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Rééducation du blessé médullaire Olivier Rémy-Néris Groupe Hopale Berck sur mer DES – Mars 2002.

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1 Rééducation du blessé médullaire Olivier Rémy-Néris Groupe Hopale Berck sur mer DES – Mars 2002

2 Objectifs Conserver la stabilité osseuse Restaurer une capacité vitale normale Permettre une autonomie maximum –Récupération motrice –Gestion des troubles du tonus et douleurs –Restauration des équilibres –Athlétisation sus lésionnelle –Acquisition des capacités motrices de base et de compensation Prévenir ou guérir les lésions cutanées Restaurer un fonctionnement sphinctérien préservant l avenir urologique Permettre une activité sexuelle la plus normale possible Assurer le suivi psychologique (patient et famille) Adapter l environnement (fauteuil, véhicule, domicile) Permettre une réinsertion professionnelle

3 Objectifs généraux Conserver la stabilité osseuse Restaurer une capacité vitale normale Permettre une autonomie maximum Récupération motrice Gestion des troubles du tonus et douleurs Restauration des équilibres Athlétisation sus lésionnelle Acquisition des capacités motrices de base et de compensation Prévenir ou guérir les lésions cutanées Restaurer un fonctionnement sphinctérien Permettre une activité sexuelle la plus normale possible Assurer le suivi psychologique (patient et famille) Adapter l environnement (fauteuil, véhicule, domicile) Permettre une réinsertion professionnelle

4 Stabilité osseuse Initiale –Cervical : pas de difficulté avec les montages –Dorsal haut : ostéosynthésé : pas de difficulté Non ostéosynthésé : gérer l évolution de la cyphose – Dorso lombaire ostéosynthèsé : nécessite souvent une contention prolongée –Lombaire bas : pas de difficulté si montage solide A long terme –cypho-scoliose paralytique le plus souvent chez les sujets tétraplégiques très jeunes hyperlaxes

5 Complications respiratoires Objectifs –Gérer l encombrement bronchique (décubitus, trachéotomie, déficit abdominaux, épisodes infectieux) –Augmenter la capacité vitale (déficit inspirateurs, expirateurs accessoires) Moyens –Drainage : rôle majeur de la trachéotomie Ne pas l enlever trop tôt –Techniques instrumentales de ventilation en pression positive expiratoires –Maintient de la mobilité costale Suppléance si défaillance complète : neurostimulation phrénique

6 Conditions –Insuffisance respiratoire totale par défaillance complète du diaphragme –Intégrité du nerf phrénique : Réponse EMG diaphragmatique et barométrique à une stimulation électrique transcutanée cervicale du nerf Réponse EMG diaphragmatique et barométrique à une stimulation magnétique cervicale –Absence de réponse EMG diaphragmatique et barométrique à une stimulation magnétique transcorticale –Financement possible ( Euros) Stimulation phrénique Double thoracotomie pour implantation d une électrode bi ou quadripolaire sur le nerf phrénique 2 stimulateurs sous cutanés Un boîtier de commande externe avec 2 antennes

7 Reconditionnement –Durée : environ 3 mois –Dépend de l ancienneté de la lésion (amyotrophie) –Réglages fréquents pendant le reconditionnement puis tous les 6 à 12 mois –Possibilité de stimulation 24h /24 Stimulation phrénique Bénéfices –Amélioration de la voix –Amélioration du confort –Réduction de l encombrement bronchique –Réduction du poids du Fauteuil roulant –Réduction des infections, des barotraumatismes ? Inconvénients –Pas d alarme de dysfonctionnement –Respiration souvent plus brutale / ventilation mécanique

8 Récupération motrice Récupération spontanée –Aucune technique de kinésithérapie n a prouvé son efficacité –Efficacité prouvé de la kinésithérapie sur la vitesse de récupération (chez l hémiplégique) Gestion des troubles du tonus (spasticité) –Traitement peros: Efficacité variable Efficacité plus nette sur la composante tonique Lésions partielles > lésions complètes –Toxine botulique: mbre sup tétra, vessie, mbre inf si lésion incomplète –Baclofen intrathécal: échec des autres techniques Efficacité majeure sur la composante phasique Limites: traitement tardif. Quid spasticité précoce ? complications –Stimulation épidurale ? (Herman et al Spinal cord 2002; 40, 65-8) Athlétisation suslésionnelle

9 Chirurgie fonctionnelle Déficit du triceps: Transfert de deltoïde postérieur (+++) ou biceps (voie médiale) Main du tétraplégique: Classification de Giens –Groupes 3 et 4 : Restaurer une ou plusieurs pinces (clé, force) +/- extension digitale –Groupe 5 et plus : amélioration des pinces –Groupes 1 et 2 : Rien sauf Neurostimulateur Problème d évaluation +++

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13 Autonomie Paraplégie Complète en environnement adapté Limites: –Age > 40 ans –Niveau > D10 –Motivation Durée sans complication ni obstacle architectural: 3 mois Tétraplégie Alimentation: ASIA C6 Transferts ASIA C7 Auto-sondages ASIA C7 Limites transferts –Age > 40 ans –Motivation Durée minimum 6 mois –Dépend entourage, complications, domicile, chirurgie fonctionnelle

14 Lésions cutanées Cause majeure de prolongation de séjour Escarres sacrée talonnière : initiales Autres escarres surviennent en MPR ou à domicile Prévention –adaptation du lit, changements de position –adaptation de l assise

15 Fonctions sphinctériennes Moyens –Vésico-sphinctériens : multiples: rééducation, médicaux peros, injections, chirurgicaux urologiques, neurostimulation –Génitosexuels : multiples : mécaniques, médicaux peros, injections, chirurgicaux, neurostimulation –Procréation : multiples : mécaniques, chirurgicaux –Exonération : très limités : rééducation, régulation du transit. Pas d action sur la fonction, peu d exploration Priorités –Vésico-sphinctériennes : prise en charge initiale –Génitosexuelles : 1° préoccupation des BM jeunes –Exonération : 1° préoccupation des BM après 50 ans

16 Equilibre vésicosphinctérien Assurer la vidange vésicale –Le sondage intermittent est de principe Les solutions innovantes –Endoprothéses uréthrales temporaires –Toxine botulique intravésicale –Pharmacothérapie intrathécale (catapressan) –Neurostimulation S3 –Neurostimulation vésicale Réduire –l hypertonie détrusorienne –la dyssynergie vésico-sphinctérienne

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18 Activité génito-sexuelle Ejaculation –Tétraplégiques: parfois réflexe, souvent insuffisante –Vibromassage –Electro éjaculation –Prélèvements déférentiels Procréation souvent assistée mais presque toujours possible Erection –Tétraplégiques : souvent érection réflexe –Traitement peros Viagra uniquement : Actif (60%) –Injections intracaverneuses beaucoup plus rares

19 Réadaptation Matériel : lit, matelas, léve malade, coussin, orthèses de préhension, petites adaptations pour tétraplégiques (bracelets métacarpiens, adaptations pour les objets de la vie quotidienne) Domicile : visite, plans, travaux Travail : cellules spécialisées, contact avec l employeur, avec les structures de réinsertion, les COTOREP, trouver les subventions (AGEFIP) Choix du fauteuil roulant

20 Un corps totalement changé Un entourage traumatisé Une hospitalisation longue Des douleurs majeures Une désinsertion sociale et professionnelle prolongée Un niveau relationnel à long terme très faible Seule grande catégorie de personne handicapée qui a une attente permanente des progrès de la chirurgie médullaire

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