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Grossesse et cannabis Angelina Darreye Michèle Weil Maïca Reichert 1 er Octobre 2005.

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1 Grossesse et cannabis Angelina Darreye Michèle Weil Maïca Reichert 1 er Octobre 2005

2 Grossesse et cannabis La plante, son histoire, sa consommation, ses effets Grossesse et cannabis : revue de la littérature Grossesse et cannabis : la clinique

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4 Le cannabis Depuis des millénaires…du Tibet en Europe Cannabis sativa : Variétés à fibres Le chanvre indien et le THC

5 Le cannabis : mode dutilisation Les feuilles séchées : Fumées Le bhang en Inde La résine ou haschich ou shit Lhuile

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7 Épidémiologie Drogues et dépendances OFDT 2005 ¼ des Français : 11 millions en 2003 Drogue illicite la plus consommée en France, lun des pays européen qui a le niveau dusage le plus élevé. Usagers réguliers : (2%) Usagers quotidiens : (1%)

8 Épidémiologie Drogues et dépendances OFDT 2005 En1990, niveau dexpérimentation chez les jeunes adultes (18-44) = 18 % En 2002 = 35% Dabord chez les adolescents, la moitié des filles, les 2/3 des garçons à 18 ans

9 La clinique Livresse cannabique : La durée Le vécu affectif Les modifications sensorielles Les perturbations cognitives La décompensation dallure psychotique Les signes physiques

10 Lusage problématique Troubles cognitifs Troubles de lhumeur Troubles anxieux Troubles des conduites alimentaires Tentatives de suicide Le comportement sexuel Le syndrome amotivationnel Problématique de schizophrénie

11 Grossesse et cannabis : revue de la littérature Prévalence de la consommation de cannabis pendant la grossesse : De 3% à 27% dans 6 études déclaratives Chiffre denviron 10% à 20% généralement admis

12 Sur les hormones et la fécondité ? Pourquoi sintéresser à ce problème: Existence de récepteurs au THC de type CB1 présents au niveau du cerveau chez les rats et les humains ovaires,endomètre,testicules, canaux déférents,vessie 1.Cannabinoid receptor localisation in brain Proc.Natl.Acad.Sci.USA 87(1990) M.Herkenham,AB Lynn,MD Little 2Marijuana and Medicine:the endocrine effects of cannabis Alter. Ther.Womens Health 1 (1999)

13 Marijuana et fécondité Baisse réversible des taux de FSH et LH (étude de lOMS 1997) Taux de testostérone plus faibles et diminution de la mobilité des spermatozoïdes si >20 joints/jour Mendelsohn JH, Ellingboe J, Kuenle JC Pharmacol Ther 1978;207: Effects of chronic marihuana use on integrated plasma testosterone and LH levels Kolodny Rc, Masters WH,Kolodner RM N Engl J Med 1974;290:872-4 Depression of plasma testosterone levels after chronic intensive marijuana use

14 Grossesse et Cannabis Sujet foisonnant recoupant les champs des neurosciences,de la biologie du développement, de la neuroendocrinologie. Nombreux articles dont certains très récents (septembre 2005) Effets certains mais difficiles à chiffrer en clinique humaine Etudes souvent contradictoires toujours pessimistes… Difficile de corréler les séries avec des doses variées Merci à E. Mazurier (GEGA)

15 Passage transplacentaire du THC……….OUI Bonne solubilité lipidique des cannabinoïdes Passage facile de la barrière placentaire Présence de récepteurs CB1 au niveau du placenta Présent en quelques minutes chez le fœtus Taux extrêmement variables selon les auteurs de 10% à 100% Abrams 1985, Bailey 1987,Hutchings 1989

16 Les endocannabinoïdes Présence de récepteurs CB1 dès le début de la grossesse dans le cerveau fœtal Rôle très important et très fin dinhibition de lexcitation neuronale Inhibe laction du Gaba Si trop de cannabis, frein important au développement cérébral Altering Canabinoid signaling during developpement disrupts neuronal activity C. Bernard, H Gozlan Proceedings of the National Academy of Sciences of the USA 2005,Vol102,n°26

17 Malformations congénitales et facteurs obstétricaux Pas daugmentation des malformations détectables à la naissance Pas daugmentation nette de la prématurité( si même groupe socio- économique)…. Influence des comorbidités ++++ tabac, alcool *Zuckerman and all Effects of maternal marijuana and cocaine use on fetal growth N Engl J Med 1989;320: *Fried and all Marijuana use during pregnancy and perinatal risk factors Am J Obstet and Gynecol 1984;150:23-27 *Boram Park and all Cannabis, Cannabinoids and reproduction Prostaglandins, Leucotrienes and Essentian Fatty Acids 2004;70:

18 Cannabis et retard de croissance in utero Etudes controversées Effet du tabac difficile à séparer … Pas de différence avec les non exposés pour Fried, Witter, English étude récente de Bada Discrète diminution des poids de naissance sans aller à lhypotrophie pour Fergusson et Zuckerman *Zuckerman and all N Engl J Med 1989;320: Effects of maternal marijuana and cocaine use on fetal growth *EnglishDR,Hulse GK, Milne E and all Addiction 1997;92: Maternal cannabis use and birth weight : a meta analysis *Bada HS, Das A, Bauer CR and all J Perinatol 2005, August 18 Low Birth Weight and Preterm Birth attibutable to Prenatal Drug Exposure

19 Cannabis et timing de lexposition…. Sur 519 enfants exposés: Diminution faible mais significative de la taille néonatale pour exposition du premier trimestre Etude sur des avortements tardifs montrent diminution taille fœtus exposés à 20 sem Augmentation discrète mais significative du poids fœtal pour exposition fin de grossesse; *Day N, Sambamoorthi U, Taylor P and all Prenatal Marijuana use and neonatal outcome Neurotoxicol teratol 1991;13(3): *Hurd YL,Wang X,AndersonV and all Marijuana impairs growth in mid-gestation fetuses NeurotoxicolTeratol 2005;27:221-9

20 Cannabis et accouchement Tout dépend du moment de lexposition Effet du cannabis sur le muscle lisse étude de 41 femmes sur une population de 313 Plus de travail dystocique 43% versus 35% Plus de travail précipité: 13% versus 8% Plus de liquide méconiaux:17% versus 13% * Drug Alcohol Depend 1983;11: Greenland S and all The effect of marijuana use during pregnancy :a study in a low risk delivering population *Neurobehav Toxicol Teratol 1982;4: Greenland S and all Effects of Marijuana on human pregnancy,labor, delivery

21 Le nouveau-né Pas de véritable syndrome de sevrage mais Augmentation des trémulations et de lirritabilité Troubles du sommeil:augmentation des réveils Troubles pouvant persister un mois: trémulations,pleurs faibles, diminution de la réponse visuelle au stimuli lumineux *Scher MS,Richardson GA, Coble PA Pediatr Res 1988;24:101-5 The effect of prenatal alcoholand marijuana exposure:disturbances in neonatal Sleep cycling and arousal *Fried PA Drug Alcohol Depend 1980;6: Marijuana use by Pregnant women:neurobehavioural effects in neonate

22 Lallaitement maternel Présence de THC dans le lait maternel (liposoluble) Peu de données dans la littérature Taux variables selon la quantité et surtout le moment de linhalation par rapport à la tétée Pas de contrindication mais lallaitement utilisé pour diminution des doses!!

23 Alimentation du nouveau-né et endocannabinoïdes. Présence dendocannabinoïdes dans le lait maternel et le cerveau du nouveau né Rôle dans la mise en place du réflexe de succion et la régulation de lapport énergétique au niveau du système limbique ( plaisir ), de lhypothalamus et du tronc cérébral(intégration), de lintestin et du tissu adipeux. Peut-être piste thérapeutique pour les enfants qui nont pas une croissance normale Endocannabinoîdes and food intake:newborn suckling and appetite regulation in adulthood Fride E, Bregman T, Kirkham TC Exp Biol Med 2005;230:224-34

24 Cannabis et mort subite du nouveau-né Action délétère du tabac reconnue Analyse cas - témoin en Nouvelle Zélande sur 393 cas versus 1592 témoins en tenant compte de lethnie et du tabac: Risque de MSN multiplié par 2,23 (OR) 95% CI entre 1,39 et 3,57 Acta Pediatr 2001;90:57-60 Scragg RK and all Maternal Cannabis use in the sudden infant death syndrome

25 Croissance de lenfant Effet sur la croissance de la naissance au début de ladolescence: pas de répercussion staturo-pondérale sauf sur la mesure du périmètre cranien qui est toujours diminué et atteint la signification statistique à 10 ans pour les expositions fortes (135 enfants, Fried) Pas de répercussion pour Day sur 593 enfants Pour Cornelius, diminution de la taille à 6ans (345 enfants) si exposition 2ème trimestre grossesse Fried PA and all Neurotoxicol Teratol 1999;21: Growth frombirth to early adolscence in offspring prenatally exposed to cigarettes and marijuana Day NL, Richardson GA, Dena D Alcohol ClIn Exp Res 1994;18: Alcohol,Marijuana and Tobacoo effects of prenatal exposure on offspring growth and morphology at age 6 Cornelius MD,Goldschmidt L, Day NL Neurotoxicol Teratol 2002;24: Alcohol,Marijuana and tobacco use among pregnant teenagers: 6 years follow up

26 Troubles du comportement chez lenfant A 3 ans augmentation des épisodes de réveil nocturne et dinsomnie sur 28 enfants pour Dahl Pour Hayes pas de différence à 4 et 5 ans pour 50 enfants Pour Goldschmidt augmentation de lhyperactivité, impulsivité et inattention chez 593 enfants défavorisés exposés Dahl RE, Scher MS, Williamson and all Arch Pediatr Adolesc Med 1995;149:145 A longitunidal study of prenatal marijuana use on sleep at age 3. *Hayes JS, Lampart R, Dreher MC West Indian Med J 1991;40:120-3 Five year Follow up of rural Jamaican children whose mothers used marijuana During Pregnancy *Goldschmidt L, Day NL, Richardson GA Neurotoxicol Teratol 2000;22: Effects of prenatal marijuana exposure on child behaviour at 10

27 Troubles cognitifs chez le petit enfant Pas de différence jusquà 3 ans A partir de 4 ans,chez les enfants exposés apparition de troubles de la verbalisation et de la mémoire chez des enfants dintelligence normale:atteinte des fonctions du lobe préfrontal *Fried PA Arch Toxicol Suppl 1995;17: Prenatal exposure tomarijuana and tobacco:effects and an attempt at synthesis *NolandJS, Singer LT, Short EJ Neuroltoxicol teratol 2005;27: Prenatal drug exposure and selective attention in preschoolers

28 Développement cognitif à 10 ans Pour Fried pas deffet sur le QI global mais abstraction visuelle et attention touchées (135 enfants) Pour Goldschmidt,cannabis Ier trimestre:plus danxiété et de dépression, résultats moins bons en calcul,lecture, compréhension Pour Goldschmidt,cannabis 2ème trimestre échec scolaire multiplié par deux *Fried PA, Smith AM Neurotoxicol teratol 2001;21:1-11 A litterature review on the consequences of prenatal marijuana exposure: Deficiency in aspects of executive fonction *Goldschmidt L, Richardson GA, Cornelius MD Neurotoxicol and teratol 2004;26:521 Prenatal marijuana and alcohol exposure and academic achievement at age 10

29 Et ladolescent……. A 13 ans et plus, diminution des performances des taches nécessitant des fonctions exécutives sur 135 enfants (Fried) Fried PA, Watkinson B, Gray R Neurotoxicol Teratol 2003;25: Differential aspects of cognitive functionning in prenatally expose to marijuana and cigarettes

30 En conclusion Période néonatale peu bruyante Discrets troubles du sommeil Peu de répercussions sur la croissance Cerveau: trouble du comportement et troubles cognitifs variables selon lintensité de lexposition et peut-être le moment précis de la grossesse Etudes sur les endocannabinoïdes passionnantes et prometteuses Problème des co-toxicomanies……

31 Grossesse et cannabis : la clinique Depuis 2002 : 151 femmes prises en charge En 2004 : 16 / 39 femmes (40 %) annoncent fumer du cannabis dont : 1 isolément 12 + opiacées 2 + opiacées+ bzd 1 + opiacées+ bzd + cocaïne

32 En 2005 Sur 53 Patientes : 11 (20 %) Opiacées +cannabis : 2 Opiacées +cannabis+ bzd : 1 Opiacées +cannabis+ alcool : 1 Opiacées +cannabis+ alcool+ BZD : 1 Cannabis-tabac seul : 6 Dt 3 usages problématiques + dépendance

33 Comment arrivent elles ? Réseau Consultation de sevrage tabagique Lien fort tabac-cannabis Consultation obstétricale

34 Prise en charge : pourquoi en parler ? Comme pour autres SPA inquiète, parfois culpabilisée pressions multiples de leur environnement craintive de la stigmatisation mais soulagée dêtre accompagnée Evaluer les risques pour la femme, pour lenfant Informer des risques et les prévenir si possible

35 Prise en charge : pourquoi en parler ? Parler de la consommation des SPA est indispensable pour adapter la prise en charge de la grossesse, et des conduites addictives, informer et soigner Evaluer la situation psycho-sociale familiale les objectifs sont la prévention des risques et le soin de la mère et de lenfant Proposer orientations vers professionnels spécialisés et prise en charge multidisciplinaire

36 Prise en charge : comment en parler ? En écoutant : interrogations, inquiétudes, demandes, perception des aspects négatifs et positifs de la prise de drogues éviter le jugement, le rejet, la fascination, la banalisation Proposer une aide et suggérer la possibilité dune alliance thérapeutique durant la grossesse

37 Prise en charge Lister les SPA : cannabis, opiacés cocaïne, ecstasy, LSD, et autres sans oublier les BZD, lalcool et le tabac Le mode dusage: inhalation, sniff, injection, ingestion Quantifier la prise journalière

38 Prise en charge Le type dusage conditionne les orientations: Occasionnel qui nentraine pas de dommage pour la femme Nocif ou abusif : consommation répétée et souvent excessive qui entraine des dommages sanitaires et/ou sociaux Lusage à risque :les polyconsommations, la recherche de la défonce, consommation au cours de taches nécessitant maîtrise psychomotrice, la perte de contrôle, la prise de risque infectieux Dépendance

39 Prise en charge Retracer lhistoire de lusage du cannabis Evaluer les consommations actuelles Histoire obstétricale et place de la grossesse

40 Cas cliniques Madame J: 31ans, consomme depuis 7ans, 4 à 6 joints /j, suite à IVG tardive, état dépressif depuis 1998 Antct obst ++ : 3 FC tardives, 1 GEU, 1 AN en 2001 et 2 FC tardive à 20 SA Conso actuelle : 6 joints / j, du matin au soir Prise de cs de sa dépendance, isolement social,campagne TV Hospitalisation en maternité 1 semaine à 20SA avec : Prise en charge dépendance Surveillance fœtale Bilan général (TTT hyperthyroïdie) PEC psychothérapeutique, diététique et social Arrêt conso cannabis+ tabac, conjoint aussi AN à41 SA dune petite fille de 3000g quelle allaite

41 Cas cliniques Madame B Adressée par Cs obst en 28 SA, compagnon fume ++ Inquiétudes / effets fœtaux + inquiète par tabac, fume joints pour éviter tabac, recherche effets sédatifs Orientations proposée mais refusées, accepte diminution à 1à 2 joints / J Suivi SIG pour croissance fœtale AN à 39 SA, garçon, 2920g, allaite

42 Cas cliniques Madame C Suivi CHU, évoque consommation épisodique en Cs à 31 SA+ hypotrophie foetale Très réticente à rencontre Conso depuis 5 ans, fume du matin au soir, isolement familial et social, Entretien /dépendance, grossesse… PEC SIG+ PMI à domicile 2eme rencontre +2 appels téléphoniques AN

43 Prise en charge Evaluation consommation + vulnérabilité psycho-social Proposition orientations en fonction des besoins + aide au sevrage tabagique Suivi de grossesse renforcé : Échographie, RCF, Cs Obs

44 En conclusion Pas de lien de causalité entre consommation cannabis et complications obstétricales hormis celles déjà mises en évidence / tabac (souvent sous estimé) « profiter » de la grossesse pour proposer un accès aux soins et des orientations spécialisées Femmes en situation de dépendance très souvent en grande vulnérabilité psycho-sociale Tous le sens de travail en réseau, multidisciplinarité, souplesse et cohérence


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