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Stratégie Thérapeutique PRISE EN CHARGE des ALGODYSTROPHIES ou S.D.R.C. I Syndromes douloureux régionaux complexes de type I Médecine de la Douleur-Médecine.

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1 Stratégie Thérapeutique PRISE EN CHARGE des ALGODYSTROPHIES ou S.D.R.C. I Syndromes douloureux régionaux complexes de type I Médecine de la Douleur-Médecine Palliative Centre dÉvaluation et de Traitement de la Douleur

2 Anaesthesiologist seeking help. The Pain Clinic 1997; 10: 61 F 17ans. Entorse cheville G. Douleur aiguë. Plâtre 3 semaines ---> A.S.R. 1 : RRF + attelle de marche 4 mois, calcitonine 2 : RRF + bloc sympathique lombaire... bloc IV brétylium... phentolamine IV... A.P.D. 3 : Sympathectomie lombaire chirurgicale ---> amélioration 3 semaines 4 : phénoxybenzamine... baclofène... TNT... 5 : psychothérapie 6 : A.P.D. : A.L., clonidine, morphine, hydromorphone... 7 : stimulation médullaire lombaire amélioration transitoire Aucune amélioration en 12 mois A.S.R. controlatérale Demande amputation !!!

3 Raja & Grabow Anesthesiology 2003 Algodystrophies

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5 THERAPEUTIQUES NON INTERVENTIONNELLES INTERVENTIONNELLES Algodystrophies

6 CALCITONINE : antalgique, anti-inflammatoire, antiostéoclastique 1 injection SC (IM) / jr pendant 15 à 20 jours 60% efficacité si administration précoce études non comparatives calcitonine de porc : Calcitar ® 160 UI calcitonine de synthèse séquence Saumon : Calsyn ® 100 UI ou Miacalcic ® 80 UI ou Cadens ® 80 UI calcitonine de synthèse séquence humaine : Cibacalcine ® 0,50 mg aucune différence entre les 3 …sauf tolérance générale Algodystrophies

7 CALCITONINE : voie sous-cutanée - efficacité variable / imprévisible - pas d'effet préventif Riou et al Rev Chir Ortho UI / jour 3 semaines. Début précoce. améliore douleur, œdème, mobilité articulaire à 3 semaines NS vs. rééducation Gobelet et al Clin Rheum effets adverses : effets émétisants +++ (---> prévention) sensation chaleur cutanée intense (face, OGE) JUILLET 2004 : suspension AMM ( AFSSAPS ) Algodystrophies

8 A la suite de la réévaluation du rapport bénéfice/risque des spécialités pharmaceutiques injectables à base de calcitonine effectuée par le Comité des Spécialités Pharmaceutiques (CSP) de l'Agence européenne pour l'évaluation des médicaments (EMEA), les indications thérapeutiques et les schémas posologiques de ces spécialités ont été modifiés. Au vu des différentes études examinées, le CSP a conclu que ces spécialités n'ont pas apporté la preuve suffisante de leur efficacité thérapeutique dans 5 indications qui ne sont donc pas maintenues : - la prévention de l'ostéoporose postménopausique, - le syndrome de Sudeck (algodystrophie), - le traitement de la douleur provoquée par l'ostéoporose, - le traitement de l'ostéoporose postménopausique avérée - le traitement de la douleur due aux métastases osseuses. Toutefois, le CSP a considéré que le rapport bénéfice/risque de ces spécialités est favorable dans les 3 indications thérapeutiques suivantes : - prévention de la perte osseuse aiguë liée à une immobilisation soudaine, notamment chez les patients atteints de fractures ostéoporotiques récentes, le traitement de la maladie de Paget, le traitement des hypercalcémies d'origine maligne. … :… l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (afssaps) attire l'attention des professionnels de santé sur l'arrêt de production et de commercialisation des spécialités dosées à 80 UI. Communiqué de presse 23 avril 2004 Médicaments à base de calcitonine : modification des indications thérapeutiques et des schémas posologiques

9 Algodystrophies

10 AUTRES PROPOSITIONS : peu d'études contrôlées * corticoïdes : inconstants. Kozin et al Am J Med 1976 Recommandation générale DNP Kingery et al Pain 2008 * biphosphonates : pamidronate (Aredia ® ) perfusion lente 15 mg/j pendant 10 jours Devogelaer et al J Bolet Min Res mg/kg pendant 3 jours Cortet et al Rev Rhum Mal Osteoart 1994 Résultats inconstants, imprévisibles Algodystrophies

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15 Le futur proche ???

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17 THERAPEUTIQUES NON INTERVENTIONNELLES INTERVENTIONNELLES Algodystrophies

18 Anaesthesiologist seeking help. The Pain Clinic 1997;10:61 F 17ans. Entorse cheville G. Plâtre 3 semaines ---> A.S.R. 1 : RRF + attelle de marche 4 mois 2 : RRF + bloc sympathique lombaire... bloc IV brétylium... phentolamine IV... A.P.D. 3 : Sympathectomie lombaire chirurgicale ---> amélioration 3 semaines 4 : phénoxybenzamine... baclofène... TNT... 5 : psychothérapie 6 : A.P.D. : A.L., clonidine, morphine, hydromorphone... 7 : stimulation médullaire lombaire amélioration transitoire

19 Douleur Hyperalgésie Allodynie Oedème Hypersudation Assymétrie t° Bloc analgésique ? Bloc sympathique ?

20 Raja & Grabow Anesthesiology 2003

21 TECHNIQUES INTERVENTIONNELLES: TRAITEMENTS DE REFERENCE ? BLOCS SYMPATHOPLEGIQUESREEDUCATION FONCTIONNELLE Algodystrophies

22 BLOCS SYMPATHIQUES : post - ganglionnaires TECHNIQUE A.L.R.I.V. Hannington-Kiff 1974 * guanéthidine : agoniste - adrénergique ; t 1/2 = 21 jours efficacité maximale ? Glynn Br J Anaesth 1981 aucune "recommandation" concernant rythme et nombre de blocs effets adverses mineurs : hypotension transitoire, céphalées et rash cutanés, fatigue Contre-indications : artérite, phlébite, insuff. cardiaque / coronarienne Obtention en France : non commercialisé. pas d'A.M.M. Procédure A.T.U. nominative. Algodystrophies

23 Prescripteur pharmacie AFSSAPS (service ATU) prescripteur & pharmacie

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25 Intravenous regional guanethidine in the treatment of reflex sympathetic dystrophy / causalgia : a randomized, double - blind study (n=20) S Ramamurthy, J Hoffman and the Guanethidine study group Anesth Analg 1995; 81 : Groupe 1 : 4 IVRB = PGPP (1 bloc) (n=20) Groupe 2 : 4 IVRB = PGGP (2 blocs) (n=20) Groupe 3 : 4 IVRB = GGGG (4 blocs) (n=20) Suivi à long-terme : aucune différence dans les scores de douleur. ( 6 mois) 35% patients ont une amélioration significative Algodystrophies

26 Les blocs ont-ils un intérêt en phase tardive ??? OUI !!!

27 BLOCS SYMPATHIQUES : post - ganglionnaires TECHNIQUE A.L.R.I.V. * Autres agents : buflomedil ( calcium channel blocker effect ) buflomedil + guanethidine urapidil reserpine, -bloquants, bretylate, stéroïdes... griséfuline..... Algodystrophies

28 blocs du ganglion stellaire Techniques habituelles : --> à laveugle --> radio (repères osseux +/- opacification) échographie daprès Huntoon Blocs du ganglion stellaire : repérage échographique

29 ASA 2009 daprès S.Narouze, RCL 119

30 Sécurité accrue ??? Blocs du ganglion stellaire : repérage échographique Prévention des lésions : - thyroïde et vaisseaux thyroïdiens - artère vertébrale - œsophage ASA 2009 daprès S.Narouze, RCL 119 A : voie habituelle, antérieure paratrachéale "à laveugle" B : voie échoguidée

31 En pratique Faisceau diagnostique (anamnèse, clinique, scinti) (in)efficacité des traitements antérieurs M.S. Bloc stellaire Bloc guanéthidine10 mg ATU M.I. Bloc guanéthidine10-20 mg + Rééducation quotidienne Pélissier, Viel Encycl Méd Chir Rééducation 2003 x 2 à 3 / semaine + massage-drainage Corticothérapie orale 2 semaines

32 Algodystrophies Prise traitement antalgique avant prise en charge au centre de douleur : > 80% des patients 1. Antalgiques non opioïdes: paracétamol, AINS 2. Antalgiques opioïdes faibles: dextropropoxyphène 3. Antalgiques opioïdes forts: morphine LI, LP, codéine, nalbuphine 4. Co-antalgiques: antiépileptiques, benzodiazépines, "anti-douleur neuropathique" 40% 60% Abassini, Viel et al AFAR 2006 CALCITONINE 54 / 134patients (40%) Nombre injection calcitonine: 14/patient Effets secondaires +++ ( nausées, vomissements, gastralgie, flush..)

33 Algodystrophies Prise en charge thérapeutique spécifique: Anesthésie loco-régionale intraveineuse(54%) Bloc ganglion stellaire (41%) Bloc interscalénique (5%) 54%)41%) 5%) (5%) (54%) 41%) Abassini, Viel et al AFAR 2006

34 Algodystrophies Nombre total (médian) de blocs 5,5 bloc/patient(3-23 bloc ) Durée de traitement : 37,75 jours Peut atteindre 8 mois: ASR froide Abassini, Viel et al SFAR 2006

35 BLOCS SYMPATHIQUES : préganglionnaires Wilner 1993 abord péridural lombaire ssi échec des blocs post-ganglionnaires et ganglionnaires Anesthésiques locaux à faible concentration ( + morphiniques ) BLOCS SYMPATHIQUES : ganglionnaires blocs nerveux tronculaires efficacité analgésique à court terme pas d'études contrôlées efficacité à moyen et long terme Algodystrophies

36 Margić, Pirc Eur J Pain 2003 The treatment of CRPS involving upper extremity with continuous sensory analgesia 16 patients en échec thérapeutique Bloc plexus brachial, bupivacaïne 0,125%-0,25%, 13 à 16 jours efficacité analgésique à 36 mois : 81% bons résultats Algodystrophies BLOCS TRONCULAIRES CONTINUS ? Fousson A-S et al, Ann Fr Anesth Réanim 2010 : R051 (SFAR septembre 2010) Place de lALR continue dans la prise en charge des SDRC (étude observationnelle) 21 patients en échec thérapeutique (3 12 mois) 17 MS (plexus brachial) + 4 MI (KT poplité), ropivacaïne 0,1%-0,2%, 21 jours suivi 12 mois : 24% guérison, 43% amélioration partielle, 33% récidive PERMET REPRISE KINESITHERAPIE INTENSIVE

37 BLOCS SYMPATHIQUES : ganglionnaires Membre inférieur ---> bloc chaîne sympathique lombaire approche percutanée sous ampli si lidocaine efficace ---> indications( limitées) blocs neurolytiques 45 à 60% succés Stimulation médullaire Evidence-based review Grabow et al Clin J Pain Nov 2003 Probablement efficace pour CRPS I stades B et C (15 études, séries cas cliniques) Données cliniques limitées Nécessité travaux prospectifs, comparatifs… Algodystrophies

38 Pain Pract 2009

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41 REEDUCATION FONCTIONNELLE Algodystrophies

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43 Rééducation fonctionnelle Absence détudes contrôlées !!! Bains écossais, drainage lymphatique, pressothérapie par manchons mobilisations douces, intensive si analgésie efficace manipulation active objets de forme élémentaire mobilisation mais décharge si MI Pas dessais comparatifs Consensus professionnel

44 Rééducation fonctionnelle Une seule étude méthodologiquement correcte : étude de Nimègue Oerlemans et al Am J Phys Med Rehabil 1999 Oerlemans et al Pain patients, syndrome épaule-main, évoluant depuis moins d1 an 1 groupe kinésithérapie, 1 groupe ergothérapie, 1 groupe contrôle avec prise en charge pbs sociaux uniquement Dès 6 semaines, gain 50% sur douleur à leffort (kiné > ergo) A 3 mois, ROM en mobilisation active >> A 1 an, résultats identiques pour kiné et ergo Aucune différence qualité de vie à 1 an

45 Prise en charge en rééducation –Mobilisation douce et indolore Rééducation fonctionnelle

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47 Algodystrophies

48 Raja & Grabow Anesthesiology 2003 Algodystrophies

49 CONCLUSIONS (I) 1. Pathologie fréquente : au décours dinterventions ou de traumatismes peu délabrants dans notre série : MS = Canal Carpien ( /an en France ) MI = entorse de cheville ( 8000/jour en France ) 2. Sous-estimation et retard diagnostique délai diagnostic : 30 jours 3. Diagnostic avant tout clinique, confirmé si besoin par scintigraphie osseuse 3 temps 4. Échec habituel des traitements antalgiques classiques 5. Excès persistant prescription calcitonine (chirurgiens, rééducateurs, rhumato.) : ancien AMM : 21 jours (dans notre série 14 jours); retrait AMM juillet 2004 cause retard prise en charge 6. Efficacité prise en charge spécifique : blocs sympathoplégiques (IV et stellaires) + kiné et physiothérapie + corticothérapie Algodystrophies

50 CONCLUSIONS (II) 7. Réalisable en ambulatoire dans notre série : aucune hospitalisation 8. Pas de recommandations spécifiques dans la littérature franco et anglophone Quel bloc ? Quel rythme ? Combien de blocs ? Algodystrophies

51 DES IDEES PLUS CONFORMES A LA REALITE !!! - « ce nest pas dans la tête » - « il existe des traitements efficaces » - « narrêtez surtout pas la kinésithérapie » - « je vais confirmer par une scintigraphie 3 temps » - « vous en avez pour un mois ou deux » QUE DIDEES FAUSSES !!! - « cest dans la tête » - « il ny a pas de traitement » - « arrêtez la kinésithérapie pour le moment » - « je vais vous prescrire des cures de calcitonine et de vitamine D avec du calcium » - « vous en avez pour un an ou deux » Algodystrophies

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53 PEUT - ON LES PREVENIR ? Algodystrophies

54 APPROCHE CHIRURGICALE Sarangi et al J Bone Joint Surg adultes / fracture diaphyse tibiale 4 traitements : - plâtre ( + réduction orthopédique ) - enclouage centromédullaire - fixation externe - ostéosynthèse ---> Le développement d'une ASR est indépendant du type de traitement Algodystrophies

55 APPROCHE CHIRURGICALE Le développement d'une ASR est indépendant du type de traitement : ---> fixation interne et mise en charge précoce : aucune différence (vs plâtre et mise en charge tardive ) Sarangi J Bone Joint Surg > déminéralisation : aucune différence quel que soit le traitement Rubin J Bone Joint Surg 1984 / Sarangi J Orthop Rheum > mise en charge précoce vs tardive / fractures de cheville : aucune différence Finsen et al Clin Orthop 1989 Algodystrophies

56 APPROCHE CHIRURGICALE Field et al J Bone Joint Surg 1994 Incidence des ASR corrélée avec la pression régnant à l'intérieur du plâtre après fracture de Pouteau - Colles Codine et coll Main et Médecine orthopédique 1997 si le patient nécessite une immobilisation : - plus courte est la durée, moindre est l' incidence d'ASR - éviter les plâtres serrés - contrôler les plâtres à intervalles réguliers Algodystrophies

57 ANALGESIE PERIOPERATOIRE Manning et al Current Review of Pain 1994 Compte tenu des mécanismes des C.R.P.S. : ---> prévenir la sensibilisation périphérique et centrale = analgésie post-traumatique et périopératoire = analgésie / zona, neuropathies, angiopathies... Comment conduire une étude prospective controlée ? (analgésie vs pas d'analgésie !!! ) Algodystrophies

58 ANALGESIE PERIOPERATOIRE A.L. bloquent conduction / fibres A et C A.L. bloquent conduction / fibres sympathiques Expérimentalement, les A.L. previennent œdème et allodynie mécanique après stimulations plantaires itératives chez le rat Fletcher et al Pain 1997 Algodystrophies

59 ANESTHESIE / ANALGESIE LOCOREGIONALES Etudes rétrospectives Sympathetically maintained pain after surgery may be prevented by RA Viel, Pélissier, Eledjam Anesthesiology 1994 Preemptive epidural analgesia may prevent phantom limb pain Schug, Burrell, Payne, Tester Reg Anesth 1995 A.L.R. (BPB) vs. A.G. fractures du poignet ---> NS incidence algodystrophies Choquet et al Ann Fr Anesth Réanim 1996 (abstr) Algodystrophies

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61 REEDUCATION FONCTIONNELLE PRECOCE ---> mobilisation précoce postopératoire / post-trauma ---> possible uniquement si analgésie postop. / post-trauma efficace Un programme précoce de rééducation fonctionnelle permet : * une prévention efficace ? Codine et al Main et Méd Orthopédique 1997 * le traitement de l'ASR constituée, au stade précoce Ehrler Ann Chir Main 1995 Algodystrophies

62 ALGODYSTROPHIES Syndromes douloureux régionaux complexes intervention chirurgicale chez un patient aux atcds dalgodystrophie LALR modifie t-elle lévolution? Quels agents anesthésiques ? Reuben et al J Clin Anesth 2004 ALRIV : lidocaïne vs lidocaïne + clonidine (1 mcg/kg) % récidive 74% vs 10% Surgery of the affected upper extremity of patients with a history of complex regional pain syndrome: the use of IVRA with clonidine. APD AL + clonidine : 2 cas cliniques favorables / prévention récidive Cramer et al J Foot Ankle Surg 2000 Preemptive analgesia in elective surgery in patients with complex regional pain syndrome: a case report. Algodystrophies

63 ALGODYSTROPHIES Syndromes douloureux régionaux complexes intervention chirurgicale à risque dalgodystrophie LALR modifie t-elle lévolution? Cure chirurgicale de la maladie de Dupuytren 4,4% à 40% algodystrophie postopératoire Sennwald J Hand Surg 1990 Prosser J Hand Ther 1996 A.L.R peut-elle prévenir lalgodystrophie Reuben Anesth Analg patients, Cure Dupuytren AG n : 100 bloc axillaire n : 96 ALRIV lido n : 48 ALRIV lido + clo n : 50 AG 24% bloc axillaire 5% ALRIV lido 25 % ALRIV lido + clo 6% % algodystrophies p<0,01 Bloc axillaire : meilleure tolérance garrot, analgésie postopératoire Algodystrophies

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