d’orge : hordénines Toxiques  activation lymphocytes  cytokines et auto-Ac sérologiques : antigliadines (AG) antitransglutaminases IgA (ATG) et antiendomysium (AEM)  Lésions grêles  Malabsorption et carences Jeudi 14 mars 2013

46 8.1.c. Maladie coeliaque – Symptômes
Tableau classique   Diarrhée, stéatorrhée, amaigrissement Autres signes cliniques Asthénie (61-79%) Surpoids (37%) Constipation (33%) Nô-vô (18-32%) Ballonnements (70%) D+ abdom. (26-30%) !!! Formes silencieuses et latentes Les plus fréquentes Jeudi 14 mars 2013

47 8.1.c. Maladie coeliaque – Symptômes
Manifestations extra-intestinales Ostéo-musculaires D+ os, ()fractures < ostéopénie-ostéoporose, myopathie, tétanie, crampes musc., oligoarthrite inflam. séronég Métaboliques Anémie fe, folates, B12 HypoCa, hypoMg Neurologiques neuropathies carentielles centrales (ataxie, épilepsie < calcifications intra-cérébrales, céphalées, anxio-dépression) périphériques Endocriniennes Tr. génitaux (dysménorrhée, ménopause précoce, infertilité, impuissance) Hépatiques GOT - GPT (50%) Jeudi 14 mars 2013

48 8.1.c. Maladie coeliaque – Symptômes
Manifestations auto-immunes Pfs révélatrices … améliorées par le RSG Dermatite herpétiforme DID Déficit électif en IgA Thyroïdite Cirrhose biliaire primitive, HAI Syndrome sec (Sjögren) Jeudi 14 mars 2013

49 8.1.c. Maladie coeliaque – Symptômes
Complications Sprue réfractaire Fibrose pulmonaire, dilatations des bronches Cancers LNH intestinal Carc. épithéliaux (pharynx, œsophage), adénoC  Morbidité x2/Mortalité x3 < pop. gén. Jeudi 14 mars 2013

50 8.1.d. Maladie cœliaque – Diagnostic
Biologie sanguine : Sérologie : AG, ATG et AEM Carences ? Hémato, ferritine, B12, folates, Vit, IgA Jeudi 14 mars 2013

51 8.1.d. Maladie cœliaque – Diagnostic
Endoscopie OGD Perte des plis Encoches ou fissurations muqueuses Aspect nodulaire ou « en mosaïque » (Microvascularisation , érosions) Entéroscopie poussée Prél. jéjunaux LNH Vidéocapsule ? Jeudi 14 mars 2013

52 8.1.d. Maladie cœliaque – Diagnostic
Bx duod : 6-8 (atteinte en plages) bulbe + D2   Classification de March (0 à 3 a,b,c) 1 : Hyperlymphocytose intra-épithéliale (immunomarquage : > 40 LIE / 100 c épithéliales ou entéropathie légère) 2 : Hyperplasie des cryptes 3c : Atrophie villositaire totale Jeudi 14 mars 2013

53 8.1.e. Maladie coeliaque – Prise en charge
RSG à vie  40 €/m < mutuelle Réparation Cell. Épith. : qq jours Villosités intest. : 6 mois - 1 an Régression complète  le triticale  (hybride artificiel ou amphiploïde entre le blé et le seigle dont la culture s'est développée depuis les années Il est cultivé surtout comme céréale fourragère, sa farine pauvre en gluten n’est cependant pas panifiable sans adjonction de farine de blé) Jeudi 14 mars 2013

54 8.1.e. Maladie coeliaque – Prise en charge
Le gluten est contenu dans : Le blé (sous toutes ses formes, blé tendre ou froment cultivé sous moyennes latitudes, blé dur cultivé dans les régions chaudes et sèches, en grains, fara, farine graham, kamut, semoule) L’orge (et le malt qui en résulte) Le seigle (ou blé noir) L’épeautre (blé à grains vêtus, sous-espèce du blé tendre très apprécié en AB en raison de sa rusticité et de la qualité panifiable) Le triticale  (hybride artificiel entre blé et seigle pauvre en gluten, non panifiable sans adjonction de farine de blé) le triticale  (hybride artificiel ou amphiploïde entre le blé et le seigle dont la culture s'est développée depuis les années Il est cultivé surtout comme céréale fourragère, sa farine pauvre en gluten n’est cependant pas panifiable sans adjonction de farine de blé) Jeudi 14 mars 2013

55 8.1.e. Maladie coeliaque – Prise en charge
Les céréales et féculents ne contenant pas de gluten sont : Le riz Le maïs L’avoine (Prolamines de l’avoine = avénines ne représentent que 10% des protéines totales, ce qui explique son absence de toxicité) Le sarrasin (non contaminés par du blé) Le millet ou mil (dénomination africaine), dont le sorgho (ou gros millet), le fonio (millet d’Afrique de l’ouest), le teff (millet d’Ethiopie) La quinoa (amarantacée produite au Pérou et en Bolivie) Les haricot Les graines de sauge chia (Amérique latine) Le lin Les graines de chanvre La farine de noix, de pommes de terre Le soja La patate douce Le manioc (semoule ou farine Afrique ou Amérique latine) le triticale  (hybride artificiel ou amphiploïde entre le blé et le seigle dont la culture s'est développée depuis les années Il est cultivé surtout comme céréale fourragère, sa farine pauvre en gluten n’est cependant pas panifiable sans adjonction de farine de blé) Jeudi 14 mars 2013

56 8.1.e. Maladie cœliaque – Prise en charge
Déclaration de la teneur en gluten non obligatoire pour ts les aliments «Sans gluten» < 20 ppm « Très faible teneur en gluten » < 100 ppm 200 ppm sans danger !!! Sources cachées de gluten Frites surgelées (enrobage farine de blé/de chapelure) Fromages Médicaments, CA ou Vit Baumes à lèvres Bières < céréales contenant du gluten et non distillées Certains additifs (pâte à calfeutrer les fûts de chêne  sources mineures externes de gluten) Les produits distillés ne contiennent pas de quantité importante de gluten (vins, cognac, cidre, sherry, rhum, tequila, vermouth, whisky et autres liqueurs). Jeudi 14 mars 2013

57 8.1.e. Maladie cœliaque – Prise en charge
!!! Contamination Surfaces et équipement de préparation (grille-pain, moulins, tamis coutellerie) Bains de fritures (maison, restaurants ou cantines) Céréales fabriquées dans le commerce sauf si stipulé que fabriqué dans des installations dédiées ou sans gluten  Conseil diététique  Associations de patients Les produits distillés ne contiennent pas de quantité importante de gluten (vins, cognac, cidre, sherry, rhum, tequila, vermouth, whisky et autres liqueurs). Jeudi 14 mars 2013

58 8.1.e. Maladie cœliaque – Prise en charge
Alternatives au RSG ? AN-PEP : a prolyl-endoprotease from Aspergillus niger Dégradation in vitro idéale Dégradation in vivo : variable … Les produits distillés ne contiennent pas de quantité importante de gluten (vins, cognac, cidre, sherry, rhum, tequila, vermouth, whisky et autres liqueurs). Jeudi 14 mars 2013

59 8.2. Allergie au blé Réaction immunologique adverse aux protéines de blé Médiée par l’activation de cellules T dans la muqueuse intestinale Réaction IgE médiée : Séquences répétées dans les peptides de gluten (ex ser-glut-… glut-prol-prol-phen)  médiateurs chimiques  histamine < basophiles et des mastocytes Jeudi 14 mars 2013

60 8.3. Intolérance au gluten non coeliaque
≠ Maladie cœliaque ou allergie au blé Symptômes intestinaux + asthénie  Amélioration nette sous RSG Biologie et bx : nles Diagnostic RSG puis réintroduction contrôlée Hypothèses Fermentation Activation cholinergique Stimulation SNE Directe par molécules neuroactives Indirecte par libération de neurotransmetteurse Prise en charge Réduction apport en gluten, sans exclusion totale-définitive réassurance Jeudi 14 mars 2013

61 8.3. Intolérance au gluten non coeliaque
Jeudi 14 mars 2013

62 9. Conclusions Jeudi 14 mars 2013

63 9. Conclusions : Grands principes
Enquête alimentaire : Produits suspects ? aliments, boissons, sucreries/bonbons/chewing-gum Délai ? ingestion   Types de  ? Quantité nécessaire ? Récurrence ? Circonstances ? (exercice, stress) Date de la dernière réaction ? Terrain allergique ? ex : rhume des foins, asthme, eczéma? Enquête familiale  ? réactions alim. chez certains membres de la famille + lesquelles ? L'observation des réactions liées à la nourriture peut indiquer la source de l'intolérance alimentaire Jeudi 14 mars 2013

64 1. Algorythme ballonnement abdominal / flatulences
Ingestion de gaz -Contexte  anxieux Déglutions d’air (tic) -Boissons gazeuses -Abus de chewing-gums Constipation OUI NON Transit colique et grêle des gaz -Arrêt si possible -Prise en charge  -Régularisation du transit : PEG, Bisacodyl -Exercice physique (pédalage sur vélo d’intérieur) -Prokinétiques ? Motilium®, Primpéran® -Antispasmodiques (Spasmomen) Production des gaz Par excès de substrats fermentescibles ? Bilan BT Lactose-13C R/  Apports « FODMAPs »(A3) pdt +/- 8 sem : 1° Lactose/Fructose 2° Farines/Polyols et Sorbitol   Lipides et fibres Dystonie musculaire de la sangle abdominale et du diaphragme ? Hypersensibilité viscérale Svt + SII-D Période menstruelle Inefficace ? Bilan CT Scan/IRM abdominale R/ -Exercice physique kiné hypopressive (NV) -Ceinture -AD tricycliques faible dose (Redomex® 10 mg) -Absorbants ? Charbon activé (Norit®, Carbobel®), Siméthicone (Imonogas®) -Probiotiques  Bifidobactéries, Lactobacilles Inefficace ? Inefficace ? Production des gaz Par pullulation bactérienne ? Bilan -Biologie (Hémato, CRP, PT, urée/créat, électrolytes, Ca, TSH, Cholest, TG, glyc, fer, ferritine, tTGA + IgG anti-gliadine+IgA totales, B12, Ac folique, Mg) -BT Xylose-14C -BT Glycocholate-14C- R/ -Elimination des facteurs favorisants si possible (A4) -R/ AB empirique large spectre (anaérobes) 1° Ciprofloxacine 500 2x/j 7-10 j 2° Métronidazole 250 mg à 500 mg 3x/j 7-10j 3° Amoxi-clav 500 mg 3x/j 7-10j 4° Rifaximine 400 mg 3x/j 15 j Efficace ? -Antispasmodiques (Spasmomen®) -Huile de menthe poivrée (Tempocol®) -AD tricycliques faible dose (Redomex® 10 mg), SSRI -Hypnose Essai de réintroduction progressive

65 9. Conclusions : Grands principes
Pouvoir renoncer à un dx d’intolérance alimentaire !!! Régimes : abusifs contraignants, chers, carences, inefficaces psychose alimentaire, phobie sociale, amaigrissement < peur de manger Dx précis de pathologie fonctionnelle digestive Exclusion pathol. organique (sg, selles, OGD-IColo + Bx, Rx,… Bilan fonctionnel : pH-impédancemétrie, mano. oesophagienne ou anorectale, SVG, TRH Traitement adéquat Adsorbants Probiotiques, laxatifs, mucilages Anti-sécrétoires Antispasmodiques Antalgiques Hypnothérapie… Jeudi 14 mars 2013

66 9. Conclusions : Grands principes
Explication – éducation – information Réassurance et Amélioration QoL Jeudi 14 mars 2013

67 Références Gibson PR. Shepherd SJ, (2010). Evidence-based dietary management of functional gastrointestinal symptoms : The FODMAP approach. Journal of gastroenterology and Hepatology, 25,pp Staudacher HM, Whelan K, Irving PM, Lomer MCE. (2011). Comparaison of symptoms response following advice for a diet low in fermentable carbohydrate (FODMAPs) versus standard dietary advice in patients with irritable bowel syndrome. J Hum Nutr Diet , 24, pp Biesiekierski JR, Newnham ED, Irving PM et al. (2011, jan). Gluten causes gatrrointestinal symptoms in subjects without celiac disease: a double-blind randomized placebo-controlled trial. Am J Gastroenterol , 106,pp Sapone A, Bai JC, Ciacci C et al. (2012). Spectrum of gluten related disorders : consensus on new nomenclature and classification. BMC Medicine, 10, pp 1-13 Park MI, Camilleri M. (2006). Is there a role of food allergy in irritable bowel syndrome and functional dyspepsia ? A systematic review. Neurogastroenterol Motil , 18, pp Rambaud Jean-Claude. Traité de gastroentérologie, 2ème édition 2005 Jeudi 14 mars 2013