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21° congrès du Collège National des Cardiologues Français Le pitch Surveillance cardiologique dun patient cancéreux MC Malergue Institut Cœur Effort Santé

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Présentation au sujet: "21° congrès du Collège National des Cardiologues Français Le pitch Surveillance cardiologique dun patient cancéreux MC Malergue Institut Cœur Effort Santé"— Transcription de la présentation:

1 21° congrès du Collège National des Cardiologues Français Le pitch Surveillance cardiologique dun patient cancéreux MC Malergue Institut Cœur Effort Santé Paris Hôpital privé Jacques Cartier Massy

2 Cœur et radiothérapie Atteinte potentielle des 3 tuniques Atteinte coronaires Risque actuellement diminué avec les nouvelles techniques de RX

3 Atteinte valvulaire

4 Péricarde : atteinte souvent tardive (Hodgkin, K sein, K poumon ) 9% des causes de péricardite chronique constrictive Aspect peu évocateur du péricarde sans calcification

5 Péricarde : atteinte tardive (Hodgkin, K sein) 20% de ceux qui font une péricardite aigue font 10 à 20 ans plus tard une péricardite chronique constrictive 1 à 5% après RX Poumons et sein 5 à 10% après Lymphomes Prévention : réduction de la dose par fraction la dose totale le volume de cœur irradié

6 J Ntl Cancer Institute 07 N= 4414 survivantes K sein à 10 ans La radiothérapie à droite et à gauche de la chaîne mammaire interne favorisait la survenue dIDM: HR 2,55 et dIC HR 1.72 de 1970 à 1979 Après 79, baisse du risque dIDM mais persistance du risque dIC et datteinte valvulaire Association tabac et radiothérapie +++ Association chimio et radiothérapie Lésions coronariennes 5 à 6 ans après RX: prédominance lésion mono tronculaire proximale Atteinte myocardique et coronaire

7 Cœur et chimiothérapie Peu deffets sur les tissus à division cellulaire rapide avec restitution complète et faible toxicité au long cours. Faible capacité des cellules myocardiques à se restituer: effets toxiques transitoires ou permanents. Peuvent être gravissimes : CMD irréversible….

8 Adriamycine Cerubidine Zavedos Endoxan Taxus 5 FU Methotrexate Fludara Aracytine Floyd J Clinical Oncology 05

9 Herceptin, Avastin Thyrosine kinase inhibitor Etc ….. Sunitinib (K rein) Floyd J Clinical Oncology 05

10 Les plus connues pour leur toxicité DOSE DEPENDANTE CUMULATIVE Le plus souvent IRREVERSIBLE++++ Pouvant survenir dès les 1° cures Serait présente dans 50% des cas Peut survenir plusieurs années après le début du traitement Anthracyclines et cardiotoxicité

11 Me Mon… 58 ans, Lymphome 2004 Anthracyclines, hospitalisée pour IC Globale

12

13 Tous les pts devant recevoir des AC doivent avoir un bilan cardiaque préalable avec FEVG échographique. Réévaluer régulièrement Connaissance des complications induites et étroite collaboration cancérologue/cardiologue Anthracyclines et cardiotoxicité

14 Anthracyclines CMD dose dépendante > 400 mg/m² Présentation clinique identique à une CMD idiopathique, symptomatique ou asymptomatique 10 à 50% datteinte infra clinique de baisse de la FEVG de 10% après tt Intérêt de lutilisation associée de Dexrazoxane (chélateur du fer)

15 N= 101, 35% augmentation de troponine Lipshultz NEJM 04

16 Doses cumulées> 550 mg/m² Irradiation médiastinale préalable ou concomitante > 20 Gy Âge > 65 et < 4 ans Cardiopathie préalable ( isch. et valvul.) Endoxan au préalable Insuffisance hépatique Hypertension Anthracyclines : F d R pour CMD

17 Antimétabolites( 5FU, capecitabine,fluradabine ) Fluoro Uracil : 5FU « Dent et al. 5 FU and angina. Lancet 1975; » Ischémie myocardique aigue Plus fréquemment retrouvée quand associé au Cisplatin

18 Fluoro Uracil : 5FU 50% des pts traités par 5 FU auraient des modif. ECG Ischémie probablement sous estimée Majorée en cas de CAD Douleur thoracique, montée enzymatique ? Tb du rythme, choc cardiogénique, décès publiés Disparition des symptômes après la perfusion, souvent absent lors de la 1° perfusion Spasme? Coronaires normales Prévention: mode dadministration (IV): MONIROTING++ contrôle enzymatique, tt: inhibiteur calcique, TNT Bon pronostic

19 Interférons (alfa, beta, gamma) Effet de classe Induit ischémie, IDM, arythmies, CMD… Dans 20% arythmies Très prudent si CAD préexistante Cardiomyopathie réversible après arrêt du tt Physio pathologie inconnue

20 Anticorps : Trastuzumab ( Herceptin) ( anticorps monoclonal humain recombinant ADN) Indications (FDA 98) Tt du cancer du sein métastasé ( hypersécretion de facteur de croissance épidermique humain) Souvent associé au Pacitaxel Une des seules chimio susceptible daméliorer la survie des K sein métastasés Importante cardiotoxicité

21 J Clin Onc 02 Critères de cardomyopathie: FE < 50% symptomatique ou non symptomatique 27% si Trastuzumab et Adriamycine 13% si Trastuzumab et Placitaxel 2 à 8% si Trastuzumab seul Association Trastuzumab et Adria ++++ N=202 CMD réversible et sensible au tt

22 Définition de la cardiotoxicité Diminution de 10% par rapport à la valeur de base et si FEVG<50% Diminution de 20% de la FEVG quelle que soit la valeur finale de la FE Dysfonction précoce: dysfonction diastolique précoce, doppler tissulaire, Imagerie de déformation)

23 Arrêt ATC si diminution FEVG 10 % et FEVG < 30% Évaluation de la FEVG avant de débuter ATC ou avant 100 mg/m² FEVG 50 % 2eme Évaluation mg/m² 3eme Évaluation 400 mg/m² si FDR 3eme Évaluation 450 mg/m² 30% FEVG <50 % FEVG < 30 % Évaluation À chaque dose ATC contre indiquée FDR* ? Évaluation après chaque dose Arrêt ATC si diminution FEVG 10 % et FEVG < 50% *FDR : Cardiopathie, Irradiation,HTA Guidelines of the French Society of Cardiology concerning indications for doppler echocardiography. Arch Mal Cœur Vaiss. 2003;96:

24 Évaluation de la FEVG sous Trastuzumab FEVG 50 % Poursuivre Traztuzumab FEVG 44 % FEVG % Reprise Trastuzumab Arrêt Trastuzumab FEVG 44 % ou FEVG % et dim FE >10 % Par rapport à lévaluation initiale Diminution FE < 10 % par rapport évaluation initiale Poursuivre Traztuzumab Arrêt Trastuzumab Contrôle FEVG à 3 Semaines FEVG % et dim FE <10 % Par rapport à lévaluation initiale Ou FEVG > 49% Diminution FE> 10 ou par rapport évaluation initiale Stop Trastuzumab Contrôle FEVG à 3 Semaines FEVG 44 % ou FEVG % et dim FE >10% rapport à lévaluation initiale FEVG % et dim FE <10 % Par rapport à lévaluation initiale Ou FEVG > 49% Arrêt Trastuzumab Reprise Trastuzumab - Suter TM, Procter M, van Veldhuisen DJ,et al. Trastuzumab-associated cardiac adverse effects in the herceptin adjuvant trial. J Clin Oncol ;25:

25 TrastuzumabIECConsultation Cardiologue Réévaluation FEVG FEVG >55% et Diminution FE < 10% et Asymptomatique PoursuivreNon M4,M8,M12 FEVG > 40 % et Diminution FE > 10% et Asymptomatique PoursuivreOui 6 à 8 semaines après IEC FEVG < 40 % Ou Symptômes StopOui 6 à 8 semaines apres IEC Reprise Trastuzumab si normalisation FE Jones AL, Barlow M, Barrett-Lee PJ, et al Management of cardiac health in trastuzumab-treated patients with breast cancer: updated United Kingdom National Cancer Research Institute recommendations for monitoring. Br J Cancer ;100:684-92

26 Dautres outils prometteurs Bio marqueurs BNP Troponine Imagerie de déformation IRM Daugaard EJHF 05 Cardinale Circulation 2004 Jurcut JASE 08 Fallah Rad JCVMR08

27 Conclusions Repose sur la surveillance échographique de la FEVG Importance de sa mesure Dose dépendant et associations aux FDR AC irréversible Trastuzumab réversible à larret et tt répondeur


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