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Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing.

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1 Prescription et surveillance des antibiotiques Prévention des infections nosocomiales S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 S. Alfandari CH Tourcoing Novembre 2013 Prescription raisonnée dune antibiothérapie Intranet: www puis « protoc antibiotiques » Internet: Prescription raisonnée dune antibiothérapie Intranet: www puis « protoc antibiotiques » Internet:

2 LAntibiothérapie

3 Antibiothérapie curative Trouver le bon équilibre Bénéfice immédiat/retardé Individuel/collectif Quand prescrire Comment prescrire

4 Impact clinique des antibiothérapies inefficaces…. Weinstein, et al, Clin. Infect. Dis 1997 Caractère adéquat (A) ou inadéquat (I) de lantibiothérapie des bactériémies Mortalité (%)RR Initiale empirique Après connaissance HC+ Après ATBgramme AAA65/620 (10.5%)1.0 IAA6/45 (13.3%)1.27 IIA8/31 (25.8%)2.46 III3/9 (33.3%)3.18

5 1,9% en ,4 % en 2011 De plus en plus de résistances 8,9% en ,8 % en 2011 E. coli I/R aux C3G E. coli I/R aux FQ

6 Résistances en Europe 2011 SARM 70,8% Gr – 26,8% I 1,6 % 25,1% 28,7% ,1% ,8% (0,1% R) KP carbapénèmes R E. faecium vanco-R PA carba-I/R Pneumocoque péni I/R

7 E. coli et ATB dans les 6 mois Streptocoques et macrolides dans les 6 mois Des résistances sélectionnées par les antibiotiques SensibilitéAugmentin Cipro oui nonouinon Augmentin Ciprofloxacine Données ONERBA

8 Guillemot et al, JAMA 1998 Des résistances sélectionnées par un mauvais usage des ATB Pneumocoque résistant à la pénicilline chez 941 enfants de 3 à 6 ans Prise de ß-lactamine dans les 30 jours Sous-dosage en ß- lactamine Durée de traitement > 5 jours Odds ratio OR %IC [ ] p=0.02 OR %IC [ ], p=0.03 OR %IC [ ], p=

9 Diapo adaptée de I Gould variablemicrobeshumainsfacteur Nb sur terre5 X X Masse (tonne)5 X X Tps génération30 mn30 ans5 X 10 5 Durée sur terre3.5 X X Bactéries 1 – Humains 0

10 Clin Infect Dis. 2011;52:S397-S428 De moins en moins de nouveaux antibiotiques ATB systémiques autorisés par la FDA 2009: 506 phase II et III –6 antibiotiques –67 cancérologie –33 inflammation et douleur –34 maladies métaboliques pourquoi ? –Maladies chroniques = TT long –Plus rentable que 10j dATB

11 Quel impact espérer de la réduction du nombre de prescriptions ? (1) à lhôpital AvantAprès Nb de jours dantibiotiques Nb BGN résistants Gruson et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;162:837-43

12 Le taux de résistance de S. pneumoniae à lérythromycine a baissé de 24% entre 2005 et ,5% 30,7% -24% Réduction de 17% du taux de S. pneumoniae de sensibilité diminuée à la pénicilline entre 2005 et 2008 EARSS European Antimicrobial Resistance Surveillance System. Quel impact espérer de la réduction du nombre de prescriptions ? (2) en ville…

13 Lantibiothérapie curative Stratégie Faut - il une antibiothérapie ? Faut - il un prélèvement bactériologique préalable ? Quel antibiotique choisir ? Monothérapie ou association? Quand demander un avis réa ou chir ? Technique Quelle posologie prescrire ? Quelle voie dadministration choisir ? Quel rythme dadministration choisir ? Quelle durée de traitement ?

14 Y a il une infection ? La fièvre ne signe pas linfection Métaboliques Inflammatoires Médicamenteuses Thrombo-emboliques La CRP ne signe pas linfection Linfection est elle bactérienne ? Viroses+++ Infections fongiques invasives Parasitose Faut - il prescrire une antibiothérapie ?

15 Situation ou une antibiothérapie nest pas recommandée Exacerbation de BPCO stade 0 (et I, II ou III si pas de franche purulence verdâtre des crachats) Rhinopharyngite aigüe OMA congestive et séromuqueuse. Otite externe (sauf maligne) Otorrhée sur drain. 1 ère intention sur: Sinusite maxillaire adulte Sinusite enfant Bronchiolite nourrisson Bronchite ou trachéobronchite enfant OMA enfant > 2 ans Fièvre isolée isolée de la CRP Bronchite aiguë de ladulte sain Angines à TDR - Bactériurie asymptomatique (sauf grossesse) y compris sur sonde Furoncle Veinite simple Abcès de paroi Morsure de tiques Plaies et escarres Au cas ou……

16 Faut - il faire un prélèvement bactériologique préalable ? Non, pas le temps Purpura fulminans Oui, mais vite ! Sepsis grave Oui, toujours Endocardite dosler Oui mais de bonne qualité Biopsie osseuse pour les infections ostéo-articulaire Se méfier des écouvillons (flore cutanée) drains et redons

17 Quel antibiotique choisir ? Choix dépendant de 4 critères Foyer infectieux: diagnostic précis pharmacocinétique ATB utilisé Germe Epidémiologie Spectre ATB Terrain N-né, 4ème âge, grossesse, immunodépression Tares viscérales Allergies/Interférences médicamenteuses Sévérité clinique Choc septique/sepsis grave Traitement probabiliste: cest le pari bactériologique Traitement documenté Le prélèvement est il correct ? Le germe isolé est il responsable de la symptomatologie ?

18 Orientation selon site/bactérie Identification bactérienne Immédiate : Examen direct LCR, crachats, urines… Moyens indirects: Antigènes solubles, IF, PCR… Retardés : cultures Epidémiologie des infections fréquentes Bactéries Urines:E. coli Poumon:Pneumocoque / Legionelle LCR:Méningocoque / Pneumocoque Infection /matériel:Staphylocoque Sensibilité Pneumocoque et pénicilline E. coli et fluoroquinolones/C3G Staphylocoque et méticilline résistance

19 Hémocultures CHT 2013

20 Associations dantibiotiques Avantages théoriques Elargir le spectre en probabiliste Obtenir une synergie Traiter une infection polymicrobienne Diminuer lémergence de résistances Inconvénients Antagonisme/interactions Peut être générateur de résistances (cpase inductibles) Effets secondaires Coût Inutilité Court terme Bénéfice patient Moyen terme Bénéfice collectif

21 Une association est elle nécessaire ? Infections sévères à BGN méta analyse, 64 essais, 7586 patients –b-lactamine vs b-lactamine + aminoside –limites : b-lactamines non comparables 0,1 0,2 0, En faveur de la bithérapie En faveur de la monothérapie Mortalité (12 essais) RR:1.02, 95%CI (0.76, 1.38) Echecs cliniques (20 essais) RR:1.09, 95%CI (0.94,1.27) Toxicité rénale (45 essais) RR: 0.36, 95%CI (0.28, 0.47) Paul et al, BMJ 2004; 328: Risque relatif

22 Ce qui motive une association Infections sévères: sepsis grave, choc septique, endocardite Certains BGN: P. aeruginosa, Acinetobacter, BLSE Certains antibiotiques Acide fusidique, fosfomycine, rifampicine Combien de temps ? 3 jours max en général Rarement plus longtemps (endocardites, infections sur matériel..) Ne pas donner dassociation quand une monothérapie est suffisante, par exemple, Pneumonie sans comorbidités

23 Réanimation Sepsis = Réponse inflammatoire systémique (SIRS):T° >38.3 et pouls à Infection présumée Sepsis grave = sepsis + Dysfonction dorgane (excepte celui en lien avec linfection). en pratique : baisse TAS< 90mmhg et/ou hyperlactatemie, oligurie, glasgow < 14), civd. Sepsis grave impose: Remplissage vasculaire immédiat: 500cc en débit libre A renouveller si besoin 2/3 fois ATB IV avec aminoside Avis réanimation Choc septique Echec du remplissage = besoin damines pressives

24 Chirurgie Infection abdominale (péritonite, …) Infection des tissus mous (fasciite nécrosante, gangrène gazeuse..) Corps étranger Drainage

25 Posologie Pas de sous-dosage pour petite infection !!! mg/kg de poids Il faut souvent des posologies plus élevées que celles du Vidal Résultante de plusieurs facteurs sensibilité du germe : pneumocoque, méningocoque, pseudomonas pharmacocinétique de l ATB : à adapter à réduction néphronique nature du site infectieux : doses plus élevées dans EI

26 Voie dadministration IV: meilleure biodisponibilité/rapidité de diffusion Infections sévères PO: infections peu sévères si pas de troubles de déglutition ou dabsorption IV = PO si bioéquivalentes IM et SC et antibiothérapie locale à proscrire sauf rares situations Un relais oral ne peut se faire quà condition que: La même molécule existe en PO Avec une bonne absorption Pour une infection non sévère

27 Paramètres pharmacodynamiques Cmax/CMI ASC 24h/CMI temps de contact à C>CMI [T (%24h) >CMI] Concentration minimale inhibitrice (CMI) Plus faible concentration d'antibiotiques capable d'inhiber toute culture visible de la souche ASC C max Cmin CMI T > CMI (h) temps concentrations

28 1, 2, 3, 4 x/j ou SAP/24h ? Deux grandes familles dantibiotiques Concentration- dépendants Ex: aminosides Pic élevé >>> CMI => dose unique journalière Temps-dépendants Ex: amoxicilline Concentration le plus possible > à CMI Soit: 3-4 (parfois 6) administrations / j Rythme dadministration Cmax/CMI ASC/CMI T (% 24h) > CMI

29 Mise en route du traitement Délai entre diagnostic et première prise dATB Péjoratif si retardé Sepsis grave, choc septique Durées de traitement De plus en plus courtes (voir livret), par exemple: Pneumonies (dont nosocomiales): 7j Pyélonéphrites: 10j Certaines demandent des traitements longs Infections os, bk, endocardite, infections sur matériel Avis infectiologue impératif Noter demblée la date darrêt du traitement Limiter la durée des associations au minimum Le temps

30 Savoir attendre Leffet sur la température, les signes cliniques (et radiologiques) nest pas immédiat A 72 heures première idée sur lefficacité retour des examens bactériologiques et antibiogrammes désescalade (spectre, association- monothérapie, coût) Tous les jours, poser les 2 questions cette antibiothérapie est - elle efficace ? si non, changement cette antibiothérapie est - elle encore utile ? si non, arrêt Réévaluation de lantibiothérapie prescrite

31 358 épisodes dont 104 évalués 115 pathogènes DC toutes causes: 9,56% à J10 (10DC) – 12,5% à J30 (13 DC) Evaluation bactériémies Tcg: 2012 médiane (moyenne) Délai hémoc+ / admission0 (6,5) Délai hémoc+ / 1 er ATB0 (1) Fréquence ATB adapté demblée n (%)97/113 (83,3%) Fréquence ATB documenté n (%)106/107 (99,1%) Fréquence désescalade /possible42/69 (60,9%) Délai adaptation ATB2,7 (2,5) Délai avant ATB actif1 (1,5)

32 Les antibiotiques ne sont pas des anxiolytiques Pas dantibiotiques sans diagnostic Une élévation de CRP nest pas une indication dantibiotiques Ne traitez pas les colonisations Nhésitez pas à demander des avis Messages prioritaires Antibiothérapie > 8j = exception Pneumonie = monothérapie (sauf réanimation) Pas de C3G hors réanimation Pas de carbapénème en probabiliste Hors choc septique Désescalade impérative si documentation montrant une alternative Si pas de documentation Points clés

33 CH Tourcoing Liste limitative dantibiotiques admis dans lhôpital 50 ATB 9 ATF Certains antibiotiques sont à prescription réservée Aux séniors (14) Aux infectiologues (4) Livret de protocoles actualisé en 2013 Evalué en mai 2012: 86% de respect des recos

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37 Protocoles sur intranet

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39 Lantibiothérapie simplifiée En 7 planches

40 Péni G/V Syphilis Amox et autres péni A Poumon – méninges (méningo S– listeria – Pneumo S) Oxacilline et autres péni M Peau (Staph de ville) Amox/Ac clavulanique Pneumonies comorb – abdominal de ville - sinusites Ticarcilline (& piperacilline) Pseudomonas de ville: Pas en probabiliste Ticar/Ac Clav Pseudomonas Pipéracilline/tazobactam Nosocomial -lactamines (1)

41 C1G: ceporexine Antibioprophylaxie, relais PO SAMS C2G: cefuroxime Idem + orl + bpco C2,5G: Cefamycines: cefoxitine Abprophylaxie + C2G active sur certaines BLSE C3G orales Relais PO pour les pyélonéphrites C3G IV Ceftriaxone – cefotaxime: méninges – urine – poumon grave Ceftazidime: pseudomonas nosocomial Cefepime: nosocomial -lactamines (2)

42 Carbapénèmes Ertapénem BLSE documenté Imipenem/meropenem/doripenem Nosocomial sévère Utilisation raisonnée impérative Monobactams Azthreonam BGN si allergie betalactamines Pseudomonas multi-R -lactamines (3)

43 Macrolides Pneumonies "atypiques" (legionelle, chlam, mycop..) Pneumonie (+b-lactamine)/malade avec comorbidités IST (si allergie autres) Clindamycine Antibioprophylaxie si allergie péni Alternative sur peau (staph de ville) Pristinamycine Peau – orl – poumon (peu validé) SARM MLS

44 Ofloxacine = urines Prostatites Uréthrites/salpingites Ciprofloxacine = pseudomonas Nosocomial Levofloxacine = legionelle / poumon grave Pneumonie de réanimation (en association) Pneumonies si allergie betalactamines Quinolones

45 Aminosides Infections sévères (endocardite, sepsis grave, choc septique) Anti staph Inf à staph méti-R Inf sur matériel en attendant documentation Glycopeptides (vancomycine – teicoplanine) Linezolide - Zyvoxid Daptomycine - cubicin Fosfo – ac fucidique – rifam: sur ATBg et en association Cyclines 1ère genération: doxycycline – minocycline :IST 2ème gen: Tigécycline: BLSE – SARM sur ATBg sauf bactériémies Autres (1)

46 Metronidazole Anaérobies (inutile en probabiliste si aug/clav/tazo/tiénam) Clostridium Cotrimoxazole SARM (si S) BLSE urinaires si S Phénicolés Méningite si R BLSE si S Colimycine: BGN multi R: EPC, ABRI… Autres (2)

47 Vérifiez vos vaccins : DTP Plus de rappels/10 ans Rappel à 25 Coqueluche 1 rappel nécessaire après 20 ans Couplé au DTP de 25 ans Rougeole Nécessaire avoir eu 2 doses vaccin (ou une rougeole…)

48 Hygiène

49 Mesures de prévention Elles visent à: Maîtriser la diffusion des souches multirésistantes Limiter le risque de transmission Manuportée (principal mode de transmission des IN) Liée à l'environnement (eau, air…) Protéger le personnel soignant Mesures principales Antisepsie des mains Port de gants Précautions standard et particulières Protocoles de soins Stérilisation/usage unique Surveillance et bionettoyage environnement

50 Déposer les objets piquants ou tranchants dans des containers adéquats Ne pas recapuchonner les aiguilles et ne pas désadapter les aiguilles à la main Hygiène des mains avant et après chaque soins Mettre des gants si contacts avec sang, liquides biologiques ou matériel souillé ou en cas de lésions cutanées Porter surblouse/masque/lunettes si risque de projection de sang ou de liquide biologique Transporter les prélèvements biologiques dans des sacs à usage unique ou des récipients désinfectables hermétiques Décontaminer les surfaces et objet souillés avec du Javel Précautions standard

51 Lavage simple des mains : quitter le lit du patient aller au lavabo, se mouiller les mains se laver les mains (= 30 secondes) se sécher les mains retourner au lit du patient Friction avec une SHA: au lit du malade durée de friction pour séchage Temps économisé par lutilisation de la Friction Hydro-Alcoolique Total 1 min 30 s Total 30 s

52 Lavage au savon simple Lavage antiseptique Solution hydro-alcoolique Photos : Laetitia May, CH Argenteuil

53 Bijoux = porteurs de germes Bijoux Mains

54 Le gant nest pas la solution Après 45 mn de port de gants Savon simple Savon antiseptiqueSHA

55 Archives of Internal Medicine 1999

56 % réduction après la 1ère friction évaluée: 88% (74-97%) % réduction après la 5ème friction évaluée: 95% (76-99%) 10 (6-14) frictions La friction HA reste efficace après plusieurs applications successives. British Medical Journal 2002

57 Impact de laugmentation de la compliance à lhygiène des mains sur les infections nosocomiales et les BMR Pittet et al. Lancet 2000 Complinace with handwashing (%) Number of study Year Attack rates of MRSA % of nosocomial infection

58 224 sessions pour un total de 38 heures dobservation 952 opportunités dhygiène des mains 25 opportunités par heure par unité de soins Observance totale dans 5 unités 60,8% (85% SHA) Dépistage SARM de 280 patients en 2004 et 2005 Relation hygiène des mains transmission croisée

59 TECHNIQUE

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61 Port de gants Lors de tout contact avec: Muqueuses, peau lésée, sang, liquides biologiques, tissus, objets contaminés, et manoeuvres invasives. 2 intérêts principaux: Protection du patient vis à vis de la flore du soignant. Protection de l'utilisateur vis à vis des produits agressifs et des germes du patient. Impossible déliminer à 100% un risque de contamination par VIH, hépatite B & C, prions ou tout autre agent infectieux Tout patient doit être considéré comme potentiellement contaminant et les précautions doivent être systématiques. Le port de gants ne dispense pas de lhygiène des mains

62 Déchets à caractère confidentiel DASRI Déchets dactivité de soins à risque infectieux Déchets assimilables aux ordures ménagères Collecteur pour objets piquants et tranchants Les déchets

63 Tout contact avec : Du sang ou un liquide biologique contaminé par du sang Et comportant une une effraction cutanée ou une projection sur muqueuse ou une peau lésée Risque de transmission de Virus +++ Bacteries, Champignons, Parasites, Prions ? Accident dexposition au sang

64 Soins locaux Evaluer le risque: HdJ MI / urgences Interrogatoire source/type blessure Déclaration AT < 24h Traitement: VIH <4h (48 h max): Si risque: trithérapie 4 semaines A ce jour: tenofovir+emtricitabine+lopinavir (5cp/j) VHB: Non immunisé: IgG + vaccin VHC: surveillance Suivi jusquà M4: VIH Obligatoire pour prise en charge AT/MP M6: VHC AES: prise en charge

65 Précautions particulières « isolement » Séparation du malade des autres malades Chambre seule ou regroupement lors dépidémies. Selon mode de transmission Patient porteur de microorganismes particuliers Précautions standard: pour tous les patients Si infection aéroportée: précautions air ou gouttelettes Si transmission manuportée: precautions contact Patient à risque dacquisition (neutropénie profonde): Isolement protecteur Le plus important reste lhygiène des mains SHA

66 Précautions particulières Précautions CONTACT "C" Contact direct avec le patient ou son environnement. Surblouse ou tablier +/- Gants Hygiène des mains après le soin : SHA Précautions GOUTTELETTE "G" gouttelettes > 5µ BMR respiratoires Sédimentation rapide des goutellettes qui sont « lourdes » Risque lié à contact proche avec le malade Masque de soin Lunettes ou masque à visière (+/- charlotte) si risque de projection Précautions AIR "A" gouttelettes < 5µ: risque diffusion dans un grand volume BK, grippe pandémique…. Masque « FFP1/FFP2 » avant dentrer et a retirer hors de la chambre. Le patient doit porter un masque de soins lorsquil sort de sa chambre. Porte fermée Chambre à pression négative à renouvellement dair > 6vol/h

67 Isolement protecteur Neutropénique Hygiène des mains avant dentrer SHA Masque/gants/surblouse/charlotte Metter avant dentrer et retirer hors de la chambre +/- chambre à pression positive

68 C = transmission par contact: risques cutanés, entériques et urinaires G = transmission par gouttelettes provenant des voies aériennes (> 5µ) A = transmission par gouttelettes provenant des voies aériennes (< 5µ): BK, SARS ….. P = protecteur Signalisation précautions

69 Les BMR qui fachent EPC: Carbapénémases BGN résistants à tout ou presque Risque d'importation de l'étranger (UE compris) ERG Epidémie régionale Si transfert: poser la question de patient porteur ou contact Pour ces 2 BMR Appel UHLIN si mise en évidence: 4586 / 6091 / 6050 Isolement systématique et prélèvement de tout patient en contact avec système de soins étranger (y compris pays limitrophes)

70 Protocoles de soins

71 Infections communautaires Méningococcémie: prophylaxie (Instruction DGS 2011 ) Personne ayant pratiqué, sans masque de protection bouche à bouche intubation trachéale Aspiration Autres personnes, risque si: distance de moins dun mètre et contact « en face à face » et au moins 1 h daffilée (moins si toux importante et/ou des éternuements fréquents) Avant le début du tt ATB et jusquà 24h après ATB Pas dintérêt apres 10j Première ligne: rifampicine (600mg/12h, 48h) Si CI ou résistance : Ceftriaxone 250mg, dose unique Ciflox 500 PO dose unique Appel veille sanitaire pour DO urgente (traçage contacts) ARS N-PdC = tél : Fax :


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