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Dr. KHELIF Joigny, décembre 2013. On explore un organe biomécanique Approche mécanique Il faut connaitre lanatomie du genou Les étiologies rhumatismales.

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1 Dr. KHELIF Joigny, décembre 2013

2 On explore un organe biomécanique Approche mécanique Il faut connaitre lanatomie du genou Les étiologies rhumatismales seront évoquées après élimination des étiologies mécaniques

3 ?

4 Savoir mettre la douleur dans son contexte !!! Traumatisme Douleur pas de traumatisme Radio Dlrs articulaires Dlrs péri-articulaire Dlrs projetées Épanchement ? Age? Dc différentiel?

5 Identifier la douleur 1. Siège: interligne int ext, antérieure, globale,… 2. Type: mécanique ou inflammatoire 3. Mode dapparition: aigue, subaigue ou chronique 4. Evolution: paroxystique, constante, diminue ou augmente avec le temps 5. Impotence fonctionnelle: totale ou partielle 6. Age 7. Profil du patient: Sportif, sédentaire, IMC +++

6 05 grandes étiologies

7 Douleurs post-traumatiques Examen clinique (recherche complications) Radiographie standard Fractures Positive Luxations Entorse Négative plaie méniscale AlgoNeuroDystrophie

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9 Douleur fracturaire 1. Siège: variable (Globale = Hémarthrose) 2. Type: mécanique 3. Mode dapparition: aigue 4. Evolution: constante, diminue après 48 h 5. Impotence fonctionnelle: totale 6. Age: variable 7. Profil du patient: variable

10 CAT: Fracture Immobilisation adaptée Antalgiques +/- AINS HBPM? Explications au patient Consultation orthopédique (Urgente ou différée selon la fracture) Ne pas parler de délais dimmobilisation ou dAT

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12 Luxations F-T: rares au cabinet du médecin

13 Luxation patellaire: faire une Radio de face + profil + incidence FP à 30 Souvent réduite spontanément ou aux urgences Jeune fille adolescente pratiquant un sport Pivot Rupture de laileron interne °

14 Douleur après luxation PF 1. Siège: para patellaire interne 2. Type: mécanique 3. Mode dapparition: aigue 4. Evolution: diminue rapidement après réduction 5. Impotence fonctionnelle: partielle 6. Age: adolescence et jeune adulte F>M 7. Profil du patient: Sportif, Récurvatum, GénuValgum

15 CAT après Luxation FP Premier épisode: Immobilisation par genouillère de recentrage 03 semaines (aileron interne) Antalgiques Kiné après diminution de la douleur Dispense de sport de 06 semaines

16 Second épisode: Instabilité rotulienne Même prise en charge Bilan dinstabilité 1. Clinique: Teste de Smilie, Fithian, virgule, strabisme…etc 2. Radiologie standard : FACE + PROFIL + Incidence FP 3. Scanner: mesure de la TAGT et la bascule Patellaire.

17 Traitement chirurgical « A LA CARTE » Chirurgical ( au-delà du 2 ème épisode)

18 1. Rotule haute abaissement de la TTA 2. TAGT>20mm transposition de la TTA 3. Dysplasie du CL Trochléo-plastie (Invasive) 4. Bascule > 20° Ligamentoplastie du MPFL par 5. Insuffisance du MPFL autogreffe du tendon DT

19 Ligamentoplastie MPFL Autogreffe du tendon du Demi Tendineux pour remplacer le MPFL +/- section du LPFL Sous contrôle arthroscopique Appui autorisé immédiatement Reprise de sport après 03 mois de rééducation

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21 Entorses Bénignes Graves Distension ligamentaire sans rupture Pas ou peu dhémarthrose Impotence fonctionnelle partielle (marche possible) Rupture complète ou partielle des ligaments: LCA / LCP / LLE / LLI Triades Pentades (luxations) Hémarthrose Impotence fonctionnelle presque totale

22 Douleur après entorse 1. Siège: bien définie (bénigne) ou Globale (grave) 2. Type: mécanique 3. Mode dapparition: aigue, 4. Evolution: constante, 5. Impotence fonctionnelle: partielle 6. Age: Jeune 7. Profil du patient: Sportif, accident de travail, AVP. 8. Signes associés: Instabilité ????

23 CAT après une Entorse Refroidir, Soulager, Immobiliser PAS de ponction de genou post-traumatique Examen rapide sans manipulation du genou +++ Immobilisation par attelle amovible Radio: éliminer une éventuelle fracture Antalgiques + AINS + Glaçage + HBPM Appui en fonction de la douleur Retour à domicile Consultation Orthopédique vers J15

24 Après 15 jours …. Examen Si Laxité Entorse grave IRM Chirurgie en fonction du ligament touché, de lâge et de lactivité du patient Ligamentoplastie du LLE Ligamentoplastie du LCA Ligamentoplastie du LCP Pas laxité Entorse bénigne Retirer lattelle Kiné (proprioception) Retour à létat normal Si dérobement ou instabilité

25 Ligamentoplastie du LCA Autogreffe des deux tendons de la patte doie DI-DT Appui immédiat Kiné pdt 02 mois Reprise du sport à 5 mois (Vélo et natation à 4 mois)

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27 Douleur méniscale traumatique 1. Siège: interligne interne ou externe 2. Type: mécanique et inflammatoire 3. Mode dapparition: subaigue et devient chronique 4. Evolution: paroxystique, augmente avec le temps 5. Impotence fonctionnelle: partielle 6. Age: jeune 7. Profil du patient: Sportif, actif 8. Si Blocage anse de seau 9. Si Dérobement languette ou lambeau méniscal

28 Signes cliniques Grinding Mc Murray Oudard

29 CAT / Plaie méniscale Repos, arrêt de sport, Glaçage Pas dattelle ATG, AINS IRM du genou confirmer et situer la lésion Suture Trt Médical Méniscectomie M dégénératif!!!

30 Exemples:

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32 Douleur NeuroDystrophique 1. Siège: Globale 2. Type: mécanique et inflammatoire 3. Mode dapparition: Progressive, 4. Evolution: Phase chaude, Phase froide, Récup° 5. Impotence fonctionnelle: partielle 6. Age: Périménopausique Profil du patient: Femme, Stress, Fumeur, … 8. Signes associés: Sueur, Raideur

33 CAT devant une AND Confirmer RX: déminéralisation Bilan Bio: Négatif Scintigraphie: sensible mais non spécifique Traiter Repos et Antalgique pdt la phase chaude (Pas de Kiné) Kiné infra douloureuse à la phase froide Les traitements usuels ont été abandonnés Expliquer au patient: affection longue qui guérit !!! Consultation de douleur

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35 Douleurs articulaires avec épanchement Sans épanchement Douleurs péri articulaires Douleurs projetées

36 Douleur articulaire avec épanchement: Radiographie standard Bilan biologique inflammatoire 2 situation? Ponction articulaire Situation n°1: Genou inflammatoire, liquide inflammatoire et VS CRP élevées Arthrite

37 1) Arthrite septique: fièvre, porte dentrée, infection ORL ou autre, PCT élevée, ponction purulente… 2) Arthrite microcristalline: La goutte: (homme): cristaux durate à la ponction. La chondrocalcinose: (femme) cristaux de pyrophosphate 3) Arthrite rhumatismale: diagnostic délimination Atcd rhumatismaux : PR, SPA, …

38 Situation n°2: Genou inflammatoire, liquide non inflammatoire bilan biologique normal Synovite Liquide hémorragique 1. Hémophilie (rare!) 2. AVK, ACO,…etc 3. Synovite villo-nodulaire prolifération synoviale riche en pigments d'hémosidérine Rx: normale IRM: dépôts de pigments férriques Biopsie synoviale sous Arthroscopie Liquide non hémorragique 1. L'ostéochondromatose synoviale métaplasie de la synoviale qui sécrète des corps cartilagineux dans l'articulation

39 Synovite villo-nodulaire Ostéochondromatose

40 Genou non inflammatoire, Peu de liquide mécanique, pas de syndrome inflammatoire 1. Poussé congestive de Gonarthrose 2. SDR (Sd F/P) 3. Ménisque dégénératif 4. Ostéochondrite / Ostéonécrose 5. Sd dHypersollicitation Douleur articulaire sans épanchement

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42 1)Gonarthrose 1. Siège: interligne interne, externe, ou patellaire 2. Type: mécanique 3. Mode dapparition: Progressive (poussées) 4. Evolution: décompensation avec le temps 5. Impotence fonctionnelle: partielle 6. Age: à partir de 50 ans F>M 7. Profil du patient: IMC+++, « retraité actif », sédentaire, genoux instables, Atcds traumatiques

43 Bilan radiologique type: Seulement la radiographie standard!!! 1. GENOU face et profil « debout » 2. Incidence fémoropatellaire 3. Incidence en Schuss 4. Goniométrie (ESMI)

44 Options thérapeutiques En fonction de lâge, de lactivité, de lévolution, de larthrose et des Atcds du patient. TTT médical TTT chirurgical ATG Ostéotomie de réalignement AINS Prothèse unicompartimentaire PUC Infiltrations Prothèse totale du genou PTG visco-supplémentation

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46 2)SDR Mécanisme: Conflit rotule / condyle externe Cause: faiblesse du vaste interne Rétraction de laileron externe torsion fémorale interne anormale Génuvalgum Hyper appui sur le cartilage Inflammation du cartilage Chondromalacie

47 Douleur 1. Siège: interligne parapatellaire externe. 2. Type: mécanique, descente des escaliers !!! 3. Mode dapparition: Progressive (poussées), après un exercice physique inhabituel, 4. Evolution: décompensation avec limmobilisation et le poids. 5. Impotence fonctionnelle: pratiquement nulle 6. Age: à partir de ladolescence F>M 7. Profil du patient: jeune fille, genuvalgum, strabisme rotulien, vélo/équitation…

48 TRAITEMENT Surtout pas de chirurgie !!!! ATG + AINS de façon ponctuelle Viscosupplémentation Repos: en cas de sport dextension active Kinésithérapie: 1. Renforcement du vaste interne 2. Décontraction myo-tendineuse du quadriceps et des ischio-jambiers. 3. Allongement manuel de laileron externe 4. Physiothérapie

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50 À différencier de la plaie méniscale post-traumatique. Mode dentrée dans la gonarthrose. Souvent confondu avec une plaie du ménisque dans le cadre dun accident de travail +++ patient jamais douloureux auparavant. Lésions complexes.

51 Douleur 1. Siège: interligne interne souvent 2. Type: mécanique, inflammation nocturne 3. Mode dapparition: Progressive, ne disparait plus. 4. Evolution: Stable, diminue au repos prolongé 5. Impotence fonctionnelle: partielle, AT fréquents 6. Age: la cinquantaine 7. Profil du patient: patient actif, travail pénible, hyper sollicitation sportive 8. SIGNE DE GRINDING / MC MURRAY +

52 Signes cliniques Grinding Mc Murray Oudard

53 Traitement Radiographie standard Arthrose débutante Arthrose évoluée IRM: confirmer le diagnostic TTT médicale Méniscectomie sous arthroscopie Ostéotomie Récupération lente Prothèse

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55 Mécanisme Ostéochondrite Ostéonécrose du CM Idiopathique (Ischémique?) Zone portante du Condyle médial Touche le jeune adulte M>F Deux évolutions possibles: 1. Guérison spontanée 2. Corps étranger intra-articulaire Plusieurs traitement !!! Post traumatique Corticothérapie prolongée Maladies embolisantes (ischémie) Zone portante du Condyle médial Touche ladulte (genou dégénératif) Évolue souvent vers larthrose Chirurgie inéluctable

56 Douleur 1. Siège: interne imprécis 2. Type: mécanique 3. Mode dapparition: subaiguë. 4. Evolution: saggrave avec le temps 5. Impotence fonctionnelle: partielle, parfois totale ! 6. Age: Ado, jeune adulte (OCH) environs 60 ans (ON) 7. Profil du patient: pas de profil particulier (OCH) Corticoïdes, Mdie de Gaucher, drépanocytose,…etc.

57 Evolution

58 Prise en charge Radiographie IRM Scintigraphie OstéochondriteOstéonécrose TTT orthopédique Perforations de Pridie Fixation sous arthroscopie Méthode de Wagner Mosaïcoplastie Greffe de Chondrocytes autologues Ablation du corps étranger Greffe osseuse Ostéotomie PUC PTG

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60 Pathologie du sportif Vouloir en faire « trop » « trop vite » Genou vieillissant Ligaments et ménisques relativement scléreux Amortissement traumatique Déformation axiale Déformation du pied Micro traumatismes inflammation multifocale Léger épanchement (synoviale chargée) Examens: radio et bio négatifs (parfois scintigraphie) Disparait au repos et AINS+++ Adaptation des habitudes sportives: chaussure, terrain,…

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62 Tendinites Etiologies Tractions répétées sur le tendon Tractions brutales sur le tendon Contracture musculaire Séquelles dépiphysite (calcification) Mauvais échauffement Pas détirements Chaussures inadaptées effort physique inadapté Diagnostic Clinique: palpation et interrogatoire Ecographie: épaississement du tenon IRM: cas litigieux

63 Douleur tendineuse 1. Siège: très précis, selon le tendon 2. Type: inflammatoire, déclenchée par leffort 3. Mode dapparition: subaiguë. 4. Evolution: paroxystique 5. Impotence fonctionnelle: partielle 6. Age: adulte jeune 7. Profil du patient: Sportif, travailleur physique,

64 Tendinites de lappareil extenseur Tendon quadricipital Tendon rotulien: 1. Insertion rotulienne 2. Corps tendineux 3. Insertion tibiale

65 Tendinite de la patte doie

66 Syndrome de lessuie-glace

67 Traitement Arrêt de sport pendant 03 semaine ou plus ATG et AINS+++ Kinésithérapie: Décontraction myo-tendineuse Électrostimulation Bon échauffement avant le début de lexercice Chaussure adaptée: pronatrice et supinatrice Si échec du traitement chirurgie Les infiltrations peuvent être nocives

68 Epiphysites Se sont les tendinite de ladolescent Le cartilage de croissante et plus fragile que les tendons et les ligaments Pas de Tendinite = épiphysite Pas dEntorse = Décollement cartilagineux (Salter 1) Mêmes étiologies que les tendinites chez ladulte Mêmes moyens de diagnostique (clinique, Rx, rarement échographie ou IRM)

69 Les plus fréquentes Osgood Schlatter Sinding Larsen

70 Traitement Dispense de sport pendant plusieurs mois si nécessaire ATG et AINS+++ Kinésithérapie: Décontraction myo-tendineuse du quadriceps Électrostimulation Jusquà la fin de la croissance Le traitement chirurgical et très rare

71 Les Affections des bourses séreuses 1. Hygroma, ou bursites pré- rotulienne 2. Kyste poplité 3. Maladie de Hoffa

72 Hygroma Réaction inflammatoire de la bourse séreuse pré-rotulienne Après un travail à genou prolongé Souvent surinfectée Staphylocoque +++ Douleur, chaleur, rougeur… À ne pas confondre avec une arthrite Peut être le siège de calcifications chroniques « pierres de piété »

73 Prise en charge Non infecté ou 1 er épisode TTT médical Pst alcoolisé Repos, Glaçage ATG, AINS échec Infecté ou récidive Mise à plat au B.O. Prélèvement bactério ATB

74 Kyste poplitée

75 Réaction inflammatoire de la bourse séreuse poplitée Communique avec larticulation à travers un ménisque rompu ou à travers le hiatus poplité. Traduit une arthropathie (liquide en excès) Peut se rompre dans le mollet et réaliser un tableau de pseudo-phlébite Echo doppler Diagnostique: Echographie ou IRM Pas de traitement chirurgical disparait avec la disparition de létiologie. Ponction? Rhumatologue

76 Maladie de Hoffa Clinique: Douleur Antérieure Inflammation du "paquet adipeux de Hoffa" qui est une boule graisseuse, située juste en arrière du tendon rotulien Diagnostic: Echo & IRM Traitement ATG, AINS Infiltration Corticoïdes Exérèse sous arthroscopie

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78 Les causes les plus fréquentes 1. Coxopathies 2. Cruralgies 3. Faiblesse de la chaine musculaire postérieure 4. raideur de la hanche et/ou de la cheville 5. Mauvaise proprioception

79 Coxopathies Ne pas oublier dexaminer la hanche Surtout en cas de paradoxe entre la clinique et la radio

80 Cruralgies Chez les patients qui présentent des sciatalgies, canal lombaire étroit, dysesthésie de la face antérieure de la cuisse,…etc. Tableau douloureux qui change entre deux consultations. Douleur dallure mécanique Exploration du rachis dorsal: Rx, IRM, EMG,… Anti-inflammatoires, Neurontin: test diagnostique et thérapeutique.

81 Faiblesse de la chaine postérieure Position assise prolongée Fessiers décontractés hypotrophie faiblesse Flexion exagérée de la hanche Flexum de hanche Hyperlordose du rachis dorsale lombalgies Flexum du genou et brièveté des ischio-jambiers Douleurs de postures du genou

82 Raideur de la hanche et de cheville Raideur des articulations sus et sous-jacentes Compensation du genou amplitudes extrêmes douleurs Mauvaise proprioception Mauvaise perception mauvaise contracture et mauvais tonus Posture vicieuse et déséquilibre Douleurs surtout au sport

83 Conclusion! Contexte !!! Approche mécanique ! Connaissance de lanatomie pour comprendre le genou Pas dexamens abusifs On opère des patients et pas des IRM ou des Radios Nous somme à la disposition de nos confrères

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