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FINANCES HOSPITALIERES POUR NON FINANCIERS I. Le budget II. La CCAM III. La TAA IV. LEPRD.

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2 FINANCES HOSPITALIERES POUR NON FINANCIERS I. Le budget II. La CCAM III. La TAA IV. LEPRD

3 I. LE BUDGET

4 Etablissements sanitaires budget Agences régionales de l'hospitalisation allocation des ressources affectées aux charges sanitaires approbation des budgets fixation des tarifs dotations régionales Ministères Budget, Santé, Affaires sociales définition des politiques fixation taux d'évolution enveloppes nationales Parlement Loi de financement de la sécurité sociale ONDAM Le dispositif actuel d'allocation de ressources aux hôpitaux

5 Sécurité sociale, assurance maladie et ONDAM pour 2003 PIB 2003 = 1 557,2 milliards Dépenses Séc.Soc/PIB : 21,3 % AM/Séc.Soc : 41,6 % Hôpitaux+PSPH/AM : 55,7 %

6 Financement et mission des établissements de santé PUBLIC (65 %) PRIVE (35 %) Lucratif (20 %) Non lucratif (15 %) DGOQN DG (10 %) OQN (5 %) PSPHNon PSPHPSPH Non PSPH

7 Un système ascendant et descendant Ascendant : les hôpitaux, établissements autonomes juridiquement et financièrement, votent leur budget et le soumettent pour approbation à lARH ; Descendant : le Parlement fixe les orientations nationales et le ministre délègue aux ARH des crédits pour financer les établissements publics de santé.

8 RAPPORT D'ORIENTATION ANNEE N PROJET DE BUDGET ANNEE N PROCEDURE CONTRADICTOIRE BUDGET N 30 JUIN 15 OCT. 30 NOV.1ER JANV.30 JUIN31 DEC.31 JANV. 30 JUIN DECISIONS MODIFICATIVES ANNEE N -1ANNEE NANNEE N + 1 EXECUTION BUDGETAIRE DE L'EXERCICE N CLOTURE DE L'EXERCICE COMPTE FINANCIER ARRÊT DU BUDGET 30 JRS APRÈS PUBLICATION LOI SS Le calendrier budgétaire (Article L du CSP)

9 ACTE PAR LEQUEL SONT PREVUES ET AUTORISEES LES DEPENSES ET LES RECETTES ANNUELLES D'UN ETABLISSEMENT IL DETERMINE LES DOTATIONS NECESSAIRES A L'HOPITAL POUR REMPLIR LES MISSIONS QUI LUI SONT IMPARTIES DANS LE RESPECT DE SON PROJET D'ETABLISSEMENT EN FONCTION DE SES OBJECTIFS ET DE SES PREVISIONS D'ACTIVITE Définition du budget (Article R du CSP)

10 Les principes budgétaires Annualité Unité Universalité Spécialité Equilibre

11 Lannualité Traditionnelle en finances publiques (1/01 au 31/12 avec journée complémentaire au 31/01) Exception : opération dinvestissements pluriannuelles et crédits de fonctionnement de quelques mois en cours dannée Depuis 1996, signature entre les hôpitaux et les ARH de contrats dobjectifs et de moyens – ressources étalées sur plusieurs années

12 Lunité Ensemble des recettes et des dépenses présentées dans un document unique Exception : obligation dun budget annexe pour certaines activités des hôpitaux

13 Luniversalité Interdiction absolue de toute compensation ou contraction entre les recettes et les dépenses Interdiction daffecter une recette à une dépense particulière. Exception : subventions, recettes affectées, crédits fléchés…

14 La spécialité Les crédits budgétaires ne sont pas accordés globalement mais alloués pour une dépenses précise Depuis 1991, les crédits sont votés et alloués par groupes : assouplissement de la règle antérieure qui prévoyait une spécialisation par compte

15 Léquilibre Equilibre réel (CSP) : interdiction dinscrire des recettes fictives pour faire face à des dépenses Equilibre # déficit ou excédent : équilibre au moment du vote du budget, des pertes ou des excédents peuvent être constatés lors de la constatation des résultats

16 SECTION D'EXPLOITATION DU BUDGET GENERAL SECTION D'INVESTISSEMENT Charges Produits Fonctionnement Emplois Ressources Développement BUDGETS ANNEXES La structure budgétaire

17 La section dinvestissement La section d investissement regroupe essentiellement des opérations qui viennent modifier le patrimoine. La section d investissement est commune à toutes les activités de l établissement. La section d investissement regroupe des opérations parfois pluriannuelles Les crédits non consommés à la clôture de l exercice peuvent être reportés.

18 Les groupes fonctionnels EMPLOIS 1 - Remboursement de la dette 2 -Immobilisations 3 - Reprise sur provisions et intérêts courus 4 - Autres charges EMPLOIS 1 - Remboursement de la dette 2 -Immobilisations 3 - Reprise sur provisions et intérêts courus 4 - Autres charges SECTION D 'INVESTISSEMENT RESSOURCES 1 - Emprunts 2 - Amortissements 3 - Provisions et intérêts courus 4 - Autres produits RESSOURCES 1 - Emprunts 2 - Amortissements 3 - Provisions et intérêts courus 4 - Autres produits

19 La section dexploitation du budget générale n La section dexploitation regroupe les opérations de fonctionnement se rapportant à l activité principale de létablissement (soins avec ou sans hospitalisation, enseignement, recherche) n La prévision budgétaire est faite par groupes et la section dexploitation est votée en équilibre.

20 Les groupes fonctionnels DEPENSES 1. Charges de personnel 2. Charges à caractère médical 3. Charges à caractère hôtelier et général 4. Amortissements, provisions, charges financières et exceptionnelles DEPENSES 1. Charges de personnel 2. Charges à caractère médical 3. Charges à caractère hôtelier et général 4. Amortissements, provisions, charges financières et exceptionnelles SECTION DEXPLOITATION RECETTES 1. Dotation globale 2. Produits de l'activité hospitalière 3. Autres produits 4. Transferts de charges RECETTES 1. Dotation globale 2. Produits de l'activité hospitalière 3. Autres produits 4. Transferts de charges

21 Ils retracent les opérations d exploitation concernant des activités qui présentent un mode de financement ou de fonctionnement particulier a) La dotation non affectée b) Les unités de soins de longue durée c) Les activités à caractère social et médico-social : - maison de retraite - centre d aide par le travail - service de soins infirmiers à domicile…. d) Les activités de lutte contre l alcoolisme e) Les structures pour toxicomanes Les budgets annexes ne peuvent pas recevoir de subventions d équilibre du budget général Les budgets annexes

22 Exemple de section dexploitation Transparent projeté

23 Documents, classes et comptes Transparent projeté

24 Exemples de tableaux de bord Transparent projeté

25 Le plan comptable, extraits Transparent projeté

26 15 25 % % 5 15 % UNE ALLOCATION MENSUELLE = UN DOUZIEME DE LA DOTATION ANNUELLE M M+1 Le versement de la dotation globale

27 La notion dactivités subsidiaires (art. L & R du CSP) Dans le respect de leurs missions de service public et dans la limite des moyens indispensables à l'exercice de celles- ci, les EPS peuvent, à titre subsidiaire, assurer des prestations de service et exploiter des brevets et licences. Les produits dégagés par ces activités, peuvent gager des charges non soumises au taux directeur. En contrepartie, le déficit éventuel de ces activités n'est pas opposable aux collectivités publiques et à l'assurance maladie.

28 Les limites posées par la jurisprudence Le tribunal administratif de Rennes (jugement du 18 décembre 1996),confirmé par la Cour Administrative d Appel de Nantes du 1er mars 2000 considère qu une prestation de fourniture de traitement de linge offerte par un centre hospitalier à un établissement de santé privé p.s.p.h. était irrégulière: cette activité ne relève pas des missions principales conférées au S.P.H. par le C.S.P. Les incertitudes actuelles sur les limites posées par la jurisprudence à l exercice des activités subsidiaires exposent les établissements … à se voir mis en cause dans le cadre de contentieux (cf.. circulaire DH du 7 juillet 2000)

29 l Les EPS sont soumis aux dispositions de l'art. 20 du décret du 29/12/62 l Les fonctions d'ordonnateur et de comptable sont incompatibles l Ces prescriptions visent à la fois les comptables- deniers et les comptables-matières Les régisseurs d'avances et de produits ne peuvent pas exercer de fonctions qui incombent à l'ordonnateur Les régisseurs d'avances et de produits ne peuvent pas exercer de fonctions qui incombent à l'ordonnateur Les responsables, des services économiques ne peuvent pas procéder au mandatement Les responsables, des services économiques ne peuvent pas procéder au mandatement Lordonnateur et le comptable

30 L'Ordonnateur Le directeur de L'EPS (art. L & R du CSP) Il peut déléguer sa signature aux membres du corps de direction, aux fonctionnaires hosp. de cat A ou B, aux pharmaciens des hôpitaux et aux chefs de centre de responsabilité (art. D & suiv. du CSP) Il engage, liquide et mandate les charges Il liquide les créances et émet les titres de produits Il exerce un droit de surveillance sur la gestion du comptable et peut le requérir de payer une dépense En cas de carence de l'ordonnateur, le représentant de l'Etat dispose d'un pouvoir de mandatement et de mise en recouvrement d'office (art. L du CSP)

31 l Un comptable du Trésor ayant la qualité de comptable principal (art. L & R & suiv. du CSP) l Il prend en charge et recouvre les titres de produits l Il assure le paiement des charges l Il est responsable du maniement des fonds l Il est chargé de la tenue de la comptabilité du poste comptable qu'il dirige l Il assiste avec voix consultative aux délibérations du conseil d'administration Le comptable

32 Les décisions modificatives Section d exploitation et budget annexe redéploiement de crédits entre les groupes fonctionnels augmentation des autorisations de charges liée aux opérations d'ordre effectuées durant la journée complémentaire incorporation des résultats des exercices antérieurs augmentation des autorisations de charges gagées par des produits d'activités subsidiaires augmentation des autorisations de charges entraînant une révision de la DG et des tarifs de prestations

33 Pour tous les patients en hospitalisation complète ou incomplète MCO (extension soins de suite et réadaptation : objectif 1° janvier 2001 ) RUM RSS RSA GHM Résumé d'Unité Médicale Résumé de Sortie Standardisé Résumé de Sortie Anonyme Groupe Homogène de Malades Département d'Information Médicale DIM "casemix" Le PMSI (programme de médicalisation du système dinformation)

34 n Elle permet d'affecter un poids économique relatif à chaque GHM, à partir d'un échantillon d'établissements volontaires. n Depuis 1993, le Ministère a réalisé 6 versions successives de l échelle. GHM " calant " n°540 accouchement par voie basse sans complication points 105 points points Léchelle nationale des coûts

35 Extraits échelles 1998, 1999, 2000 GHM (transplantations hépatiques) (transplantations pulmonaires) (transplantations cardiaques) (brûlures étendues) (transplantations hépatiques)

36 Le coût du point ISA Dépenses constatées au compte administratif retraité n-1 Nombre de point ISA produits

37 II. LA CCAM (Classification commune des actes médicaux) Actuellement, deux nomenclatures incomplètes et incompatibles entre elles : - le Catalogue des actes médicaux (CdAM) – nomenclature de codage utilisée dans le cadre du PMSI ; - la Nomenclature générale des actes professionnels (NGAP) – nomenclature de tarification. CCAM : à partir du 1er janvier 2004, outil unique de description et de facturation des actes médicaux, au plan national.

38 Champ dapplication Sapplique aux patients hospitalisés et aux consultants externes Seront concernés aux 1er janvier 2004 : - les actes de chirurgie et danesthésie (K, KC…) - Les actes techniques, les actes dimagerie (Z, KE, scanners, IRM) - Les actes dentaires (D, SC, SPR) – Mais CCAM non tarifiante pour ces actes au 1/1/04 Sont exclus dans un premier temps : - les consultations (C, CS…) - Les actes des anatomo-pathologistes (P) - Les actes des sages-femmes (C, SF…) - Les actes des auxiliaires médicaux (AMI, AMC, AMO, AMY, AMP) Ne sont pas concernés : les actes de biologie (B), qui relèvent de la NABM

39 Principes généraux Fondée sur le principe de lacte global : chaque libellé comprend lensemble des gestes nécessaires à la réalisation de lacte Sont également prévus : - Des associations dactes - Des gestes complémentaires Des contrôles de compatibilité sont effectués entre ces actes

40 Structure des codes actes Contient actuellement actes Actes identifiés par : - un « code acte » (7 caractères) - des attributs variables selon lacte (9 maximum) Principaux attributs : - code activité – différencie les différents intervenants - code phase de traitement – permet de distinguer les différentes phase dun même traitement - code modificateur – identifie les circonstances particulières de la réalisation de lacte (nuit, jours fériés, âge du patient…) - code association – renseigné pour les associations dactes non répertoriées à la CCAM et néanmoins autorisées - Code remboursement exceptionnel – pour les actes habituellement non remboursables et exceptionnellement pris en charge selon le contexte thérapeutique

41 III. LA TARIFICATION A LACTIVITE Deux systèmes de financement actuels Hôpitaux publics et PSPH : dotation globale de financement (DG) Cliniques privées : tarification à la journée et à lacte réalisé (OQN – objectif quantifié national)

42 Des systèmes insuffisants DGF ne lie que très faiblement le budget à lactivité réalisée. OQN le niveau des forfaits de prestations pour le secteur privé varie sur lensemble du territoire

43 Des effets pervers Les deux systèmes ne sont ni comparables ni compatibles. Rentes de situation pour certains établissements, pénuries pour les autres. Insuffisance de financement pour les structures les plus actives et les plus dynamiques, notamment dans le secteur public. Pas dincitation à lamélioration de la qualité. Limite les coopérations nécessaires entre public et privé. Frein à la recomposition du paysage hospitalier.

44 Effets attendus de la réforme Plus grande médicalisation du financement. Responsabilisation des acteurs – incitation à sadapter. Equité de traitement entre les établissements. Développement des outils de pilotage : - qualitatif (incitation à laccréditation, analyse des case-mix) - médico-économiques (contrôle de gestion et comptabilité analytique)

45 Cinq grandes modalités de financement Financements directement liés à lactivité : - tarifs par séjours (Groupes homogènes de séjours – GHS -, et suppléments) - tarifs par prestations (consultations et actes externes, urgence, PO, HAD) - Paiements en sus (médicaments, DM) Autres financements (dotations) Missions dintérêt général et daide à la contractualisation (MIGAC) Forfaits annuels (urgence, PO)

46 Trois modalités de financement directement liées à lactivité Tarifs par séjours (GHS et suppléments) Tarifs par prestations (consultations et actes externes, PO, HAD) Paiements en sus (médicaments, DM) Tarifs des GHS + suppléments Tarifs des prestations des activités non décrites par les GHS Tarifs de responsabilité des consommables payés en sus

47 Une mise en œuvre progressive Années Recettes à lactivité (exemples) % % %

48 Quels effets économiques ? Système inflationniste. Réglage tarifs/volumes à la discrétion du ministère de la Santé.

49 Les travaux en cours Classification en GHS Echelle nationale des coûts Prestations inter-établissements Valorisation des séjours extrêmes Valorisation de la réanimation Financement des soins palliatifs Valorisation des urgences Prise en compte des médicaments coûteux et des dispositifs médicaux Evaluation économique des missions dintérêt général

50 IV. LEPRD (Etat des prévisions de recettes et de dépenses)

51 Contexte et orientation Cohérence avec « Hôpital 2007 » : T2A, nouvelle gouvernance, relance de linvestissement Une logique modifiée : activité recettes dépenses moyens

52 Objectif affiché : un pilotage par les recettes 1) Un nouveau cadre budgétaire 2) Une nouvelle procédure 3) De nouveaux outils de gestion

53 Définition de lEPRD Décret du 29 décembre 1962 « … acte par lequel sont prévues et autorisées les recettes et les dépenses des organismes publics » Outil de prévision budgétaire et financière

54 Les modifications introduites Disparition du cloisonnement apparent exploitation/investissement Equilibre de lEPRD par la variation du fonds de roulement Impact affiché de lexploitation et de linvestissement sur la trésorerie

55 Larchitecture de lEPRD TRANSPARENT PROJETE

56 Le compte de résultat (principal et annexe) TRANSPARENT PROJETE …

57 Le tableau de financement TRANSPARENT PROJETE …

58 Différences avec la section dinvestissement « traditionnelle » Actuellement, un déficit dexploitation nobère pas la capacité à investir Avec lEPRD, un déficit diminue les fonds propres et oblige à repenser les modes de financement des investissements prévus LEPRD conduit à privilégier les investissements financièrement équilibrés Quen penser ?

59 Le tableau prévisionnel des effectifs rémunérés Suppression du tableau des emplois Tableau prévisionnel = PM et PNM dont les rémunérations figurent à lEPRD Quen penser ?

60 2) Une nouvelle procédure : le suivi infra- annuel des réalisations Le CA est tenu informé : de la réalisation des objectifs du COM et du PE ; de lévolution de lactivité ; du suivi de lexécution de lEPRD Information quadrimestrielle des instances et de lARH Comparaisons prévisions/réalisations: activité, recettes, dépenses Quen penser ?

61 Une nouveauté : crédits évaluatifs et crédits limitatifs Crédits évaluatifs Possibilité dengager une dépense au-delà des crédits inscrits (sauf chapitres limitatifs et respect de lenveloppe globale des CRP des activités annexes) Compensé par un crédit disponible sur un autre compte Couvert par une recette supplémentaire Gagé par une modification du résultats prévisionnel Crédits limitatifs Chapitres correspondants à la rémunération des personnels permanents

62 Une nouveauté : crédits évaluatifs et crédits limitatifs (2) En provenance de…Vers…Réponse ? Recettes pérrenes Dépenses pérennes ou non pérennes OUI Recettes non pérennesDépenses pérennes NON (dans la limite dun certain % en réalité) Recettes non pérennesDépenses non pérennesOUI

63 Crédits évaluatifs et crédits limitatifs : une nouveauté ? Fongibilité des crédits Une nouveauté hospitalière ? La LOLF (loi organique relative aux lois de finances)

64 Lévolution des décisions modificatives Section d exploitation et budget annexe (instrument de souplesse) Redéploiement de crédits entre les groupes fonctionnels Augmentation des autorisations de charges liée aux opérations d'ordre effectuées durant la journée complémentaire Incorporation des résultats des exercices antérieurs Augmentation des autorisations de charges gagées par des produits d'activités subsidiaires Augmentation des autorisations de charges entraînant une révision de la DG et des tarifs de prestations EPDR (moyen de contrainte) Si un des chapitres limitatifs est insuffisamment doté Si une dépense engagée est de nature à bouleverser léconomie générale de lEPRD Si le montant total des charges inscrit au compte de résultat des activités annexes est modifié Si lévolution de lactivité réelle et/ou du niveau des dépenses est manifestement incompatible avec le respect de lEPRD A la demande de lARH éventuellement

65 V. Que penser de lEPRD ? Problèmes financiers de lhôpital : aucune prévisions auparavant ? Aucun suivi infra-annuel ?

66 Compte de résultat et section dexploitation ChargesProduits EPRD (titre) Section dexploitation (groupe fonctionnel) EPRD (titre) Section dexploitation (groupe fonctionnel) 1 Charges de personnel Charges relatives au personnel Produits versés par lassurance maladie Dotation globale 2 Charges à caractère médical Charges dexploitation à caractère médical Autres produits de lactivité hospitalière Produits de lactivité hospitalière 3 Charges à caractère hôtelier Charges dexploitation à caractère hôtelier et général Autres produits 4 Charges damortissement, de provisions, financières et exceptionnelles Amortissement, provisions, charges financières et exceptionnelles --

67 Piloter par les recettes : une logique financière Activité déterminée par les recettes Contrôle sur les « budgets » hospitaliers Ecart objectifs/résultats : le CA peut demander un audit financier ; la CME et le CTE saisir conjointement le CA ; lARH peut demander au CA de voter un plan de redressement Déficit toujours en report de charges

68 Groupes de dépenses et sociologie des établissements de santé Sociologie des équipes de direction et types de dépenses Pas de médecins dans le comité de direction Quatre instances dirigeantes Les dépenses médicales, variable dajustement


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