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Neurogenic Myositis ossificans : Caricature form. A case report. Myosite Ossifiante Neurogène : Une forme caricaturale. A propos dun cas. B. BENCHENEB.

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1 Neurogenic Myositis ossificans : Caricature form. A case report. Myosite Ossifiante Neurogène : Une forme caricaturale. A propos dun cas. B. BENCHENEB R. OUZZANI N. BENDIB Service de Radiologie -EHS Abdelkader BOUKHROUFA- BENAKNOUN - ALGER MUSCULOSKELETAL : MK19

2 La myosite ossifiante neurogène (MON) anciennement appelée para-ostéo-arthropathie neurogène ou ossification hétérotopique. Survient le plus souvent comme complication de lésions neurologiques acquises (médullaires ou crâniennes). Correspond à la prolifération anormale et ectopique de tissu osseux au sein des parties molles péri articulaires mettant en jeu le pronostic fonctionnel articulaire. Introduction

3 Nous rapportons le cas d'un jeune homme âgé de 34 ans, paraplégique depuis une dizaine d'année suite à un accident de la voie publique,qui a présenté une fistule cutanée productive récidivante de la face latérale de la cuisse gauche avec ankylose bilatérale des 02 hanches. Une TDM a été réalisée dans le cadre dun bilan pré- opératoire à la recherche de collections abcédées des parties molles,révèlant une forme évoluée de MON, étendue des ailes iliaques aux extrémités inférieures des fémurs associée à une localisation pré et para vertébrale lombaire droite. Observation

4 Avec étude en fenêtres parties molles et osseuses Reconstructions multi planaires. MIP. VRT Protocole: Acquisition en mode volumique (16 barrettes) en coupes fines avant et après injection bi phasique de 110cc de produit de contraste iodé et après cathétérisme de lorifice externe de la fistule et injection de 10cc de produit de contraste iodé.

5 Topogramme:. Ossifications diffuses en coulées étendues des ailes iliaques aux fémurs, responsables dune ankylose coxo-fémorale bilatérale.. Ossification para vertébrale droite L2-L3.

6 Coulées dossification pré vertébrale lombaire en regard de L4 et L5 arrivant au contact de leur bord antérieur. Ilots dossification des muscles para vertébraux au niveau lombaire qui sont discrètement tuméfiés à droite. * * *

7 Ossification en nappe confluente de la face antérieure des 02 ailes iliaques, étendue en péri articulaire au niveau coxo-fémoral responsable dune ankylose bilatérale.

8 Extension circonférentielle et concentrique au niveau des loges musculaires antérieures, postérieures et internes des 02 cuisses jusquaux extrémités inférieures des fémurs, arrivant au contact de leur corticale. Aspect fragmenté des coulées osseuses par endroits.

9 Les reconstructions vasculaires objectivent un refoulement des axes vasculaires fémoraux par les masses dossification, sauf au niveau du 1/3 moyen de lartère fémorale superficielle droite qui chemine à travers un petit tunnel dans la masse osseuse antérieure.

10 Le cathétérisme per cutané de la fistule au niveau de la face latérale de la cuisse gauche objective : Un trajet fistuleux borgne sinueux et irrégulier mesurant 11mm de diamètre et 67mm de longueur : sinscrivant dans la loge antérieure de la cuisse. Absence de collection organisée des parties molles. Absence de signes dostéomyélite.

11 Discussion

12 La myosite ossifiante neurogénique est la forme non traumatique dossification hétérotopique. Correspond à la formation ectopique de tissus osseux lamellaire non néoplasique au sein de structures qui en sont initialement dépourvues: muscle,tendon,tissu fibreux adjacent à l'os et autres tissus dorigine mésenchymateuse. Elle atteint les patients dans les suites dune lésion encéphalique ou médullaire.

13 De mécanisme mal élucidé,faisant intervenir plusieurs facteurs systémiques et loco régionaux au niveau des parties molles péri articulaires. Elle débute par une phase inflammatoire suivie par une stimulation de cellules mésenchymateuses induisant la formation dostéoblastes. Physiopathologie

14 Lésion neurologique Libération systémique de facteurs osteo-inducteurs :. protéine morphogénique osseuse. hormone de croissance (prolactine). facteur de croissance type 1. facteur de croissance fibroblastique. autres facteurs Traumatisme direct des tissus mous péri articulaires - Perturbation micro circulatoire - Hypoxie et modification du Ph (alcalose) - Phénomènes inflammatoires et néo angiogénèse - Libération locale de facteurs Ostéo inducteurs Stimulation de cellules mésenchymateuses Formation d'ostéoblastes Ossification hétérotopique Diagramme de l'ossfication hétérotopique selon Pape et al.

15 Son incidence est variable car certaines lésions sont totalement asymptomatiques. Elle est estimée à : - 11 % des traumatismes crâniens graves - 20 % des traumatismes médullaires De topographie poly articulaire le plus souvent bilatérale et asymétrique en dessous du niveau lésionnel. Prédominante pour les grosses articulations avec par ordre de fréquence :. Hanche. Genou. Coude. Epaule Incidence –Topographie

16 Sévérité des lésions encéphaliques :. Aréactivité pupillaire bilatérale. Score de Glasgow <7 Sévérité des lésions médullaires :. Complet. Niveau lésionnel haut situé > T6 Coma prolongé > 1 mois Hypertonie spastique Age et Sexe: facteurs de risque variables selon les études statistiques Facteurs de risque

17 Début de la symptomatologie entre 1-3 mois. Les signes cliniques au début peuvent être trompeurs prenant une présentation pseudo-septique :. Fièvre supérieure ou égale à 39°C. Syndrome inflammatoire systémique. Signes inflammatoires locaux A larrêt des phénomènes inflammatoires :. Réduction damplitude. Raideur articulaire. Masse indurée Clinique

18 Biologie Pas spécifique. Syndrome inflammatoire biologique au début. Augmentation inconstante des phosphatases alcalines. Augmentation du taux de créatinine phospho-kinase (CPK). Hypercoagulabilité si compression veineuse :. Élévation des D-dimères. Elévation de lhématocrite

19 Imagerie Diagnostic positif. Topographie des lésions et leurs rapports avec les structures vasculaires. Cartographie pré-opératoire. Suivi post-opératoire.

20 Radiographie Standard Faible sensibilité et spécificité pour le diagnostic précoce. Augmentation progressive de la densité des parties molles. Ossification en nappe localisée ou étendue, trabéculaire ou dense limitée ou non par une corticale. Les petites lésions faiblement radio-opaques peuvent passer inaperçues.

21 Classification de Brooker pour les localisations au niveau de la hanche

22 Scintigraphie Sensibilité élevée : positivité à partir de 2-4 semaines. Marqueur de maturation osseuse et dactivité ostéoblastique. Intérêt dans les formes multiples. Nintervient plus dans le timing opératoire.

23 Echographie-Doppler Grande sensibilité et spécificité pour le diagnostic précoce : 1 semaine après le traumatisme. Disponibilité,faible coût mais opérateur dépendant. Stade très précoce :. remaniement échostructural des fibres musculaires. signal au doppler énergie ++ Stade précoce: Organisation en zones concentriques avec signal au doppler énergie : - zone centrale hypoéchogène - zone intermédiaire: hyperéchogène - périphérie hypoéchogène Puis apparition de calcifications périphériques et disparition du signal doppler.

24 TDM Examen de choix. Réalise une cartographie pré opératoire et une étude des rapports avec les structures avoisinantes. Permet de préciser : - Morphologie de la MON. zone dinsertion osseuse. Formes et limites. Caractère continu ou fragmenté (pseudarthrose ). Contact avec la capsule articulaire - Etat articulaire: pincement, ankylose - Etat de los sous-jacent et de sa minéralisation - Retentissement tendineux ou neveux : gouttière, tunnel - Retentissement sur les structures vasculaires: déplacement, compression, thrombose, occlusion, gouttière ou tunnel.

25 IRM Elle nest pas réalisée en pratique courante même si elle permet de détecter précocement les lésions. Peu utile au bilan pré-opératoire. Au niveau musculaire et tissus mous non musculaires (facias, tissus sus cutanés) : - Hyper signal T2 diffus - Rehaussement annulaire avec une zone centrale non rehaussée dans laquelle se développeront les ossifications Au niveau des structures ostéo articulaires : - Epanchement intra articulaire - Œdème médullaire

26 Diagnostic différentiel Ossifications traumatiques : myosite ossifiante circonscrite. Ossifications congénitales : myosite ossifiante progressive ou fibro-dysplasie ossifiante. Ossifications post chirurgicales ou post arthroplastie.

27 Complications Complications infectieuses : myosites, ostéoarthrites. Complications osseuses : déminéralisation, fracture. Complications articulaires : ankylose. Compilations vasculaires : compression, thrombose. Complications nerveuses : compressions tronculaires.

28 Conclusion La myosite ossifiante neurogène survient dans les suites dun traumatisme crânien ou médullaire. Elle est caractérisée par des ossifications des parties molles péri articulaires. Léchographie-doppler permet dévoquer le diagnostic à un stade précoce. La TDM est lexamen de choix dans le bilan pré-opératoire et la surveillance.

29 Références bibliographiques - Ankylosing neurogenic myositis ossificans of the hip, R. Y. Carlier, J. Bone Joint Surg Br March 2005, vol. 87-B no Imagerie des complications neuro-orthopédiques des traumatismes graves.J Ezra et col: J radiologie2010, 91: Heterotopic ossification following traumatic brain injury and spinal cord injury.Cipriano CA, Pill SG, Keenan MA. J. Am Acad Orthop Surg. 2009, Nov;17(11): Imagerie preopératoire des myosites ossifiantes du coude par tomodensitométrie spiralée.F.Roffi et col - Pseudoseptical myositis ossificans in spinal cord injuried patients /j.lpm Fabie Naar -Heterotopic ossification following surgical treatment of avulsion fracture of the anterior inferior iliac spine.Milankov MZ and al - Risk factors for heterotopic ossification in primary total hip arthroplasty.Pavlou G -Récidives post-operatoires de para –ostéo-arthropathies neurogènes en fonction du délai. A propos dune cohorte de 570 individus. C Chéhensse.Thèse de médecine - Heterotopic ossification revisited.Mavrogenis AF - - Neurogenic heterotopic ossification: epidemiology and morphology on conventional radiographs in an early neurological rehabilitation population.Seipel R


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