Stratégie Thérapeutique

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1 Stratégie Thérapeutique
PRISE EN CHARGE des ALGODYSTROPHIES ou S.D.R.C. I Syndromes douloureux régionaux complexes de type I Stratégie Thérapeutique Médecine de la Douleur-Médecine Palliative Centre d’Évaluation et de Traitement de la Douleur

2 Anaesthesiologist seeking help. The Pain Clinic 1997; 10: 61
F 17ans. Entorse cheville G. Douleur aiguë. Plâtre 3 semaines ---> A.S.R. 1 : RRF + attelle de marche 4 mois, calcitonine 2 : RRF + bloc sympathique lombaire ... bloc IV brétylium ... phentolamine IV ... A.P.D. 3 : Sympathectomie lombaire chirurgicale ---> amélioration 3 semaines 4 : phénoxybenzamine ... baclofène ... TNT ... 5 : psychothérapie 6 : A.P.D. : A.L., clonidine, morphine, hydromorphone ... 7 : stimulation médullaire lombaire  amélioration transitoire Aucune amélioration en 12 mois A.S.R. controlatérale Demande amputation !!!

3 Algodystrophies Raja & Grabow Anesthesiology 2003

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5 NON INTERVENTIONNELLES
Algodystrophies NON INTERVENTIONNELLES THERAPEUTIQUES INTERVENTIONNELLES

6 Algodystrophies CALCITONINE : antalgique, anti-inflammatoire, antiostéoclastique 1 injection SC (IM) / jr pendant 15 à 20 jours 60% efficacité si administration précoce  études non comparatives calcitonine de porc : Calcitar® 160 UI calcitonine de synthèse séquence Saumon : Calsyn® 100 UI ou Miacalcic® 80 UI ou Cadens® 80 UI calcitonine de synthèse séquence humaine : Cibacalcine® 0,50 mg aucune différence entre les 3 …sauf tolérance générale

7 JUILLET 2004 : suspension AMM (AFSSAPS)
Algodystrophies CALCITONINE : voie sous-cutanée - efficacité variable / imprévisible - pas d'effet préventif Riou et al Rev Chir Ortho 1991 - 100 UI / jour 3 semaines. Début précoce. améliore douleur, œdème, mobilité articulaire à 3 semaines NS vs. rééducation Gobelet et al Clin Rheum 1986 - effets adverses : effets émétisants +++ (---> prévention) sensation chaleur cutanée intense (face, OGE) JUILLET 2004 : suspension AMM (AFSSAPS)

8 Communiqué de presse 23 avril 2004 Médicaments à base de calcitonine : modification des indications thérapeutiques et des schémas posologiques A la suite de la réévaluation du rapport bénéfice/risque des spécialités pharmaceutiques injectables à base de calcitonine effectuée par le Comité des Spécialités Pharmaceutiques (CSP) de l'Agence européenne pour l'évaluation des médicaments (EMEA), les indications thérapeutiques et les schémas posologiques de ces spécialités ont été modifiés. Au vu des différentes études examinées, le CSP a conclu que ces spécialités n'ont pas apporté la preuve suffisante de leur efficacité thérapeutique dans 5 indications qui ne sont donc pas maintenues : - la prévention de l'ostéoporose postménopausique, - le syndrome de Sudeck (algodystrophie), - le traitement de la douleur provoquée par l'ostéoporose, - le traitement de l'ostéoporose postménopausique avérée - le traitement de la douleur due aux métastases osseuses. Toutefois, le CSP a considéré que le rapport bénéfice/risque de ces spécialités est favorable dans les 3 indications thérapeutiques suivantes : - prévention de la perte osseuse aiguë liée à une immobilisation soudaine, notamment chez les patients atteints de fractures ostéoporotiques récentes, le traitement de la maladie de Paget, le traitement des hypercalcémies d'origine maligne. … :… l'Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (afssaps) attire l'attention des professionnels de santé sur l'arrêt de production et de commercialisation des spécialités dosées à 80 UI.

9 Algodystrophies

10 Algodystrophies AUTRES PROPOSITIONS : peu d'études contrôlées * corticoïdes : inconstants. Kozin et al Am J Med 1976 Recommandation générale DNP Kingery et al Pain 2008 * biphosphonates : pamidronate (Aredia® ) perfusion lente 15 mg/j pendant 10 jours Devogelaer et al J Bolet Min Res 1988 1 mg/kg pendant 3 jours Cortet et al Rev Rhum Mal Osteoart 1994 Résultats inconstants, imprévisibles

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15 Algodystrophies Le futur proche ???

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17 NON INTERVENTIONNELLES
Algodystrophies NON INTERVENTIONNELLES THERAPEUTIQUES INTERVENTIONNELLES

18 Anaesthesiologist seeking help. The Pain Clinic 1997;10:61
F 17ans. Entorse cheville G. Plâtre 3 semaines ---> A.S.R. 1 : RRF + attelle de marche 4 mois 2 : RRF + bloc sympathique lombaire ... bloc IV brétylium ... phentolamine IV ... A.P.D. 3 : Sympathectomie lombaire chirurgicale ---> amélioration 3 semaines 4 : phénoxybenzamine ... baclofène ... TNT ... 5 : psychothérapie 6 : A.P.D. : A.L., clonidine, morphine, hydromorphone ... 7 : stimulation médullaire lombaire  amélioration transitoire

19 Douleur Hyperalgésie Allodynie Oedème Hypersudation Assymétrie t°
Bloc analgésique ? Douleur Hyperalgésie Allodynie Oedème Hypersudation Assymétrie t° Bloc sympathique ?

20 Raja & Grabow Anesthesiology 2003

21 Algodystrophies TECHNIQUES INTERVENTIONNELLES: TRAITEMENTS DE REFERENCE ? BLOCS SYMPATHOPLEGIQUES REEDUCATION FONCTIONNELLE

22 Algodystrophies BLOCS SYMPATHIQUES : post - ganglionnaires TECHNIQUE A.L.R.I.V Hannington-Kiff 1974 * guanéthidine : agoniste a - b adrénergique ; t 1/2 b = 21 jours efficacité maximale ? Glynn Br J Anaesth 1981 aucune "recommandation" concernant rythme et nombre de blocs effets adverses mineurs : hypotension transitoire, céphalées et rash cutanés, fatigue Contre-indications : artérite, phlébite, insuff. cardiaque / coronarienne Obtention en France : non commercialisé. pas d'A.M.M. Procédure A.T.U. nominative.

23 Prescripteur pharmacie  AFSSAPS (service ATU) prescripteur & pharmacie

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25 dystrophy / causalgia : a randomized, double - blind study (n=20)
Algodystrophies Intravenous regional guanethidine in the treatment of reflex sympathetic dystrophy / causalgia : a randomized, double - blind study (n=20) S Ramamurthy, J Hoffman and the Guanethidine study group Anesth Analg 1995; 81 : Groupe 1 : 4 IVRB = PGPP (1 bloc) (n=20) Groupe 2 : 4 IVRB = PGGP (2 blocs) (n=20) Groupe 3 : 4 IVRB = GGGG (4 blocs) (n=20) Suivi à long-terme : aucune différence dans les scores de douleur. ( 6 mois) % patients ont une amélioration significative

26 Algodystrophies Les blocs ont-ils un intérêt en phase tardive ??? OUI !!!

27 Algodystrophies BLOCS SYMPATHIQUES : post - ganglionnaires TECHNIQUE A.L.R.I.V. * Autres agents : buflomedil ( calcium channel blocker effect ) buflomedil + guanethidine urapidil reserpine, b-bloquants, bretylate, stéroïdes ... griséfuline .....

28 Blocs du ganglion stellaire : repérage échographique
Techniques habituelles : --> à l’aveugle --> radio (repères osseux +/- opacification)  échographie d’après Huntoon

29 Blocs du ganglion stellaire : repérage échographique
ASA 2009 d’après S.Narouze, RCL 119

30 Blocs du ganglion stellaire : repérage échographique
Sécurité accrue ??? Prévention des lésions : - thyroïde et vaisseaux thyroïdiens - artère vertébrale - œsophage A : voie habituelle, antérieure paratrachéale "à l’aveugle"  B : voie échoguidée ASA 2009 d’après S.Narouze, RCL 119

31 Corticothérapie orale
En pratique Faisceau diagnostique (anamnèse, clinique, scinti) (in)efficacité des traitements antérieurs Corticothérapie orale 2 semaines M.S. M.I. Bloc stellaire Bloc  guanéthidine10 mg ATU Bloc  guanéthidine10-20 mg x 2 à 3 / semaine + massage-drainage + Rééducation quotidienne Pélissier, Viel Encycl Méd Chir Rééducation 2003

32 Algodystrophies CALCITONINE 54 / 134patients (40%)
Abassini, Viel et al AFAR 2006 Prise traitement antalgique avant prise en charge au centre de douleur : > 80% des patients 1. Antalgiques non opioïdes: paracétamol, AINS 2. Antalgiques opioïdes faibles: dextropropoxyphène 3. Antalgiques opioïdes forts: morphine LI, LP, codéine, nalbuphine 4. Co-antalgiques: antiépileptiques, benzodiazépines, "anti-douleur neuropathique" 40% 60% CALCITONINE 54 / 134patients (40%) Nombre injection calcitonine: 14/patient Effets secondaires +++ ( nausées, vomissements, gastralgie, flush..)

33 Algodystrophies Abassini, Viel et al AFAR 2006
Prise en charge thérapeutique spécifique: Anesthésie loco-régionale intraveineuse(54%) Bloc ganglion stellaire (41%) Bloc interscalénique (5%) (5%) 5%) 41%) 41%) 54%) (54%)

34 Algodystrophies Abassini, Viel et al SFAR 2006
Nombre total (médian) de blocs 5,5 bloc/patient(3-23 bloc ) Durée de traitement : 37,75 jours Peut atteindre 8 mois: ASR froide

35 Algodystrophies BLOCS SYMPATHIQUES : préganglionnaires Wilner 1993 abord péridural lombaire ssi échec des blocs post-ganglionnaires et ganglionnaires Anesthésiques locaux à faible concentration ( + morphiniques) BLOCS SYMPATHIQUES : ganglionnaires blocs nerveux tronculaires efficacité analgésique à court terme pas d'études contrôlées efficacité à moyen et long terme

36 BLOCS TRONCULAIRES CONTINUS ?
Algodystrophies BLOCS TRONCULAIRES CONTINUS ? Margić, Pirc Eur J Pain 2003 The treatment of CRPS involving upper extremity with continuous sensory analgesia 16 patients en échec thérapeutique Bloc plexus brachial, bupivacaïne 0,125%-0,25%, 13 à 16 jours efficacité analgésique à 36 mois : 81% bons résultats Fousson A-S et al, Ann Fr Anesth Réanim 2010 : R051 (SFAR septembre 2010) Place de l’ALR continue dans la prise en charge des SDRC (étude observationnelle) 21 patients en échec thérapeutique (3<6mois, 5 de 6 à 12 mois, 13>12 mois) 17 MS (plexus brachial) + 4 MI (KT poplité), ropivacaïne 0,1%-0,2%, 21 jours suivi 12 mois : 24% guérison, 43% amélioration partielle, 33% récidive PERMET REPRISE KINESITHERAPIE INTENSIVE

37 BLOCS SYMPATHIQUES : ganglionnaires
Algodystrophies BLOCS SYMPATHIQUES : ganglionnaires Membre inférieur ---> bloc chaîne sympathique lombaire approche percutanée sous ampli si lidocaine efficace ---> indications( limitées) blocs neurolytiques 45 à 60% succés Stimulation médullaire  Evidence-based review Grabow et al Clin J Pain Nov 2003 Probablement efficace pour CRPS I stades B et C (15 études, séries cas cliniques) Données cliniques limitées Nécessité travaux prospectifs, comparatifs…

38 Pain Pract 2009

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41 REEDUCATION FONCTIONNELLE
Algodystrophies REEDUCATION FONCTIONNELLE

42 !!!

43 Rééducation fonctionnelle
Absence d’études contrôlées !!! Bains écossais, drainage lymphatique, pressothérapie par manchons mobilisations douces, intensive si analgésie efficace manipulation active objets de forme élémentaire mobilisation mais décharge si MI Pas d’essais comparatifs Consensus professionnel

44 Rééducation fonctionnelle
Une seule étude méthodologiquement correcte : étude de Nimègue Oerlemans et al Am J Phys Med Rehabil Oerlemans et al Pain 1999 135 patients, syndrome épaule-main, évoluant depuis moins d’1 an 1 groupe kinésithérapie, 1 groupe ergothérapie, 1 groupe contrôle avec prise en charge pbs sociaux uniquement Dès 6 semaines, gain 50% sur douleur à l’effort (kiné > ergo) A 3 mois, ROM en mobilisation active >> A 1 an, résultats identiques pour kiné et ergo Aucune différence qualité de vie à 1 an

45 Rééducation fonctionnelle
Prise en charge en rééducation Mobilisation douce et indolore

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47 Algodystrophies

48 Algodystrophies Raja & Grabow Anesthesiology 2003

49 CONCLUSIONS (I) Algodystrophies
1. Pathologie fréquente : au décours d’interventions ou de traumatismes peu délabrants  dans notre série : MS = Canal Carpien ( /an en France ) MI = entorse de cheville ( 8000/jour en France ) 2. Sous-estimation et retard diagnostique  délai diagnostic : 30 jours 3. Diagnostic avant tout clinique, confirmé si besoin par scintigraphie osseuse 3 temps 4. Échec habituel des traitements antalgiques classiques 5. Excès persistant prescription calcitonine (chirurgiens, rééducateurs, rhumato.) : ancien AMM : 21 jours (dans notre série 14 jours); retrait AMM juillet 2004  cause retard prise en charge 6. Efficacité prise en charge spécifique : blocs sympathoplégiques (IV et stellaires) + kiné et physiothérapie + corticothérapie

50 CONCLUSIONS (II) Algodystrophies
7. Réalisable en ambulatoire  dans notre série : aucune hospitalisation 8. Pas de recommandations spécifiques dans la littérature franco et anglophone Quel bloc ? Quel rythme ? Combien de blocs ?

51 Algodystrophies QUE D’IDEES FAUSSES !!! - « c’est dans la tête »
- «  il n’y a pas de traitement » - «  arrêtez la kinésithérapie pour le moment » - «  je vais vous prescrire des cures de calcitonine et de vitamine D avec du calcium » - «  vous en avez pour un an ou deux » DES IDEES PLUS CONFORMES A LA REALITE !!! - «  ce n’est pas dans la tête » - «  il existe des traitements efficaces » - «  n’arrêtez surtout pas la kinésithérapie » - «  je vais confirmer par une scintigraphie 3 temps » - «  vous en avez pour un mois ou deux »

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53 Algodystrophies PEUT - ON LES PREVENIR ?

54 Algodystrophies APPROCHE CHIRURGICALE Sarangi et al J Bone Joint Surg 1993 64 adultes / fracture diaphyse tibiale 4 traitements : - plâtre ( + réduction orthopédique ) - enclouage centromédullaire - fixation externe - ostéosynthèse ---> Le développement d'une ASR est indépendant du type de traitement

55 Algodystrophies APPROCHE CHIRURGICALE Le développement d'une ASR est indépendant du type de traitement : ---> fixation interne et mise en charge précoce : aucune différence (vs plâtre et mise en charge tardive ) Sarangi J Bone Joint Surg 1993 ---> déminéralisation : aucune différence quel que soit le traitement Rubin J Bone Joint Surg 1984 / Sarangi J Orthop Rheum 1992 ---> mise en charge précoce vs tardive / fractures de cheville : aucune différence Finsen et al Clin Orthop 1989

56 Algodystrophies APPROCHE CHIRURGICALE Field et al J Bone Joint Surg 1994 Incidence des ASR corrélée avec la pression régnant à l'intérieur du plâtre après fracture de Pouteau - Colles Codine et coll Main et Médecine orthopédique 1997 si le patient nécessite une immobilisation : - plus courte est la durée, moindre est l' incidence d'ASR - éviter les plâtres serrés - contrôler les plâtres à intervalles réguliers

57 Algodystrophies ANALGESIE PERIOPERATOIRE Manning et al Current Review of Pain 1994 Compte tenu des mécanismes des C.R.P.S. : ---> prévenir la sensibilisation périphérique et centrale = analgésie post-traumatique et périopératoire = analgésie / zona, neuropathies, angiopathies ... Comment conduire une étude prospective controlée ? (analgésie vs pas d'analgésie !!! )

58 Algodystrophies ANALGESIE PERIOPERATOIRE A.L. bloquent conduction / fibres Ad et C A.L. bloquent conduction / fibres sympathiques Expérimentalement, les A.L. previennent œdème et allodynie mécanique après stimulations plantaires itératives chez le rat Fletcher et al Pain 1997

59 ANESTHESIE / ANALGESIE LOCOREGIONALES Etudes rétrospectives
Algodystrophies ANESTHESIE / ANALGESIE LOCOREGIONALES Etudes rétrospectives Sympathetically maintained pain after surgery may be prevented by RA Viel, Pélissier, Eledjam Anesthesiology 1994 Preemptive epidural analgesia may prevent phantom limb pain Schug, Burrell, Payne, Tester Reg Anesth 1995 A.L.R. (BPB) vs. A.G. fractures du poignet ---> NS incidence algodystrophies Choquet et al Ann Fr Anesth Réanim 1996 (abstr)

60 Algodystrophies

61 Algodystrophies REEDUCATION FONCTIONNELLE PRECOCE ---> mobilisation précoce postopératoire / post-trauma ---> possible uniquement si analgésie postop. / post-trauma efficace Un programme précoce de rééducation fonctionnelle permet : * une prévention efficace ? Codine et al Main et Méd Orthopédique 1997 * le traitement de l'ASR constituée, au stade précoce Ehrler Ann Chir Main 1995

62 L’ALR modifie t-elle l’évolution?
Algodystrophies ALGODYSTROPHIES Syndromes douloureux régionaux complexes L’ALR modifie t-elle l’évolution?  intervention chirurgicale chez un patient aux atcds d’algodystrophie Quels agents anesthésiques ? Reuben et al J Clin Anesth 2004 ALRIV : lidocaïne vs lidocaïne + clonidine (1 mcg/kg)  % récidive 74% vs 10% Surgery of the affected upper extremity of patients with a history of complex regional pain syndrome: the use of IVRA with clonidine. APD AL + clonidine : 2 cas cliniques favorables / prévention récidive Cramer et al J Foot Ankle Surg 2000 Preemptive analgesia in elective surgery in patients with complex regional pain syndrome: a case report.

63 L’ALR modifie t-elle l’évolution?
Algodystrophies ALGODYSTROPHIES Syndromes douloureux régionaux complexes L’ALR modifie t-elle l’évolution?  intervention chirurgicale à risque d’algodystrophie Cure chirurgicale de la maladie de Dupuytren  4,4% à 40% algodystrophie postopératoire Sennwald J Hand Surg 1990 Prosser J Hand Ther 1996  A.L.R peut-elle prévenir l’algodystrophie Reuben Anesth Analg 2006 300 patients, Cure Dupuytren AG  n : bloc axillaire  n : 96 ALRIV lido  n : ALRIV lido + clo  n : 50 AG  24% bloc axillaire  5% ALRIV lido  25 % ALRIV lido + clo  6% % algodystrophies p<0,01 Bloc axillaire : meilleure tolérance garrot, analgésie postopératoire

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