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Direction générale de loffre de soin Groupe de travail « évolution du modèle de financement » 6 décembre 2011.

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1 Direction générale de loffre de soin Groupe de travail « évolution du modèle de financement » 6 décembre 2011

2 Direction générale de loffre de soin Ordre du Jour 2 1 - Actualité des études taille et gamme 2 – Travaux sur la convergence ciblée (ATIH) 3 – Travaux sur lhomogénéisation des bornes hautes et basses (ATIH) 4 – Point divers

3 Direction générale de loffre de soin ORGANISATION & MISSIONS Direction générale de loffre de soins Etude Taille et Gamme

4 Direction générale de loffre de soin Taille & Gamme 1/4 Les travaux en cours et à venir Les questions qui pourraient être traitées dans le cadre du PREPS Quelles sont les organisations territoriales et détablissement performantes en termes de taille et de gamme dactivité ? Quelles sont les organisations territoriales et détablissement sous-performantes en termes de taille et de gamme dactivité ? Le prisme financement des activités isolées (travaux DGOS en cours) Travaux spécifiques dans les DOM Travaux amorcés en métropole Etude de la DREES – étude économétrique en cours Performance économique des établissements de santé – publication en 2012 Mission IGAS – Hôpitaux bien gérés Travaux en cours 4

5 Direction générale de loffre de soin Présentation du PREPS Programme de Recherche sur la Performance du Système des soins Objectifs : Le champ du programme de recherche en qualité hospitalière (PREQHOS) est étendu dès 2012 à dautres thématiques relevant plus généralement de la performance du système des soins. Ce nouveau programme est appelé PREPS. Lobjectif est de fournir aux équipes hospitalières et aux décideurs des connaissances contribuant à lamélioration de la performance du système des soins dans les établissements et permettant également dappréhender limpact des changements organisationnels, des pratiques professionnelles, des politiques de santé et des outils de régulation sur la performance des établissements. Priorités au titre de lannée 2012 : Le PREPS est destiné à promouvoir la recherche sur la performance du système des soins, dans ses différentes dimensions, notamment: La qualité des soins L'impact des réformes sur lorganisation des établissements de santé et des établissements médico-sociaux, et plus généralement sur lorganisation de loffre de soins Les innovations organisationnelles Les systèmes dinformation et lorganisation des soins La recherche sur la recherche 5 Taille & Gamme 2/4

6 Direction générale de loffre de soin 6 Taille & Gamme 3/4 Critères de sélection : La justification scientifique du projet ; Les hypothèses et objectifs du projet ; La population concernée ; Les critères de jugement ; Les modalités de létude statistique ; La méthodologie mise en œuvre. Le PREPS a vocation à mobiliser des compétences pluridisciplinaires, des établissements de santé mais également bien au-delà Modalités pratiques de lappel à projets : Utilisation du logiciel INNOVARC pour le dépôt des projets (voir circulaire n°DGOS/PF4/2011/420 du 4 novembre 2011) Financement: 3 tranches annuelles, quelle que soit la durée prévue du projet, sous forme de dotations MERRI Calendrier du PREPS 2012:

7 Direction générale de loffre de soin Taille & Gamme 4/4 Propositions plan daction Articulation PREPS / Etude Taille et gamme Acteurs concernés par lappel à projets PREPS et les études taille et gamme: Centres et équipes de recherche en établissement Partenaires externes pour rassembler lensemble des compétences nécessaires Avant la fin de lannée 2011 : Echanges avec des chercheurs selon logique pluridisciplinaire (santé et hors santé) afin de recueillir différentes approches pour aborder les sujets taille et gamme susciter lintérêt pour les études taille et gamme dans le cadre de lappel à projets PREPS En 2012 : Examen des projets dans le cadre du PREPS 2012 avec sélection prévue en juin 2012. Calendrier prévisionnel : Aboutissement des travaux courant 2013 7

8 Direction générale de loffre de soin LE FINANCEMENT DES ACTIVITÉS ISOLÉES Problématique: le seuil déquilibre exigé par la T2A ne peut pas être atteint pour certaines activités exercées dans des zones spécifiques. Les établissements ou services concernés sont situés : Dans des zones enclavées (notamment de montagne) Dans des départements ultra-marins (DOM) et en Corse Dans dautres zones rurales isolées (cest notamment le cas de certains CH de proximité et anciens hôpitaux locaux). Objectif : aider les ARS à apprécier la compensation financière liée la spécificité territoriale de ces établissements, après objectivation des pertes financières (exclure les pertes liées à la sous-performance) ; Moyen de financement : crédits daide à la contractualisation « Maintien dun activité déficitaire identifiée dans le SROS », marges de manœuvre des ARS. Montant (Arbust Migac 2010) = 35 M, dont plus de la moitié pour les DOM. 8

9 Direction générale de loffre de soin Les activités isolées en métropole Echanges téléphoniques effectués en juin sur la base dun questionnaire avec les ARS suivantes: Bretagne, Midi-Pyrénées, Languedoc-Roussillon, Rhône- Alpes et Corse. Champ : tous établissements en T2A MCO Principales conclusions Quelques cas recensés en dehors des ex-hôpitaux locaux Selon les ARS, cette problématique concernera les ex-HL sujet lié au passage en T2A des ex-HL prévu en mars 2013. Travaux SROS en cours: des restructurations et des reconversions de la médecine vers le SSR ou les EHPAD sont en cours dans la plupart des régions et compliquent le diagnostic de la situation. Les travaux relatifs au financement des activités isolées en métropole sont suspendus dans lattente de la finalisation des SROS et pourront être repris courant 2012, lorsque la situation des ex-HL sera stabilisée 9

10 Direction générale de loffre de soin Les activités isolées dans les DOM Groupe de travail mis en place en mai avec les DOM. Les activités actuellement financées par les ARS au titre de lisolement dans les DOM sont essentiellement des activités SIOS, cest-à-dire des activités très spécialisées et régionalisées du fait de la distance à la métropole grands brûlés, neurochirurgie, réanimation néonatale, chirurgie cardiaque... Le maintien de ces activités est considéré comme nécessaire dans le cadre du SROS mais leur équilibre économique est compromis par plusieurs facteurs : létroitesse de la patientèle, les normes en termes de personnel ou les difficultés de recrutement. Objectif du GT : définir les activités éligibles et élaborer une méthodologie à destination des ARS pour le calibrage des financements correspondants. Prochaine visioconférence avec les DOM : janvier 2012. Aboutissement des travaux : février/mars 2012 10

11 Direction générale de loffre de soin ORGANISATION & MISSIONS Direction générale de loffre de soins Convergence ciblée - ATIH

12 Campagne MCO 2012 Comité du 06 Décembre 2011 Convergence ciblée

13 Campagne 2010 : Liste de 35 GHS (dont 20 en CV totale) à partir dune expertise médicale Campagne 2011 : Liste de 193 GHS à partir dune expertise médico- économique (score dhomogénéisation des DMS) => Au final => 220 GHS concernés pour 2010 et 2011 Historique 13

14 Même arbre de décision que 2011 ? Score dhomogénéisation des DMS GHS regroupés en 6 classes avec une vitesse de convergence propre à chaque classe Exclusion des activités spécifiques comme en 2011 ? Cancer Soins palliatifs Activités lourdes Introduction dans lalgorithme : Ecart entre le financement et les charges ? Étude adéquation financement/charges Création de sous classes au sein des 6 classes Campagne 2012 14

15 Reprise de larbre de décision de 2011 Etape 1 : GHM entrant dans larbre : Exclusion CMD 14 et 15, GHM autres, GHM 0 jours, séances, GHM ayant CV à 100% en 2010 Etape 2 : Volume suffisant (sup 1000 séjours) et Part de marché équilibré (min 20%; max 80%) sur données dactivités 2010 (nb : les GHM ayant fait lobjet dune convergence en 2011 sont intégralement repris pour éviter des effets seuils) Etape 3 : Analyse statistique des DMS (reprise des travaux réalisés en 2011) Etape 4 : Réintégration dans la classe 0, des GHM en J, T, et autres séances (sauf chirurgie ambulatoire) Si taux de transferts élevés => Classe 5 Etape 5 : Les activités spécifiques sont repérées et intégrées dans la liste élargie des GHM éligibles à la convergence (liste exclue en 2011) ? Etape 6 : Validation et contrôle de cohérence : - dun point de vue médicale - dun point de vue économique (données de coûts, ERE) 15

16 Mise à Jour de larbre de décision 2011 242 GHS éligibles Dont 21 GHS de cancer Dont 3 GHS de Soins palliatifs Dont 12 GHS Activités lourdes Dont 15 GHS non retenus en 2011 hors activités spécifiques 36 GHS 16

17 Résultats de la classification NB GHS Hors Activités spécifique CancerSoins Palliatifs Activités Lourdes Classe 041300 Classe 115132 Classe 2541204 Classe 328404 Classe 424000 Classe 545102 17

18 Etude adéquation financement / charges Permet de comparer le tarif actuel au tarif respectant strictement la hiérarchie de léchelle de coût Masse Tarif : Casemix 2010 valorisé Tarifs 2011 (v11c) Masse Tarif issu des coûts (v11c) : utilisation du casemix 2010 Échelle de coûts pluriannuels (2006-2009) Échelle de coûts au champ tarifaire Échelle de coûts ajustés à la masse Tarif => Tarifs issus des coûts Interprétation de lécart financement/ charges : Écart « Sous financement » Écart entre – 5% et 5% => « Correctement financé » Écart > 5% => « Sur Financement » 18

19 Apport de létude financement / charges dans larbre de décision Propositions Création de sous Classes (1) Exemple fictif : Classe 1 => taux de convergence de 20% Classe 2 => taux de convergence de 10% Classe 3 => taux de convergence de 5% Classe 2 : Sous Classe a => GHS surfinancé de plus de 30% Sous Classe b => GHS surfinancé entre 5% et 30% Sous Classe c => GHS correctement financé ou sous financé Exemple de scénario : Sous Classe 2a => taux de convergence de 20% (taux classe 1) Sous Classe 2b => taux de convergence de 10% (taux classe 2) Sous Classe 2c => taux de convergence de 5% (taux classe 3) 19

20 Apport de létude financement / charges dans larbre de décision Propositions Création de sous Classes (2) Créations de sous classes sur : Classe 2 Classe 3 Classe 4 Classe 5 => Classes avec des DMS hétérogènes entre les 2 secteurs Pas de Créations de sous classes sur : Classe 0 Classe 1 => Classes avec des DMS égales ou homogènes entre les 2 secteurs 20

21 Résultats (Concerne uniquement le secteur ex DG)

22 Hors activités spécifiques Classes Sous Classes Nb GHS Nombre séjours nationaux 2010 Part des séjours Masse Tarif Part de la Masse tarif Ecart Financement/ Charges en % Ecart Financement/ Charges en 0 041 644 63233.9% 420 001 19310.1%-9.5%- 44 174 136 1 115 149 0057.8% 373 531 7259.0%-7.6%- 30 727 431 2 2b3 15 0190.8% 30 782 4920.7%13.5% 3 652 704 2c51 454 65423.9% 1 306 505 03831.3%-6.6%- 92 481 141 3 3b1 1 8210.1% 34 737 3590.8%8.3% 2 663 040 3c27 178 5889.4% 695 979 98116.7%-6.3%- 47 148 486 4 4c24 153 3718.1% 457 543 51911.0%-4.3%- 20 569 629 5 5c45 303 10116.0% 850 604 30520.4%-2.6%- 23 094 600 Ensemble207 1 900 192100.0% 4 169 685 612100.0%-5.7%- 251 879 679 22

23 Hors activités spécifiques GHMLibellé Nombre séjours nationaux 2010 Masse Tarif Ecart Financement/ Charges en % Ecart Financement / Charges en 01M212 Douleurs chroniques rebelles, niveau 2 (Nouveau) 2 854 9 032 0806.6% 557 498 05C221 Remplacements de stimulateurs cardiaques permanents, niveau 1 6 179 11 735 31223.2% 2 210 922 01M211 Douleurs chroniques rebelles, niveau 1 (Nouveau) 5 987 10 015 1009.7% 884 284 Classe 2b Classe 3b GHMLibellé Nombre séjours nationaux 2010 Masse Tarif Ecart Financeme nt/ Charges en % Ecart Financement/ Charges en 05C104 Chirurgie majeure de revascularisation, niveau 4 (Nouveau) 1 821 34 737 3598.3% 2 663 040 23

24 Cancer Classes Sous Classes Nb GHS Nombre séjours nationaux 2010 Part des séjours Masse Tarif Part de la Masse tarif Ecart Financement/ Charges en % Ecart Financement/ Charges en 0 03 1 321 51093.1% 513 624 77755.8%5.1% 24 972 023 1 11 4 1150.3% 15 711 3001.7%2.7% 410 559 2 2b4 14 7141.0% 88 693 7589.6%12.8% 10 055 772 2c8 44 5513.1% 203 278 89122.1%-0.5%- 930 782 3 3b3 20 3291.4% 76 422 6678.3%5.4% 3 939 479 3c1 2 5330.2% 5 858 4600.6%3.5% 198 841 5 5c1 11 5690.8% 17 198 4701.9%-5.2%- 936 326 Ensemble21 1 419 321100.0% 920 788 322100.0%4.3% 37 709 567 24

25 Cancer GHMLibellé Nombre séjours nationaux 2010 Masse Tarif Ecart Financement/ Charges en % Ecart Financement / Charges en 09C052 Mastectomies subtotales pour tumeur maligne, niveau 2 379615 083 8538.9%1 231 372 09C042 Mastectomies totales pour tumeur maligne, niveau 2431021 097 1839.3%1 792 901 13C142 Exentérations pelviennes, hystérectomies élargies ou vulvectomies pour tumeurs malignes, niveau 2203819 698 11114.5%2 490 034 13C141 Exentérations pelviennes, hystérectomies élargies ou vulvectomies pour tumeurs malignes, niveau 1457032 814 61216.1%4 541 464 Classe 2b 25

26 Cancer Classe 3b GHMLibellé Nombre séjours nationaux 2010 Masse Tarif Ecart Financement/ Charges en % Ecart Financement/ Charges en 07M062 Affections malignes du système hépato-biliaire ou du pancréas, niveau 2 8 440 41 838 2725.0% 2 007 197 17C021 Interventions majeures au cours de lymphomes ou de leucémies, niveau 1 2 390 10 258 8557.3% 699 151 07M061 Affections malignes du système hépato-biliaire ou du pancréas, niveau 1 9 499 24 325 5415.3% 1 233 131 26

27 Soins Palliatifs Classes Sous Classes Nb GHS Nombre séjours nationaux 2010 Masse Tarif Ecart Financement/ Charges en % Ecart Financement/ Charges en 113 64 797 541 046 89221.5% 95 731 485 27

28 Activités lourdes Classes Sous Classes Nb GHS Nombre séjours nationaux 2010 Part des séjours Masse Tarif Part de la Masse tarif Ecart Financement/ Charges en % Ecart Financement/ Charges en 1 12 9 45822.6% 75 447 79924.9%1.2% 881 515 2 2c4 14 60834.9% 94 638 65931.2%2.6% 2 379 883 3 3b1 1 9404.6% 15 464 0485.1% 756 335 3c3 9 11121.8% 66 251 27821.8%3.6% 2 282 344 5 5b1 3 6838.8% 40 129 52613.2%9.0% 3 306 325 5c1 3 0257.2% 11 357 3463.7%-8.0%- 990 953 Ensemble12 41 825100.0% 303 288 656100.0%12.8% 37 709 567 28

29 Activités Lourdes GHMLibellé Nombre séjours nationaux 2010 Masse Tarif Ecart Financeme nt/ Charges en % Ecart Financement/ Charges en 08C563 'Interventions pour infections ostéoarticulaires, niveau 3 3683 40 129 5269%3 306 325 Classe 3b Classe 5b GHMLibellé Nombre séjours nationaux 2010 Masse Tarif Ecart Financeme nt/ Charges en % Ecart Financement/ Charges en 01C052 Interventions sur le rachis et la moelle pour des affections neurologiques, niveau 2194015 464 0485.1% 756 335 29

30 Direction générale de loffre de soin ORGANISATION & MISSIONS Direction générale de loffre de soins Maintenance tarifaire - ATIH

31 Campagne MCO 2012 Comité du 06 Décembre 2011 Maintenance Tarifaire : Bornes Basses et Bornes Hautes

32 Campagne 2009 : Calcul des bornes basses et hautes sur les données 2007 regroupées en v11 Campagne 2010 : modification de lalgorithme des bornes basses afin de mieux prendre en compte la réalité des distributions des durées de séjours sur la v11 => Réduction du nombre de séjours bas Actualisation des DMS sur des données plus récentes (2008) Campagne 2011 : Maintenance tarifaire a porté sur les racines présentant des anomalies de ratio de tarifs entre niveau de sévérité (par rapport au ratio de DMS et au ratio de coût au champ tarifaire) Aucun travail sur une révision des bornes Historique 32

33 Actualisation des bornes à partir des données dactivité 2010 (v11c) Quelle mise à jour pour 2012 ? Campagne 2012 33

34 Points de méthode Deux types de méthode de calcul en fonction de la distribution des durées de séjours => la moyenne ou la médiane Travaux sur les bornes basses => Révision de la borne basse entraîne de facto la révision de la borne haute (les deux notions étant basées sur les durées de séjours) Avertissements : Létude ne prend pas en compte les changements de classification de la campagne 2012 (CM 14 et 15, création de GHM en J, etc..) Campagne 2012 34

35 Travaux de Maintenance tarifaire Cibler des activités pour lesquelles lactualisation est robuste Critères pour la mise à jour GHM concernés par le calcul des bornes GHM avec plus de 500 séjours GHM où la révision des bornes est due à une évolution significative de la distribution des durées de séjours (et non due à un effet seuil) Campagne 2012 Afin déviter les effets contraires dune année sur lautre 35

36 Exemple : Distribution symétrique => méthode de calcul basée sur la moyenne BB = ENT(DMS/2,5)+1 DMS = 4,9 => BB= 2 jours DMS = 5,1 => BB= 3 jours => Effet seuil Évolution significative = DMS évolue dau moins 1 jour Exemple Effet Seuil 36

37 Synthèse des résultats Secteur ex DGSecteur ex OQN Effectif GHM % GHM Poids Séjour Effectif GHM % GHM Poids Séjour Modification de la Borne Basse 8411,3%3,7%216,7%2,7% Création de la Borne Basse 91,2%0,4%20,6%0,3% Suppression de la Borne Basse 233,1%2,3%41,3%0,3% TOTAL 11615,6%6,5%278,6%3,2% [1] Hors GHM non concernés et non éligibles aux bornes basses et hors GHM « peu robustes » à la mise à jour des bornes, soit 745 GHM (29% des séjours) sur le secteur ex DGF et 313 (25% des séjours) GHM sur le secteur ex OQN. 37

38 Suite à ces résultats, 2 propositions de mise à jour ont été évoquées Proposition 1 : Actualisation de lensemble de ces GHM Proposition 2 : Actualisation des GHM pour lesquels les valeurs des bornes basses et hautes des 2 secteurs se rapprochent Vers une convergence du Modèle ? 38

39 Points de méthode Comme pour la mise à jour, lanalyse sur le rapprochement des bornes porte dans un 1er temps sur les bornes basses. Algorithme de décision : Si BB diverge non actualisation Si BB converge et si BH diverge non actualisation Si BB converge et BH converge actualisation Vers une convergence du Modèle ? 39

40 Vers une convergence du Modèle ? Rapprochement de la borne basse et de la borne haute Effectif GHM% GHM[1][1] Ensemble ex-DGF 5749 % Ensemble ex-OQN 621 % [1][1] Pourcentage calculé par rapport au nombre de GHM ciblés pour lactualisation à partir des données 2010 dans le cadre de la maintenance tarifaire (116 GHM ex DG ; 28 GHM ex OQN).

41 Rappel Actualisation des bornes Recalcul du tarif facial à masse constante suivant une activité donnée Baisse de la borne basse => baisse du tarif facial Impact sur les tarifs faciaux de lensemble de la racine Avertissements Résultats non définitifs => en cas de valeur trop faible de lEXH suite à lactualisation, ajustement en réévaluant la valeur de la borne haute => peut remettre en cause la convergence faciale Le rapprochement des bornes peut coexister avec une différence de méthode (moyenne/médiane) entre les deux secteur dû à des types de distributions différentes => Résultats pourront être remis en cause en 2013 en cas de convergence totale des bornes (casemix tout secteur confondu) Vers une convergence du Modèle ? 41

42 Direction générale de loffre de soin ORGANISATION & MISSIONS Direction générale de loffre de soins Point divers

43 Direction générale de loffre de soin ORGANISATION & MISSIONS Direction générale de loffre de soins Calendrier groupe de travail DGOS sur la précarité

44 Direction générale de loffre de soin Calendrier groupe de travail sur la précarité Campagne 2012 : 1 ère réunion entre les 14 et 23 décembre ou début janvier 2012 : Cette réunion portera sur les impacts de la réforme AME et les objectifs à court- terme que se fixe le groupe de travail pour les amortir. Présentation des scénarii envisageables et recueil des suggestions des fédérations. 2 nde réunion courant ou fin janvier 2012 : Cette réunion aura pour objectif de finaliser un modèle de financement provisoire pour amortir les effets de la réforme AME, pour la campagne 2012, en attendant de lancer une réflexion plus approfondie sur le sujet à lhorizon 2013. Campagne 2013 : A partir de mars 2012 : Réflexion à moyen-terme sur un modèle financier pérenne pour la MIG précarité. 44


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