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LAnalgésie chez la Personne Âgée Dr Thierry Buclin, PD Division de Pharmacologie et Toxicologie cliniques, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois – CHUV.

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1 LAnalgésie chez la Personne Âgée Dr Thierry Buclin, PD Division de Pharmacologie et Toxicologie cliniques, Centre Hospitalier Universitaire Vaudois – CHUV Lausanne

2 Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne Mécanismes Douloureux Nociceptive Neuropathique Complexe Stimulation Transmission – – Modulations Perception

3 Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne Quest-ce que la Douleur ? « Expérience sensorielle et émotionnelle déplaisante, associée à des dommages tissulaires actuels ou potentiels, ou décrite en termes de tels dommages » 1979 International Association for the Study of Pain (IASP)

4 Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne Inconvénients de la Douleur Perte de fonction : exercice, autonomie Immobilité, hypotrophie, encombrement, thrombose, troubles métaboliques, immunitaires, rénaux Insomnie, fatigue, difficulté de concentration, troubles cognitifs, confusion Retrait, déconditionnement, démotivation, dépression Polypharmacie irrationnelle, coûts Chronification de la douleur (cercles vicieux)

5 Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne Aiguë Fréquente Signal utile Retentissements végétatifs anxiété Tendance à latténuation Empathie facile Evaluation et traitement rapides, efficaces Durée limitée But = suppression Succès élevés Chronique Peu commune Maladie indésirable Rententissements fonctionnels frustration Tendance au renforcement Identification difficile Soins prolongés, peu rentables Evolution prolongée But = contrôle Succès modestes

6 Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne Evaluation du Patient Echelle visuelle analogique Questionnaires Impact sur la vie quotidienne Travail, loisirs, mobilité emplettes, ménage, habillage, toilette sommeil, concentration, rencontres Consommation danalgésiques « Le 5 ème signe vital » Douleur la pire imaginable Aucune douleur

7 Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne Principes de Traitement World Health Organisation, Geneva 1986 WHO Expert Committee Report Cancer Pain Relief

8 Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne « By the ladder » Léchelle de lOMS Pain Non-opioid ± adjuvant Persistance or aggravation Mild opioid ± non-opioïd ± adjuvant Persistance or aggravation Strong opioid ± non-opioïd ± adjuvant Persistance or aggravation Freedom from pain Interventional analgesia ± adjuvant paracétamol tramadol morphine

9 Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne « By the clock » : Régularité de la prise Temps (h) Concentration (mg/L) Zone efficace Confusion Douleur 30 mg

10 Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne « By the clock » : Régularité de la prise Concentration (mg/L) 20 mg Pas deffets toxiques Pas de récidive douloureuse Zone efficace Temps (h)

11 Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne « By the mouth » : Préférence pour la voie orale Time (h) Concentration (mg/L) effective range iv po retard

12 Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne Consommation Mondiale dOpioïdes MorphineFentanyl Organe international de contrôle des stupéfiants, Renseignements statistiques 2003 (www.incb.org)

13 Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne Consommation Mondiale dOpioïdes Morphine Organe international de contrôle des stupéfiants, Renseignements statistiques 2003 (www.incb.org)

14 Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne Effets de lÂge Biologie de la sénescence Accumulation de séquelles et dusures Cascades deffets médicamenteux Age Fonctions 1% / an

15 Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne Pharmacocinétique et Âge Absorption : Acidité, motilité et sécrétion gastrique Débit sanguin cutané et viscéral Distribution : Hydratation tissulaire, masse graisseuse Albuminémie, mais glycoprotéine 1-acide Métabolisme : Masse et débit hépatique Oxydations (faible), Conjugaisons Excrétion : Fonction rénale (GFR, RBF)

16 Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne CL créatinine [ml/min] Créatininémie [mg/dl] Age Filtration Glomérulaire

17 Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne Pharmacodynamie et Âge Récepteurs : Densité (Ach, 1, ) Sensibilité et transduction (activation sympathique) Contre-régulations : Réflexes (barorécepteurs, thermorégulation, équilibre) Effecteurs : Masse musculaire Volume circulatoire, hormones vaso-actives Capacités cognitives Effets de lâge per se … ?

18 Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne Strauss et al. Am J Psychiatry 2002; 159: Pénétration Cérébrale 19 F MRS, résultats ajustés pour la dose en mg/kg/j

19 Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne Concentrations et Effets du Triazolam Greenblatt DJ et al, Clin Pharmacol Ther (5): Pharmacocinétique Pharmacodynamie

20 Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne Douleur et Âge Fréquente : 25-50% dans la collectivité 40-80% en EMS Plus difficile à détecter que chez ladulte : résignation, craintes, dignité, langage, rarement perception… Pas moins de conséquences néfastes Appelle donc une prise en charge, un traitement et un suivi appropriés

21 Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne Analgésiques et Âge Stratégie générale identique à ladulte Doses moindres requises en moyenne : Start low, go slow Suivi plus important, adaptation plus ample des doses Prévention et surveillance des effets indésirables : Anti-inflammatoires : saignement digestif, risque cardio-vasculaire Tramadol, opiacés : sédation, confusion; constipation, occlusion vésicale Co-analgésiques : effets cognitifs, cardiovasculaires

22 Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne Hutchinson et al J Chronic Dis 1986;39: Gurwitz JH, Avorn J. Ann Intern Med 1991; 114: >75 % Patients avec Effets Indésirables AGE Iatrogénie gériatrique ?

23 Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne >75 % Effets indésirable par médicament individuel AGE Hutchinson et al J Chronic Dis 1986;39: Gurwitz JH, Avorn J. Ann Intern Med 1991; 114: Iatrogénie gériatrique ?

24 Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne Analgésie pour tous les Problèmes ? Des Douleurs ? Attendre nest pas la solution groupement d'intérét contre la douleur chronique

25 Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne Ajustement des Dose dOpiacés par le Consultant Spécialisé Avant Douleur cancéreuseDouleur non cancéreuse Conseil % mg Mo 40 mg % mg Mo 53 mg % mg % mg Mo mg mg Mo B. Cantin, L. Rothuizen, C. Mazzocato

26 Thierry Buclin, Pharmacologie et Toxicologie cliniques, CHUV Lausanne Conclusion La prise en charge des douleurs de la personne âgée reste une priorité de santé communautaire. Elle nécessite de prendre en compte les spécificités de ce groupe de patient. Ladministration de médicaments ne dispense pas de porter attention à toutes les autres dimensions dune plainte douloureuse.


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