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28 ème Journée d'Actualités Médicales Arrageoise Samedi 25 janvier 2014 Dr S. Alfandari Infectiologue et hygiéniste Service de Réanimation et Maladies.

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1 28 ème Journée d'Actualités Médicales Arrageoise Samedi 25 janvier 2014 Dr S. Alfandari Infectiologue et hygiéniste Service de Réanimation et Maladies Infectieuses, CH Tourcoing Dr S. Alfandari Infectiologue et hygiéniste Service de Réanimation et Maladies Infectieuses, CH Tourcoing Epidémiologie, résistance, pression de sélection…

2 Mortalité par maladies infectieuses France Trithérapies Pénicilline/vaccins Sulfamides/hygiène

3 En 2010 : Soit 4,2 % du total Mortalité et maladies infectieuses France 2010 (CépiDC) Affections périnatales ou congénitales Maladies ostéo-articulaires Maladies génito-urinaires Maladies endocriniennes Maladies de lappareil respiratoire Infections Maladies digestives Troubles mentaux et addictions Morts violentes Etats mal définis Maladies du système nerveux Cardio vasculaire Tumeurs Grippe Méningite SIDA/VIH Tuberculose Hépatite virale Peau et tissus mous Autre infection Pneumonie

4 Résistance naturelle capital génétique à létat sauvage Résistance acquise Chromosomique (mutation): peu transférable entre bactéries, transmission aux cellules filles Elément génétique mobile (plasmide, transposon): transférable entre bactéries, affecte souvent plusieurs famille dantibiotiques Echange entre BGN, entre CGP et entre BGN-CGP Résistance bactérienne aux antibiotiques

5 Mécanismes de résistance aux antibiotiques Nombreux mécanismes de résistance acquise Association des mécanismes très fréquente Imperméabilité Porine Antibiotique PLP, … Modification de la cible Inactivation antibiotique Enzyme Pompe Efflux

6 Souche résistante rare x x Souche résistante dominante Exposition aux antibiotiques x x x x x x x x x x Mécanismes de la résistance : Sélection des bactéries résistantes Les antibiotiques sélectionnent les souches résistantes

7 La multirésistance Résistance acquise à plus dune classe dantibiotiques Accumulation de résistances naturelles et acquises Ne sont plus sensibles quà un petit nombre dantibiotiques habituellement actifs en thérapeutique Critères différents et évolutifs selon létablissement, la région, le pays SARM BLSE ERG EPC BK

8 Prévalence de la résistance bactérienne Deux facteurs Pression de sélection antibiotique flores commensales ++ flores aux sites infectieux variations en fonction des molécules Diffusion des souches résistantes transmission des souches résistantes = diffusion clonale transmission du matériel génétique codant pour la résistance

9 9 Daprès S.J. Gould in: La vie est belle variablemicrobeshumainsfacteur Nb sur terre5 X X Masse(tonne)5 X X Tps génération30 mn30 ans5 X 10 5 Durée sur terre3.5 X X Comparées à lespèce humaine, les bactéries sont plus anciennes plus nombreuses mieux adaptées Humains contre bactéries

10 <1% en % en 2012 De plus en plus de résistances 8,9% en ,8 % en 2012 E. coli I/R aux C3G E. coli I/R aux FQ En 2012: Méningocoque I/R péni G: 27% Pneumocoque I/R péni G: 23,4% SARM: 19,1%

11 Enterobactéries résistantes aux carbapénèmes 11 Source : European Antimicrobial Resistance Surveillance Network (EARS-net). Net/database/Pages/database.aspx % disolats de K. pneumoniae résistants aux carbapénèmes, 2012 <1% Episodes à entérobactéries productrices de carbapénémases (EPC) signalés en France de épisodes impliquant des EPC Majorité des épisodes liés au voyage du cas index à létranger (Bilan au ) Source : InVS, signalement des infections nosocomiales.

12 Evolution de la résistance aux carbapénèmes chez K. pneumoniae

13 Taux de BLSE/E.coli 20051,4% 20061,7% 20072,3% 20082,8% 20093,8% 20105,2% Cattoen. C. 29° RICAI, 3-2/12/2009.Poster 512/83A Facteurs de risque de portage de BLSE Hospitalisation/6 mois63% ATB/6 mois56% Aucune hospitalisation/6 mois24% EHPAD18% Origine des prélèvements UrinesRespiratoiresuperficielHémocultures Din chNord ché pâreil… yn da plein, in nage eudin. Données régionales E.coli BLSE (306 patients)

14

15 Réanimation CH Tourcoing Année patients porteurs de BLSE à lentrée 11 transferts autres sevice/hôpital 37 (64%) venant du domicile

16 ERG Entérocoques résistants Aux glycopeptides PSDP Pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline PARC P. aeruginosa multirésistants ABRI A. baumannii multirésistants PARC P. aeruginosa multirésistants ABRI A. baumannii multirésistants BMR nosocomiales BMR communautaires SARM S. aureus résistants à la méticilline BLSE b-lactamases à spectre étendu BLSE b-lactamases à spectre étendu Emergence de BMR communautaires Hier EPC entérobactéries productrices de carbapénémase

17 ERG Entérocoques résistants Aux glycopeptides PSDP Pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline PARC P. aeruginosa multirésistants ABRI A. baumannii multirésistants PARC P. aeruginosa multirésistants ABRI A. baumannii multirésistants BMR nosocomiales BMR communautaires SARM S. aureus résistants à la méticilline BLSE b-lactamases à spectre étendu BLSE b-lactamases à spectre étendu Emergence de BMR communautaires Aujourdhui EPC entérobactéries productrices de carbapénémase Les BMR peuvent entrainer des infections communautaires

18 Résistance dE.coli au CIFLOX® en ville Réseau Aforcopi-Bio N= 505 E. coli ( )

19 Résistance aux antibiotiques : une cause déchec thérapeutique ? OUI, y compris en ville Cystite / pyélonéphrite aiguë et E. coli (medqual2011) Amoxicilline: ~ 50 % R Fluoroquinolones: ~10 % R Pneumocoques PSDP: 30% en 2010 Gonocoques et ciflox : 35 % en 2011 Helicobacter pylori et clarithromycine: >20%

20 La rareté des échecs apparents de lantibiothérapie Plus on traite de maladies virales moins on a déchecs dantibiothérapie : guérison en quelques jours ! La guérison spontanée est fréquente : Même de vraies infections bactériennes (angine à SGA, OMA bactériennes…) peuvent évoluer chez une majorité de patients vers la guérison, que la bactérie impliquée soit sensible ou résistante

21 Clin Infect Dis. 2011;52:S397-S428 De moins en moins de nouveaux antibiotiques ATB systémiques autorisés par la FDA 2009: 506 phase II et III –6 antibiotiques –67 cancérologie –33 inflammation et douleur –34 maladies métaboliques pourquoi ? –Maladies chroniques = TT long –Plus rentable que 10j dATB

22 Evolution du nombre dantibiotiques commercialisés en France ANSM 2012

23 Pourquoi agir sur les antibiotiques ? Tous les antibiotiques sélectionnent Exposition de toute la flore Il ny a pas dantibiothérapie « sans risque » Facteurs favorisants Quantité dATB (nombre et durée)++++ Nature de lantibiotique++ Modalités dutilisation++ Réduire la consommation réduit la résistance

24 Impact écologique des antibiotiques Résistance bactérienne = principal effet 2nd des ATB Effet obligatoire Flores commensales Recevoir un antibiotique augmente le risque dêtre secondairement colonisé et/ou infecté par des bactéries résistantes Pour lindividu traité Pour lentourage Pour la collectivité en général

25 Des résistances sélectionnées par les antibiotiques E. coli et ATB dans les 6 mois Streptocoques et macrolides dans les 6 mois SensibilitéAugmentin Cipro oui nonouinon Augmentin Ciprofloxacine Données ONERBA

26 Guillemot et al, JAMA 1998 Des résistances sélectionnées par un mauvais usage des ATB Pneumocoque résistant à la pénicilline chez 941 enfants de 3 à 6 ans Prise de ß-lactamine dans les 30 jours Sous-dosage en ß- lactamine Durée de traitement > 5 jours Odds ratio OR %IC [ ] p=0.02 OR %IC [ ], p=0.03 OR %IC [ ], p=

27 Consommations dantibiotiques en ville, dans les pays de lUE, 2008 GR* CY*IT FR BE LU LT*SK PT IE IL PL IS BG ES FI MT CZ UK DK NO HU SI AT SE DE EE NL LV

28 Consommation dATB en France (ANSM) ANSM 2012

29 Consommation dATB en France (ANSM), en ville et à lhôpital ANSM 2012

30 1 habitant sur 2 a eu des ATB dans lannée Dont 3/4 enfants < 15 ans Enfants < 10 ans 14% de la population 29% des prescriptions 52% des C3G 30% de laugmentin Le portage de BLSE a doublé chez lenfants sain entre 2011 (5% ) et 2012 (10%) Source : ANSM, juillet 2012, Dix ans dévolution des consommations dantibiotiques en France Source : C Dupont, assurance maladie, observatoire régional de la consommation des ATB en ville 2012

31 Zone de proximit é Tous<15 ans15 à 64 ans>65 ans Valenciennois33,330,833,138,1 Lens Henin32,530,632,835,4 Douaisis32,430,032,834,7 Sambre Avesnois31,629,731,037,5 Bethune Bruay31,329,531,235,3 Roubaix Tourcoing31,328,831,832,9 Nord-Pas-De-Calais30,928,630,935,3 Dunkerquois30,828,630,336,3 Cambresis30,830,529,935,2 Flandre Interieure30,627,730,535,8 Audomarois30,327,229,937,8 Calaisis30,128,429,934,8 Boulonnais30,127,529,536,5 Arrageois29,727,629,633,7 Lille29,426,029,435,0 Montreuillois27,924,028,132,0

32

33 Optimiser lusage des anti-infectieux Informer: prise de conscience du problème Former: mésusage des antibiotiques Etablir et diffuser des référentiels Conseil, consultations Evaluer lusage des anti-infectieux Audit des pratiques Retour aux prescripteurs Trouver de nouvelles recettes ? Nouveaux antibiotiques Associations dantibiotiques Nouvelles gammes danti-infectieux

34 Trithérapies Pénicilline/vaccins Sulfamides/hygiène Bactéries toto R ? 2018

35 Conclusion: Résistances bactériennes Vrai problème et pas que à lhôpital Mieux utiliser les antibiotiques Ne pas donner dATB quand il ny a pas dindication Ne pas donner dassociation quand une monothérapie est suffisante Diminuer les durées de traitement


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