LE DÉFICIT DE L’ATTENTION/ HYPERACTIVITÉ Dres Pauline Gref , pédiatre et Isabelle Lemire, pédopsychiatre 12 octobre 2001.

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1 LE DÉFICIT DE L’ATTENTION/ HYPERACTIVITÉ Dres Pauline Gref , pédiatre et Isabelle Lemire, pédopsychiatre 12 octobre 2001

2 « La concentration est un petit outil bien utile pour aider à se développer et à s ’épanouir »

3 Difficulté diagnostique
Aucun marqueur biologique Aucun test spécifique Repose sur observation clinique Comportements différents en fréquence et en intensité « Diagnostic différentiel complexe Comorbidité

4 Classement TDA / H « TDA » sans hyperactivité inattention
« TDAH » hyperactivité Type combiné

5 « Les enfants TDAH ne peuvent contrôler leur réponse aux stimulis internes et de l’environnement.
Ce manque de contrôle amène des problèmes d’hyperactivité, d’inattention et d’impulsivité »

6 Critères TDAH Critères DSM-4 6 sur 9 symptômes = inattention
6 sur 9 symptômes = hyperactivité - impulsivité observation 2 environnements différents effets néfastes et importants sur le fonctionnement social ou académique symptômes notés présents avant l ’âge de 7 ans

7 Évaluation multidisciplinaire
Observations professeur Rapport psychologue Rapport Orthopédagogie Médicale Dx différentiel Survol familial et social Examen physique Test paraclinique Évaluation habitudes de vie Évaluation auditive Évaluation de la vue Problématique Plan d’intervention

8 Évaluation Histoire de cas Observation comportement Grille observation
Description comportement (école - parents) Agendas - feuille route - bulletin Rapport psychologue Conners Poulin Villemure Achenbach

9 État de santé Examen physique Examen de base : Signes dysmorphiques
Éliminer déficit auditif - visuel Examen neurologique :

10 Diagnostic différentiel TDAH
Désordre neurologique asphyxie périnatale méningite trauma crânien syndrome alcoolo-fœtal syndrome X fragile maladie dégénérative épilepsie tumeur cérébrale

11 Diagnostic différentiel TDAH
Problème médical manque sommeil anémie problème thyroïdien diabète trouble de la vision trouble d’audition : intoxication plomb réaction médicamenteuse

12 Diagnostic différentiel TDAH
Problème social abus physique abus sexuel misère sociale problème psychoaffectif carences alimentaires

13 Diagnostic différentiel TDAH
Problème cognitif déficience surdouance trouble d ’apprentissage troubles langage troubles communication trouble auditif - central

14 Diagnostic différentiel TDAH
Problème émotif trouble oppositionnel ou des conduites trouble anxieux trouble de l’humeur (dépression; MAB) trouble obsessif-compulsif (TOC) trouble envahissant du développement (TED); psychose.

15 TDAH - Comorbidité Trouble oppositionnel et des conduites : 50 %
Trouble anxieux : 25 % - 30% Troubles d ’apprentissage : 20 % - 30% à 40% - 60% Trouble de l ’humeur : dépression : 6% MAB Indéterminé Autres

16 Approche thérapeutique psycho-sociale
Auprès des parents mesures éducatives groupes de soutien livres populaires « counselling » parental travail conjoint avec l’école

17 Approche thérapeutique psycho-sociale
Auprès de l’école : performance académique = apprentissage comportement en classe comportement hors-classe mesures spécifiques

18 Approche thérapeutique psycho-sociale
Auprès de l’enfant : Symptômes intériorisés : psychothérapie Symptômes extériorisés : habiletés sociales contrôle d ’impulsivité Autres : camps spécialisés répit temporaire ou prolongé diététique

19 Approche thérapeutique pharmacologique
Étape 0 : TDA (H) Évaluation complète Trnt non-Rx Étape 1 : mono Rx : stimulant a (-) Poursuite Étape 2 : mono Rx : stimulant b (-) Poursuite Étape 3 : bupropion ou ATC : Étape 4 : ATC ou bupropion : Poursuite Étape 5 : Clonidine entretien (+)

20 Psychostimulants Effets primaires comportement performance académique
productivité opposition / déviance agressivité

21 Psychostimulants Effets secondaires
innapétence  nausée  croissance ? Insomnie céphalée irritabilité tics rebond « toxicité cognitive »

22 Psychostimulants MPH D-AMPHÉTAMINE co SR 20 mg élixir
Présentation : co 5, 10, 20 mg co 5, 10 mg co SR 20 mg élixir spansule 10,15 mg mg/bg/dose : 0,3 à 0,7 0,15 à 0,5 mg / jour : dose de départ : 5 à 10 die ou BID 2,5 à 5 die ou BID dose d’entretien : BID à QID BID à QID Surveiller : Pouls, TA Courbe de croissance dysphorie, tics, trouble de sommeil

23 Rx autres (1) Anti-dépresseur tricyclique - dosage : 1,5 à 5 mg/kg
- pour : hyperactivité, impulsivité, inattention, anxiété, dépression - plus ou moins : apprentissage - contre : cardiotoxicité Bupropion (wellbutrin) - dosage : mg/kg - contre :  seuil convulsif

24 Rx autres (2) Bloqueur de la recapture 5 - HT (ISRS)
- pour : anxiété, dépression impulsivité - contre : apprentissage Agoniste alpha ( clonidine) - dosage : gradué : 0,05 à 0,3 mg /jour, fractionné, avec stimulant - pour : impulsivité , tics, parasomnie - contre : somnolence, étourdissement, céphalée.

25 Rx autres (3) Stabilisateur de l’humeur Neuroleptiques
- ac. valproïque, CBZ, lithium - pour : explosivité, stabilité affective contre : inefficace TDA(H), complexité Neuroleptiques - halopéridol, pimozide, rispéridone - pour : tourette, tics, RM, TED, psychose - contre : amortissement cognitif, symptônes EP, gain pondéral, fonctions hépatiques.

26 TDA(H) et dépression (DM) / anxiété (A)
Mono Rx : stimulant (a) ou(b) X 2 sem TDA(H) et DM/A : + TDA(H) + / DM/A : - TDA(H) et DM/A : - ajout poursuite cesser stimulant ISRS ISRS/ATC

27 TDA(H) + /tics stables : TDA(H) + / tics  ou nuisibles
TDA(H) et tics Mono Rx : stimulant TDA(H) + /tics stables : TDA(H) + / tics  ou nuisibles poursuite ajout Clonidine (-) Poursuite Poursuite (+) rispéridone (+) pimozide (+) halopéridol (+) entretien

28 TDA(H) et explosivité Mono Rx : stimulant
TDA(H) /explosivité : + TDA(H) + / explosivité : stable ou  poursuite ajout Clonidine (-) Poursuite Poursuite (+) Stabilisateur de l’humeur (+) Neuroleptique atypique (+) entretien

29 Docteur, j’ai entendu dire que ...
est-ce vrai ?

30 LES PERSPECTIVES Épidémiologique: «Case management»
Programme régional de soins et de services intégrés en complémentarité avec la famille, les milieux scolaire et de santé «Case management»

31 Estimés par les enseignants du nombre d’élèves qui consomment des psychostimulants, selon le sexe et le type de classe, Laval 1998 Garçons Filles Total N. cons. Nbre % cons. N. cons. Nbre % cons. N. cons. Nbre % cons. stimulants total stimulants stimulants total stimulants stimulants total stimulants Classes régulières 534 8 725 6,12 133 8 542 1,56 671 17 641 3,80 Classes spéciales 136 571 23,82 38 279 13,62 175 863 20,28 Toutes les classes 674 9 371 7,19 172 8 888 1,94 846 18 529 4,56

32 Figure 1: Taux de consommation de psychostimulants
selon le niveau du primaire, Laval 1998 2,35 2 2,38 2,17 1,6 1,15 2,26 5,5 6,4 9,62 8,12 8,8 7,2 1,55 4,17 4,34 6,61 5,17 5,1 4,12 0,75 1 3 4 5 6 7 8 9 10 Maternelle 1ère 2e 3e 4e 5e 6e Niveau du primaire % d'enfants Filles Garçons Total

33 Figure 3: Taux de consommation de psychostimulants ,
selon la commission scolaire, Laval 1998 3,75 0,64 1,48 7,91 2,08 3,51 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Garçons Filles Élèves qui en bénéficieraient % d'enfants C.S. anglophone, n=80 C.S. francophone, n=718

34 PROGRAMME RÉGIONAL DE SOINS ET DE SERVICES Trouble du déficit de l’attention/hyperactivité
PROCESSUS Promotion Détection Évaluation Traitement État de santé prévention précoce diagnostic suivi stabilisé ou amélioré . Médecin de . Parents . Psychologues . Équipe multi- famille . Milieu /ortho disciplinaire . CLSC scolaire . Pédagogue: spécialisée . Direction de . CLSC milieu la santé . Médecin scolaire publique de famille . Médecin de . Milieu scolaire famille . Groupes com- munautaires Référence aux (AQETA) spécialistes