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Reste -t- il une place a la chirurgie dans le traitement du RGO ? CHU B.E.O Séminaire ateliers pathologie de lœsophage Mai 2010.

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1 Reste -t- il une place a la chirurgie dans le traitement du RGO ? CHU B.E.O Séminaire ateliers pathologie de lœsophage Mai 2010

2 Remontée involontaire du contenu gastrique dans lœsophage PhysiologiquePathologique DuréeBref,Post prandialRépété, Prolongé Symptomatique-+ Lésion de la muqueuse oesophagienne - ± large spectre anatomoclinique Prévalence difficile à apprécier (>10%) RGOS 28,3% sur 1 an/15,7% dans le mois OPR 46% si RGO sévère Etude prospective(2007) Pr Boucekkine Introduction RGO

3 Anomalies de la motricité œsophagienne Résistance de la muqueuse œsophagienne Relaxations gastriques excessives Vidange gastrique ralentie Reflutat agresseur Acidité gastrique Bilaire Défaillance du système anti-reflux Physiopathologie RT-SIO Relaxations transitoires du SIO indépendantes de la déglutition 1 : Absence de déglutition durant les 2 sec qui précèdent et les 4 sec qui suivent le début de la relaxation du SIO. 2 : Durée de la relaxation du SIO > 10 sec. 3 : Relaxation complète du SIO obtenue en moins de 10 sec. 4 : Vitesse pour obtenir la relaxation du SIO > 1 mmHg/s. 5 : Pression résiduelle au cours de la relaxation du SIO < 2 mmHg

4 Suppression du caractére agressive du reflux acide IPP Ce pendant : Nagie pas sur le mécanisme du reflux Ni les reflux non acides Corriger la Défaillance du système anti-reflux Chirurgie Endoscopique Nouvelles molécules (inhibition des RTSIO) Application thérapeutique

5 Variantes de la technique chirurgicale

6 Chirurgie au 1 er plan 1977 Anti-H IPP 1990 laparoscopie De puis 1990 controverse des indications thérapeutiques Place de la chirurgie Enthousiasme de certains (chirurgiens) : procédure préventive du cancer, complications ASGES Guidelines : méthode curative 85 – 94% RGO élargissement des indication intervention en 1985, en 2003

7 Argumentsbuts Médications au long coursdifficile Prévenir les complicationsRestauration dune fonction Pour quoi pas se débarrasser du RGORestauration zone de haute pression Chirurgie IPP dépendant (rechute fréquentes /précoces) Sténose peptique âpres échec du trt médical Endobrachyoesophage IPP dépendant (rechute fréquentes /précoces) Sténose peptique âpres échec du trt médical Endobrachyoesophage Efficacité de la chirurgie / IPP au long cours. Chirurgie alternative au trt médical Consensus Franco-belge 99

8 Résultats des IPP Efficacité prouvée : soulagement des symptômes rapide et prolongé Pooled symptomatic response rate at 4 weeks (%) * Cicatrisation des lésions : Moins bonne en absence doesophagite 6 mois : 20 % IPP a la demande chez les répondeurs Tack and Fass. Aliment Pharmacol Ther 2004; 19(Suppl. 1):28-34 N Engl J Med. 1995;333: )

9 Risque du traitement par IPP au long court Pas de développement de tumeur endocrine ou dadénocarcinome Pas de malabsorption du fer ou de la vitamine B12 Apparition possible dune polypose glandulo-kystique Cependant… Infections intestinales et pulmonaires Hypo Ca ++ et Mg ++ Néphrite interstitielle aigue réversible sous CTC selon ( Myers & al) Pancréatite aigue Myopathie : polymyosite (292 cas rapporté dans la littérature) Infections pulmonaires Risque de fracture ostéoporotique cas de fractures ostéoporotiques jumelé à cas témoins < 6ans dIPP aucun lien significatif avec le risque global de fracture ostéoporotique. 7 ans dIPP un risque accru de fractures ostéoporotiques (RC rajusté 1,92, intervalle de confiance IC à 95 %, 1,16–3,18, p = 0,011) un risque accru de fracture de la hanche après cinq ans ou plus dexposition (RC rajusté 1,62, IC à 95 %, 1,02–2,58, p = 0,04) Infections intestinales et pulmonaires Hypo Ca ++ et Mg ++ Néphrite interstitielle aigue réversible sous CTC selon ( Myers & al) Pancréatite aigue Myopathie : polymyosite (292 cas rapporté dans la littérature) Infections pulmonaires Risque de fracture ostéoporotique cas de fractures ostéoporotiques jumelé à cas témoins < 6ans dIPP aucun lien significatif avec le risque global de fracture ostéoporotique. 7 ans dIPP un risque accru de fractures ostéoporotiques (RC rajusté 1,92, intervalle de confiance IC à 95 %, 1,16–3,18, p = 0,011) un risque accru de fracture de la hanche après cinq ans ou plus dexposition (RC rajusté 1,62, IC à 95 %, 1,02–2,58, p = 0,04) Pharmacological Research 59 (2009) 135–153 Journal of Voice2010

10 IPP+ risque de fractures de la hanche IPP+ risque de fractures ostéoporotiques CMAJ 2008;179(4): Laura E.and AL

11 les besoins thérapeutiques non satisfaits ? 15% des patients atteints doesophagite érosive continuent de se plaindre de symptômes malgré une cicatrisation complète de leurs lésions endoscopiques (régurgitations) Seulement 58% des malades traités par des IPP se déclarent complétement satisfaits de leur traitement anti-reflux Adapted from Fass et al Aliment Pharmacol Ther (2005)

12 Résultats du traitement chirurgical Patients IPP dépendants : 1-essai (Lundell & al 2001 ) la chirurgie par laparotomie versus oméprazole : Effet immédiat sur les symptômes : bras chirurgie 90 % de réponse long terme (7ans) pas de différences 2-Intervention laparoscopique Vs ésoméprazole pour RGO chronique LOTUS 2008 Après 3 ans, existe-t-il une différence en termes defficacité et de sécurité entre une intervention chirurgicale par voie laparoscopique et une utilisation chronique désoméprazole chez des patients souffrant dun reflux gastro- oesophagien chronique ?

13 Protocole LOTUS étude randomisée, en protocole ouvert, multicentrique (554 patients )

14 suivi : du pyrosis, des régurgitations acides, de la dysphagie et des autres plaintes gastro-intestinales tous les 6 mois ; de la qualité de vie 1 x / an ; de lendoscopie à 1 et 3 ans. Mesure des résultats critère de jugement primaire : délai déchec thérapeutique défini comme : - sous ésoméprazole: contrôle insuffisant du pyrosis et des régurgitations acides à 16 semaines dIPP -post chirurgie, recours nécessaire à des inhibiteurs de la sécrétion acide durant au moins 4 semaines pour un contrôle des plaintes de reflux, décès péri ou postopératoire (30 jours), complication postopératoire nécessitant un traitement (dysphagie par ex), réintervention critère secondaire : sévérité des plaintes de reflux, qualité de vie (quality of life in reflux and dyspepsia - QOLRAD et gastro-intestinal symptôme rating scale -GSRS) LOTUS : Suivi et Résultats

15 Proportion de patients en rémission sous traitement médical ou après chirurgie anti-reflux

16 Conclusion Les auteurs concluent que, sur les 3 premières années de cette étude au long terme, une fundoplicature laparoscopique et un traitement chronique par ésoméprazole sont pareillement efficaces en termes de contrôle dun reflux gastrooesophagien et bien tolérés. Conclusion Les auteurs concluent que, sur les 3 premières années de cette étude au long terme, une fundoplicature laparoscopique et un traitement chronique par ésoméprazole sont pareillement efficaces en termes de contrôle dun reflux gastrooesophagien et bien tolérés.

17 Réponse partielle aux IPP : M. Anvari et al a comparer lefficacité du TRT chirurgical Vs TRT IPP chez les répondeurs partiels : 445 répondeurs partiels (moins de 70 % de soulagements symptomatique ) sous 120 mg IPP pdt 24 semaine 274 répondeurs sous 20 à 120 mg /j IPP Paramètres évalués : Score symptomatique, qualité de vie, Phmetrie, manométrie Avant lintervention, 6 mois, 2 ans, 5 ans Surg Endosc (2003) 17: 1029–1035

18 Surg Endosc (2004) 17: 1029–1035

19 La chirurgie peut être envisager chez des patient incomplètement satisfaits sous trt IPP au long court ( régurgitation, pyrosis modéré ) RGO prouvé : Phmetrie (+), manométrie La chirurgie peut être envisager chez des patient incomplètement satisfaits sous trt IPP au long court ( régurgitation, pyrosis modéré ) RGO prouvé : Phmetrie (+), manométrie Surg Endosc (2004) 17: 1029–1035

20 Lien de causalité très difficile a établir : association fréquente RGO – symptômes extradigestif pH métrie – impedance métrie : même si positif reste insuffisante pour confirmé cette causalité Efficacité du TRT anti-reflux Résultats du TRT médical décevant Symptômes Orl attribués au RGO : 2 meta-anlyse (Stanghellini and al 2004), (Gatta et al 2007) pas de différence IPP Vs placebo Asthm : 412 patient avec asthm mal contrôle ( symptomes RGO ; minimes au absents) ; 40 % présentant reflux acide a la Phmetrie : pas de bénéfice des IPP Vs placebo V Gatta et al Aliment Pharmacol Ther 2007; 25: N Engl J Med 2009;369: Dig Liver Dis 2004 Les symptômes atypique justifient-t- ils une intervention ?

21 Résultat de la chirurgie sur les symptômes atypiques Asthme : 7 séries, une contrôlée 4 prospectives 350 patients bénéfice symptomatique après chirurgie 49-89% (12-65mois ) de suivi Essai contrôlé randomisé : 74% amélioration post op Vs 9% groupe TRT médical 30 malades dans chaque groupe Toux chronique : 13 études réunissant 1057 patients sur 3-55 mois Résultat : amélioration symptomatique 60 – 100% ORL : 8 séries 4 prospectives 272 patients mois Résultats : amélioration dans 65-94% Douleurs thoracique: 5 séries décrivent les résultats de la chirurgie chez 516 opérés pour douleurs thoracique attribuées a lRGO Résultat : amélioration symptomatique 54 – 90% Cependant peu série rapportant laggravation des symptômes après chirurgie Les analyses sont très difficile vue La faiblisse méthodologique (séries rétrospective ; absence de groupe control ;bilan pré-op insuffisant) Moins efficace par rapport au RGO typique Cependant peu série rapportant laggravation des symptômes après chirurgie Les analyses sont très difficile vue La faiblisse méthodologique (séries rétrospective ; absence de groupe control ;bilan pré-op insuffisant) Moins efficace par rapport au RGO typique Galmiche JP and al Aliment Pharmacol Ther Le traitement du RGO en 2009 DUCROTTE.P Congrès de lAssociation Française de Chirurgie

22 La présence de lEBO modifie t elle lindication chirurgicale? RGO 10% EBO dans le FOGD Lésions pré cancéreuse Meilleur critères devolutivitée : le degré de dysplasie Muqueuse non dysplasique Kc 4 ans 15 % bas grade / 60 % haut grade Kc 2 ans Chirurgie : opéré Médical : TRT médical Incidence de ADK : chirurgie 2,8/1000 TRT médical 6,3 /1000 essais controlés 4,2 /1000 6,3/1000 résultat de la chirurgie sur la carcinogénèse au cours de lEBO Revue de la littérature de 1966 – 2006 résultat de la chirurgie sur la carcinogénèse au cours de lEBO Revue de la littérature de 1966 – 2006

23 Progression des lésions chirurgie 2,9/1000 TRT médical 6,8 /1000 Régression : 15,4% chirurgie 1,9 trt médical Etude contrôlée ou non pas de différence significative Il est souhaitable dopéré un dysplasie de bas grade Annals of Surgery Volume 243, Number 1, January 2007 Mauro Rossi and al

24 Inconvénients de la chirurgie

25 -Complication post-op (général) -Apparition de symptômes nouveaux -Aggravation de symptômes pré-existants -Recoure au TRT médical * Khaitan.Health care utilization after medical and surgical therapy for gastroesophageal reflux disease Arch Surg 2003; 138: **Vakil. Clinical effectiveness of laparoscopic fundoplication in a U.S. community. Am J Med 2003; 114: 1-5 ***Bloomston. Symptoms and antireflux medication use following laparoscopic Nissen fundoplication. JSLS 2003; 7: 388 Etude de cohorte KHAITAN * patients suivi pour RGO 111 patients opérés Vs 200 patients traités médicalement pris au hasard à 4 ans sur la diminution de prise médicamenteuse sujets non opérés : 74% Vs 90% TRT médical Etude du WISCONSIN ** 60% des patients prennent un traitement médical 20 mois après chirurgie Et 37 % 4-5 ans plus tard*** Effets secondaires de la fundoplicature

26 Aliment Pharmacol Ther 25, 1365– 1372 / BWP 2007 Effets secondaires de la fundoplicature

27 Inconvénients de la chirurgie Couts : Essaie randomisé multicentrique : évalué le rapports couts / efficacité TRT chirurgical Vs TRT médicale ( mg IPP) Bras chirurgie 144 patient randomisé Vs TRT Médicale 154 patients Résultats à 5 ans : frais médicaux directs plus important dans le bras de chirurgie Effets secondaires Techniques non standardisé Courbes dapprentissage : centres Spécialisés Aliment Pharmacol Ther 25, 1365– 1372 / BWP 2007

28 Courbe dapprentissage E U R O P E A N G A S T R O E N T E R O L O G Y R E V I E W

29 Facteurs prédictifs de réponse à la chirurgie anti-reflux 5 analyses multivariées Méthodes Résultats Acta Endoscopica (2008) 3:

30 Facteurs prédictifs de réponse à la chirurgie anti-reflux Acta Endoscopica (2008) 3:

31 Procédures endoluminales Effets secondaires moindres, mini-invasives Résultats encourageants a court terme, efficacité proche de la fundoplicature laparoscopique Peu de donnes sur les résultats a long termes (séries disponibles décevantes recours au trt médicale dans 60% a 18 mois ) Faible Niveau de preuve pour être recommander dans le trt de routine du RGO J Gastrointest Surg (2010) 14:1–6 Aliment Pharmacol Ther 27, 375–

32 E U R O P E A N G A S T R O E N T E R O L O G Y & H E P A T O L O G Y R E V I E W © T O U C H B R I E F I N G S

33 Conclusion En attente du développement et surtout validation des techniques endoscopique, molécules visant le SIO La chirurgie garde toujours une place dans le TRT du RGO bien que limitée au patients avec RGO prouvé (bien explorés) : – patients ayant des régurgitations importantes persistantes sous IPP, avec disparition du pyrosis – patients jeunes avec symptômes typiques contrôlés par IPP mais incapables ou non désireux de prendre régulièrement ( bien informer sur les rique de la chirurgie ) En attente du développement et surtout validation des techniques endoscopique, molécules visant le SIO La chirurgie garde toujours une place dans le TRT du RGO bien que limitée au patients avec RGO prouvé (bien explorés) : – patients ayant des régurgitations importantes persistantes sous IPP, avec disparition du pyrosis – patients jeunes avec symptômes typiques contrôlés par IPP mais incapables ou non désireux de prendre régulièrement ( bien informer sur les rique de la chirurgie )

34 Conclusion Les indications pourrait être élargies ? Séquence dysplasie, Adénocarcinome …… études en cours Meilleures résultats de la chirurgie si techniques standardisé, patients bien sélectionnés Les indications pourrait être élargies ? Séquence dysplasie, Adénocarcinome …… études en cours Meilleures résultats de la chirurgie si techniques standardisé, patients bien sélectionnés AGA 2008


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