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BPCO & Sevrage tabagique BPCO & Sevrage tabagique S. Mezghani Ben Salah S. Mezghani Ben Salah Service de pneumologie Hôpital F.Hached – Sousse Hôpital.

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1 BPCO & Sevrage tabagique BPCO & Sevrage tabagique S. Mezghani Ben Salah S. Mezghani Ben Salah Service de pneumologie Hôpital F.Hached – Sousse Hôpital F.Hached – Sousse Journée Scientifique - LTCTMR Sousse le 25/02/2006

2 Introduction BPCO : Problème majeur de santé publique BPCO : Problème majeur de santé publique Tabagisme : principal facteur de risque (80 à 90%) Tabagisme : principal facteur de risque (80 à 90%) Maladie évolutive Insuffisance respiratoire chronique et handicap respiratoire Maladie évolutive Insuffisance respiratoire chronique et handicap respiratoire Arrêt du tabac : seule mesure capable de ralentir le déclin de la fonction respiratoire Arrêt du tabac : seule mesure capable de ralentir le déclin de la fonction respiratoire

3 Objectifs Tabagisme : épidémie mondiale Tabagisme : épidémie mondiale Tabagisme et BPCO Tabagisme et BPCO Sevrage tabagique chez les BPCO Sevrage tabagique chez les BPCO Bénéfices Bénéfices Méthodes et résultats Méthodes et résultats Recommandations Recommandations

4 Le tabagisme : une épidémie mondiale 1ère cause évitable de décès dans le monde. 1ère cause évitable de décès dans le monde. Epidémie en progression : P. en dévelop. +++, P. développés (femmes). Epidémie en progression : P. en dévelop. +++, P. développés (femmes). 1.3 milliard de fumeurs dans le monde : 1/3 la pop >15 ans. 1.3 milliard de fumeurs dans le monde : 1/3 la pop >15 ans. 48 % hommes, 12 % femmes. 48 % hommes, 12 % femmes. le tabac tue plus de 4.9 millions dindividus /an le tabac tue plus de 4.9 millions dindividus /an ( décès /jour et 1 décès / 7 secondes) En 2020 : 10 millions de décès/an En 2020 : 10 millions de décès/an 7millions (pays en développement) 7millions (pays en développement) OMS 2005

5 Prévalence du tabagisme chez l'homme et la femme selon les régions OMS Source : Collishaw, OMS, 1996 Amérique H 35% F 22% Pacifique H 60% F 08% Moyen Orient H 35% F 04% Europe H 46% F 26% Sud Est Asiatique H 44% F 04% Afrique H 29% F 04%

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7 Le tabagisme : une épidémie mondiale En Tunisie : En Tunisie : 30.4 % de fumeurs réguliers parmi les adultes : 55.3 % H, 5.2% F (LTCTMR- DSSB 1996) 30.4 % de fumeurs réguliers parmi les adultes : 55.3 % H, 5.2% F (LTCTMR- DSSB 1996) 1 fumeur sur 2 est destiné à mourir du tabac 1 fumeur sur 2 est destiné à mourir du tabac Espérence de vie de 6 ans (fumeur de 20cig/j), 8 ans si 40 cig/j Espérence de vie de 6 ans (fumeur de 20cig/j), 8 ans si 40 cig/j

8 La fumée du tabac (4 000 composés) Nitrosamines irritant + cancérogène CO hypoxie Cadmium accumulation Benzopyrène goudron cancérogène Nicotine addictive Polonium radioactif (1/2 vie > 1000 ans) Dioxines cancérogène Acroléine irritant

9 La nicotine Agent responsable de la dépendance pharmacologique Agent responsable de la dépendance pharmacologique Elle atteint les récepteurs cérébraux en 8 secondes Elle atteint les récepteurs cérébraux en 8 secondes Nicotine Activation du SN sympathique libération de catécholamines : Nicotine Activation du SN sympathique libération de catécholamines : –Vasoconstriction coronarienne et périphérique – Fréquence cardiaque et de la TA – Concentration sanguine en acides gras et adhésion plaquettaire

10 Le monoxyde de carbone (CO) Le monoxyde de carbone (CO) Se fixe 200 fois mieux à lhémoglobine que loxygène, déplaçant loxygène de lHbO2 Se fixe 200 fois mieux à lhémoglobine que loxygène, déplaçant loxygène de lHbO2 Lèse la cellule endothéliale des artères et génère lathérosclérose Lèse la cellule endothéliale des artères et génère lathérosclérose Majore les conséquences des sténoses des artères coronaires en raison de lhypoxie…. Majore les conséquences des sténoses des artères coronaires en raison de lhypoxie….

11 Les goudrons (benzopyrènes…) Provoquent la paralysie des systèmes dépuration pulmonaire Provoquent la paralysie des systèmes dépuration pulmonaire Endommagent les alvéoles pulmonaires Endommagent les alvéoles pulmonaires lefficacité du système immunitaire lefficacité du système immunitaire Puissants cancérogènes Puissants cancérogènes

12 Irritants (CNH, acroléine, aldéhydes…) Paralysent les cils vibratiles bronchiques Paralysent les cils vibratiles bronchiques Provoquent une hypersécrétion de mucus Provoquent une hypersécrétion de mucus Diminuent les défenses de lapp.resp. contre les infections et les polluants Diminuent les défenses de lapp.resp. contre les infections et les polluants

13 Maladies liées au tabac BOUCHE & PHARYNX Cancer Cancer CERVEAU Accident vas. cérébral LARYNX & TRACHEE cancer inflammation (laryngite) POUMON cancer emphysème bronchite chronique PANCREAS cancer AP URINAIRE cancer rein cancer vessie OS ostéoporose ARTERES PERIPHERIQUES Artérite des Mb inférieurs TESTICULES diminution fertilité impuissance COEUR maladie coronarienne UTERUS & OVAIRE infertilité avortement retard croissance ménopause précoce cancer du col PEAU et PHANERES teint gris, terne OESOPHAGE & ESTOMAC cancer ulcère

14 Tabagisme et BPCO Tabagisme et BPCO

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16 Lien établi Etude de Doll et Hill (BMJ 1976) sur des médecins anglais suivis pendant plus de 50 ans Etude de Doll et Hill (BMJ 1976) sur des médecins anglais suivis pendant plus de 50 ans –Établir la mortalité/BPCO et lintoxication tabagique –Démontrer quil existe une courbe dose-réponse entre fumeurs légers, moyens et importants Fletcher(Oxford university press 1976) sur population moins sélectionnée Fletcher(Oxford university press 1976) sur population moins sélectionnée 26% des gros fumeurs développent une BPCO 26% des gros fumeurs développent une BPCO

17 Insuffisance respiratoire obstructive Insuffisance respiratoire obstructive NF , consommation de tabac (en paquets/année) risque relatif de décès Si le risque de mourir d'une bronchite chronique est de 1 chez un non- fumeur, le risque peut être multiplié par 66 chez un gros fumeur. Daprès R Doll B med J 1976, 25,

18 Mécanismes (1) Voies aériennes: (irritants +goudrons) Voies aériennes: (irritants +goudrons) –Altérations morphologiques et fonctionnelles des cellules ciliées –Hyperplasie des cellules à mucus et des glandes bronchiques –Hypersécrétion du mucus altération des mécanismes dépuration muco-ciliaire Bronchite chronique Bronchite chronique

19 Remodelage des petites voies aériennes chez le BPCO Non fumeurBPCO Saetta. 1998

20 Mécanismes (2) Poumon profond : goudrons+ CO Poumon profond : goudrons+ CO – et altération des macrophages alvéolaires –Déséquilibre protéases/antiprotéases( )par S° des MA et PNN –Déséquilibre Oxydants /anti-oxydants (fumée de tabac très riche en oxydants) –Hématose perturbée(CO affinité plus forte pour lHb que lO2) Emphysème pulmonaire Emphysème pulmonaire

21 Epidémiologie Tabac accélère le déclin annuel du VEMS: ml ( sujet normal), ml ( le fumeur) Tabac accélère le déclin annuel du VEMS: ml ( sujet normal), ml ( le fumeur) A consommation identique, conséquences variables dun individu à un autre. A consommation identique, conséquences variables dun individu à un autre. 15 à 20 % des fumeurs développent une BPCO 15 à 20 % des fumeurs développent une BPCO Lévolution et la mortalité/BPCO sont étroitement liées à lintoxication tabagique Lévolution et la mortalité/BPCO sont étroitement liées à lintoxication tabagique

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23 Sevrage tabagique et BPCO

24 Bénéfices du sevrage A larrêt du tabac : baisse rapide de lHbCO dans le sang (quelques jours) A larrêt du tabac : baisse rapide de lHbCO dans le sang (quelques jours) Diminution des symptômes chroniques sur 1 année : toux chronique, expectoration, dyspnée et sifflement thoracique Diminution des symptômes chroniques sur 1 année : toux chronique, expectoration, dyspnée et sifflement thoracique Effets significatifs et rapides sur la fonction respiratoire (ralentissement du déclin du VEMS) Effets significatifs et rapides sur la fonction respiratoire (ralentissement du déclin du VEMS)

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26 Bénéfices du sevrage Plus on arrête jeune mieux cest Plus on arrête jeune mieux cest Avant 35 ans reversibilté complète des lésions bronchiques Avant 35 ans reversibilté complète des lésions bronchiques Il ya toujours un bénéfice à arrêter quelque soit lage Il ya toujours un bénéfice à arrêter quelque soit lage Il ya même un bénéfice à la réduction de la consommation tabagique chez le BPCO Il ya même un bénéfice à la réduction de la consommation tabagique chez le BPCO

27 Lung Health Study fumeurs inclus 6000 fumeurs inclus 2/3 action intense de sevrage tabagique : substitut nicotinique + soutien psychologique 2/3 action intense de sevrage tabagique : substitut nicotinique + soutien psychologique Taux darrêt : 22% VS 5% (placebo) Taux darrêt : 22% VS 5% (placebo) Dès la 1ère année : les 4 symptômes cardinaux (toux, expectoration, dyspnée, sifflement ) avaient considérablement Dès la 1ère année : les 4 symptômes cardinaux (toux, expectoration, dyspnée, sifflement ) avaient considérablement

28 Lung Health Study 1986 Effets sur la FR dans le groupe sevré ont été vérifiés 11 ans après Effets sur la FR dans le groupe sevré ont été vérifiés 11 ans après 38% des fumeurs persistants avaient un VEMS <60% contre 10 % dans le groupe sevré 38% des fumeurs persistants avaient un VEMS <60% contre 10 % dans le groupe sevré VEMS/an = 0.33% (sevrés), 0.55% (f.intermittents), 1.18% (F.persistants) VEMS/an = 0.33% (sevrés), 0.55% (f.intermittents), 1.18% (F.persistants)

29 Méthodes et résultats du sevrage tabagique

30 Généralités Tabagisme : comportement acquis renforcé dune double dépendance Tabagisme : comportement acquis renforcé dune double dépendance –Physique :nicotine –Psycho comportementale

31 Dépendance psycho comportementale Elle est liée au besoin de maintenir : Une sensation de plaisir, de détente, de stimulation intellectuelle Une sensation de plaisir, de détente, de stimulation intellectuelle Un soutien dans les situations de stress, stimulant général Un soutien dans les situations de stress, stimulant général Rituel, importance du geste Rituel, importance du geste

32 Dépendance pharmacologique Liée à la nicotine, tardive, inconstante Liée à la nicotine, tardive, inconstante A larrêt du tabac, Sd. de manque : A larrêt du tabac, Sd. de manque : Envie irrésistible de fumer Envie irrésistible de fumer Troubles du caractère : nervosité, irritabilité, agitation, crises de colère Troubles du caractère : nervosité, irritabilité, agitation, crises de colère Anxiété, déprime Anxiété, déprime céphalée, somnolence céphalée, somnolence Difficultés de se concentrer Difficultés de se concentrer appétit appétit

33 Aide à larrêt du tabac Aider le fumeur à trouver sa motivation Aider le fumeur à trouver sa motivation Évaluer ses dépendances Évaluer ses dépendances Mettre en place le programme daide à larrêt Mettre en place le programme daide à larrêt Le suivre à court et à long terme pour prévenir les rechutes. Le suivre à court et à long terme pour prévenir les rechutes.

34 Renforcer ses motivations Préciser de façon personnalisée les méfaits du tabac : Préciser de façon personnalisée les méfaits du tabac : –BPCO maladie évolutive, risque dIRC, survie et QDV – lui préciser les anomalies quiil présente au niveau de la spirométrie – Mesurer son taux de CO dans lair exhalé et linterpréter Bénéfices de larrêt : stopper lévolution de la maladie, stabiliser les anomalies, améliorer la survie et la QDV Bénéfices de larrêt : stopper lévolution de la maladie, stabiliser les anomalies, améliorer la survie et la QDV Lui faire prendre conscience de lincompatibilité du tabac avec un projet de vie familial ou professionnel Lui faire prendre conscience de lincompatibilité du tabac avec un projet de vie familial ou professionnel Le rassurer sur les moyens disponibles pour laider à arrêter et leurs efficacités Le rassurer sur les moyens disponibles pour laider à arrêter et leurs efficacités

35 Diagnostic des dépendances Dépendance physique : Test de« Fagerstrôm » Dépendance physique : Test de« Fagerstrôm » Questions simples permettant détablir un score qui reflète le degré de dépendance à la nicotine du fumeur: Questions simples permettant détablir un score qui reflète le degré de dépendance à la nicotine du fumeur: 0- 3 points : dépendance nulle ou faible 0- 3 points : dépendance nulle ou faible 4- 6 points : il existe une dépendance à la nicotine 4- 6 points : il existe une dépendance à la nicotine 7-10 points : forte dépendance 7-10 points : forte dépendance

36 Diagnostic des dépendances Circonstances du tabagisme (travail, réunions damis…), facteurs (stress, émotions, alcool..) Circonstances du tabagisme (travail, réunions damis…), facteurs (stress, émotions, alcool..) Effets recherchés:stimulant,tranquillisant plaisir, besoin Effets recherchés:stimulant,tranquillisant plaisir, besoin Tentatives antérieures et causes de rechutes Tentatives antérieures et causes de rechutes Recherche dun Sd anxiodépressif Recherche dun Sd anxiodépressif

37 Méthodes de sevrage tabagique

38 Conseil minimal Etes- vous fumeur ? Etes- vous fumeur ? – Oui Envisagez-vous darrêter de fumer ? Envisagez-vous darrêter de fumer ? – oui Voici une brochure et on reparlera si vous voulez

39 Conseil minimal Médecin généraliste ou spécialiste Médecin généraliste ou spécialiste Consultation pour un autre motif que le tabac Consultation pour un autre motif que le tabac En dehors de toute demande de sevrage En dehors de toute demande de sevrage Large public concerné Large public concerné Résultats : Taux darrêt non négligeable Résultats : Taux darrêt non négligeable 2 à 5% darrêt à 1 an 2 à 5% darrêt à 1 an Efficacité prouvée chez les BPCO Efficacité prouvée chez les BPCO – –Silagy and stead The Cochrane library 2003 – –Gorecka Chest 2003 : conseil minimal + spirométrie

40 Moyens pharmacologiques Substituts nicotiniques pour fumeurs N.D. Substituts nicotiniques pour fumeurs N.D. Efficacité : X 2 le taux dabstinence à 6mois Efficacité : X 2 le taux dabstinence à 6mois Formes : timbres, gommes, pastilles… Formes : timbres, gommes, pastilles… Dose : adaptée au degré de dépendance Dose : adaptée au degré de dépendance Durée moyenne : 3 mois Durée moyenne : 3 mois - Anti-dépresseur : Zyban* LP non encore commercialisé en Tunisie, cp à administrer 15j avant le début du sevrage puis à poursuivre X 6 à 12 semaines - Anti-dépresseur : Zyban* LP non encore commercialisé en Tunisie, cp à administrer 15j avant le début du sevrage puis à poursuivre X 6 à 12 semaines Efficacité comparable à celle du patch Efficacité comparable à celle du patch

41 Thérapies comportementale et cognitives (TCC) Principe : anticiper les diverses situations à risque susceptibles dentraîner une pulsion de fumer Principe : anticiper les diverses situations à risque susceptibles dentraîner une pulsion de fumer –Apprendre à quitter momentanément la situation –Apprendre à la substituer par un autre comportement : croquer un pomme, marche, relaxation –Identifier les pensées négatives et les remplacer par dautres positives (motivation darrêt) Efficacité : X 2 le taux dabstinence à 6 mois Efficacité : X 2 le taux dabstinence à 6 mois Efficacité maximale lorsque la durée totale des entretiens est de 90 mn Efficacité maximale lorsque la durée totale des entretiens est de 90 mn

42 Efficacité chez le BPCO Efficacité des stratégies du sevrage tabagique chez les BPCO : Revue générale (Wagena – Resp.Med.2005) Efficacité des stratégies du sevrage tabagique chez les BPCO : Revue générale (Wagena – Resp.Med.2005) Etudes Etudes essais randomisés contrôlés inclus comportant 6491 patients BPCO 5 essais randomisés contrôlés inclus comportant 6491 patients BPCO

43 Efficacité chez le BPCO Lung Health Study : ttt combinant SN + TCC VS aucune intervention Lung Health Study : ttt combinant SN + TCC VS aucune intervention –22% darrêt à 1 an contre 5% (contrôle) –Différence defficacité maintenue 5 ans après Bupropion x12 semaines + soutien psychologique comparé à aucune action Bupropion x12 semaines + soutien psychologique comparé à aucune action –permet de prévenir les rechutes – pas d significative du taux labstinence après 12 mois

44 Recommandations Conseil minimal donné par le généraliste est efficace chez les BPCO Conseil minimal donné par le généraliste est efficace chez les BPCO Fumeur indécis Fumeur indécis Lintervention de sevrage tabagique la plus efficace chez les BPCO est celle combinant un traitement par substitut nicotinique et une TCC intensive et prolongée Lintervention de sevrage tabagique la plus efficace chez les BPCO est celle combinant un traitement par substitut nicotinique et une TCC intensive et prolongée Fumeur qui a décidé à arrêter de fumer Fumeur qui a décidé à arrêter de fumer

45 Conclusion Le sevrage tabagique : Le sevrage tabagique : – Réduit le risque de développer une BPCO – Ralentit le déclin accéléré du VEMS – Effets sur la fonction respiratoire maintenus et prolongés (11 ans) Il est difficile de sevrer un patient BPCO Il est difficile de sevrer un patient BPCO En combinant SN + TCC 22 % dabstinence à 1 an En combinant SN + TCC 22 % dabstinence à 1 an Le conseil minimal : moyen simple facile et efficace peut être appliqué par tout médecin généraliste Le conseil minimal : moyen simple facile et efficace peut être appliqué par tout médecin généraliste Le mieux est de ne pas commencer à fumer Le mieux est de ne pas commencer à fumer

46 Merci pour votre attention


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