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IRP STRATEGIES DE TRAITEMENT DU PSORIASIS Louis DUBERTRET Institut de Recherche sur la Peau Hôpital Saint Louis - Paris Toulouse Octobre 2006.

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1 IRP STRATEGIES DE TRAITEMENT DU PSORIASIS Louis DUBERTRET Institut de Recherche sur la Peau Hôpital Saint Louis - Paris Toulouse Octobre 2006

2 LE PRINCIPAL PROGRES DANS LE TRAITEMENT DU PSORIASIS N'EST PAS UN NOUVEAU MEDICAMENT MAIS UNE MEILLEURE ADAPTATION AUX BESOINS DES PATIENTS A TRAVERS UNE REVOLUTION DE LA RELATION MEDECIN MALADE M A I S

3 LA REFLEXION SUR LA PRISE EN CHARGE DU PSORIASIS A ETE A LORIGINE DE LA FORMULATION DUNE REVOLUTION MEDICALE : LA MEDECINE CENTREE SUR LE PATIENT IRP

4 DE QUOI SAGIT-IL ? IRP

5 DEUX PROBLEMES QUOTIDIENS SONT A RESOUDRE : 1- AJUSTER A UN PATIENT PARTICULIER, RESOLUMENT DIFFERENT, LES CONNAISSANCES SCIENTIFIQUES ACQUISES SUR DES POPULATIONS (EVIDENCE BASED MEDECINE) 2- EVALUER LA GRAVITE DE LATTEINTE DE LA QUALITE DE LA VIE DANS LES MALADIES QUI ATTEIGNENT LIMAGE DE SOIT (ET ELLES LATTEIGNENT TOUTES)

6 LA GRAVITE DU PSORIASIS DEPEND : 1/ DU RETENTISSEMENT SUR LA QUALITE DE LA VIE 2/ DE LA RESISTANCE AUX TRAITEMENTS PRESCRITS AVEC UNE BONNE STRATEGIE 3/ DE LETENDUE DES LESIONS

7 LA QUALITE DE LA VIE ET LIMPACT DES TRAITEMENTS SUR LA QUALITE DE LA VIE NE SONT PAS EVALUES PAR LE MEDECIN MAIS PAR LE MALADE IRP

8 AINSI LA GRAVITE DE LA MALADIE : ELEMENT PRINCIPAL POUR CHOISIR LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE, EST EVALUE NON PAS PAR LE MEDECIN COMME DANS LA MEDECINE DURGENCE, MAIS PAR LE MALADE AVEC LAIDE DE SON MEDECIN IRP

9 CEST LA GRAVITE DU PSORIASIS ET DONC LE VECU DU PATIENT QUI AUTORISE OU NON LA PRESCRIPTION DE MEDICAMENTS SYSTEMIQUES

10 POUR ADAPTER LES CONNAISSANCES SCIENTIFIQUES AUX BESOINS DUN PATIENT PARTICULIER, LA TECHNIQUE DE PRISE EN CHARGE SE DEROULE EN 4 TEMPS : 1QUESTIONNEMENT 2EXPLICATION 3NEGOCIATION, CEST LETAPE LA PLUS IMPORTANTE 4PRESCRIPTION IRP

11 QUESTIONS QUEL EST L'IMPACT DU PSORIASIS SUR LA VIE :- PERSONNELLE ? - FAMILIALE ? - SOCIALE ? QUEL EST L'IMPACT DU PSORIASIS SUR L'HUMEUR ET LE COMPORTEMENT ? QUEL EST L'IMPACT DES TRAITEMENTS DÉJÀ DONNÉS À CE PATIENT SUR SA QUALITÉ DE VIE ? 1

12 QUELLE EVALUATION FAITE PAR LE PATIENT DE L'EFFICACITÉ DES STRATÉGIES THÉRAPEUTIQUES PRÉCÉDENTES ? QUELS SONTS LES ASPECTS LES PLUS IMPORTANT DE LA QUALITÉ DE LA VIE POUR CE PATIENT ? QUESTIONS 2

13 A LA FIN DE CES QUESTIONS, IL APPARAIT SOUVENT QUE : UN PSORIASIS LIMITE PEUT ÊTRE TRES SEVERE ET JUSTIFIER UN TRAITEMENT MAJEUR UN PSORIASIS ETENDU PEUT ÊTRE TRES BIEN TOLERE

14 EXPLICATIONS 1 SUR LE PSORIASIS UNE MALADIE CONGENITALE NOUS NE POUVONS DONC PAS PROMETTRE UNE GUERISON PERMANENTE MAIS NOUS DEVONS PROMETTRE D'AMELIORER LA QUALITE DE VIE

15 QUEL EST DONC L'OPINION DU PATIENT SUR LES CAUSES DES POUSSEES DE SA MALADIE ? COMMENT LES CONTROLER ? LE PSORIASIS EST UNE REACTION NON SPECIFIQUE A DES AGRESSIONS EXTERNES OU INTERNES 2 EXPLICATIONS SUR LE PSORIASIS

16 LE RENOUVELLEMENT DE LEPIDERME EST CONTROLE CHEZ TOUS LES HUMAINS PAR: * Le grattage * Les maladies infectieuses *La prise de poids et larret du sport * Lalcool et le tabac * Les médicaments (traitements de lhypertension) * Les saisons * Le cerveau: - difficulté à exprimer ses émotions et auto-contrôle excessif - Difficultés, positives ou négatives dans une relation importante aVec soi même ou avec les autres. LE CONTROLE DE CES FACTEURS, LORSQUILS SONT IMPLIQUES, EST UNE PART IMPORTANTE DU TRAITEMENT

17 LE RENOUVELLEMENT DE L'EPIDERME EST FORTEMENT ACCELERE LE TRAITEMENT COMPORTE DEUX PHASES : 3 UNE PHASE DE BLANCHIMENT QUI VA FREINER L'EPIDERME ET QUI EST FACILE A REUSSIR UNE PHASE D'ENTRETIEN QUI SE POURSUIVRA SUR UNE PEAU APPAREMMENT NORMALE ET QUI VA ETRE DIFFICILE A REALISER UNE PHASE DE BLANCHIMENT EXPLICATIONS SUR LE PSORIASIS UNE PHASE D'ENTRETIEN

18 Expliquer que le but principal du traitement est d'améliorer la qualité de la vie Le patient doit avoir un regard critique sur la succession des traitements proposés qui, de consultation en consultation, constituent autant dessayages successifs, jusquà trouver ce qui lui convient IRP

19 EXPLICATIONS SUR LES TRAITEMENTS SUR LES TRAITEMENTS LA STRATEGIE DU TRAITEMENT EST AUSSI IMPORTANTE QUE LE MEDICAMENT UTILISE 1

20 POUR CHAQUE TRAITEMENT OU CHAQUE ASSOCIATION DE TRAITEMENT IL FAUT EXPLIQUER : LES CONSEQUENCES DE LA BONNE STRATEGIE THERAPEUTIQUE SUR LA VIE QUOTIDIENNE LES EFFETS SECONDAIRES LA SURVEILLANCE CLINIQUE ET BIOLOGIQUE EXPLICATIONS SUR LES TRAITEMENTS SUR LES TRAITEMENTS 2

21 LES TRAITEMENTS SYSTEMIQUES SONT PRATIQUEMENT SANS DANGER SI ON RESPECTE LES REGLES D'UTILISATION (INDICATIONS, CONTRE-INDICATIONS, SURVEILLANCE) EXPLICATIONS SUR LES TRAITEMENTS SUR LES TRAITEMENTS 3

22 NEGOCIATION SUIVANT LES ETAPES DE QUESTIONS ET DEXPLICATIONS ET EN FONCTION DES REACTIONS DU PATIENT, IL VA FALLOIR NEGOCIER AVEC LUI ENTRE LES DIFFERENTES STRATEGIES THERAPEUTIQUES RAISONNABLES

23 NEGOCIATION UNE PARTIE (augmentant de consultation en consultation) DU CHOIX THERAPEUTIQUE DOIT ETRE FAIT PAR LE PATIENT. IL DOIT APPRENDRE, ETAPE PAR ETAPE, QU'IL EST CAPABLE DE CONTROLER LUI - MEME, AVEC L'AIDE DE SON MEDECIN, SON PROPRE PSORIASIS.

24 A LA FIN DE LA NEGOCIATION LA PRESCRIPTION NEST JAMAIS UNE ORDONNANCE MAIS UN CONTRAT DE SOINS QUI DEVRAIT ÊTRE IDEALEMENT SIGNE PAR LE MEDECIN ET PAR LE MALADE IRP

25 On ne peut soigner au mieux une maladie chronique si on ne parvient pas à obtenir du patient quil prenne lui même, progressivement, le contrôle de sa maladie Ce phénomène dappropriation se décline différemment selon léducation, lage, la culture, mais reste toujours la condition de lobservance et, mystérieusement? de lefficacité thérapeutique

26 LE BUT DU TRAITEMENT NEST PAS SEULEMENT DE BLANCHIR LA PEAU, MAIS DE LIBERER LE PATIENT DE lEMPRISONNEMENT RELATIF QUE PROVOQUE LA MALADIE. ON NE PEUT LIBERER QUELQUUN SANS SA PARTICAPTION ACTIVE IRP

27 LEDUCATION DU PATIENT ET LA QUALITE DE LA NEGOCIATION THERAPEUTIQUE SONT LES CLES DU SUCCES THERAPEUTIQUE. CE SUCCES PREND DU TEMPS (45 MINUTES) ET NECESSITE UNE REVOLUTION DANS LE COMPORTEMENT DES MEDECINS MAIS EGALEMENT DES MALADES. LES MALADES NE SONT PAS PRÊT DU TOUT, LE PLUS SOUVENT, A PARTICIPER AU CHOIX THERAPEUTIQUE.

28 STRATEGIE GENERALE FAIRE DISPARAITRE LES LESIONS L'observance thérapeutique est habituellement facile a obtenir EVITER LES RECHUTES L'observance d'une bonne stratégie sur une peau redevenue apparemment normale est difficile à obtenir 1 2

29 Le traitement initial : plusieurs possibilités. *Blanchir puis prendre le relais par un autre traitement. Cela nécessite de fortes doses, pendant un temps court, souvent de commencer le traitement de relais avant la fin du traitement d'attaque et surtout d'évaluer la tolérance psychologique du patient face à une rechute même partielle. * Commencer d'emblée par un traitement au long cours * Ajouter et arrêter les traitements associés * Alterner les traitements

30 TRAITEMENTS TOPIQUES SONT RESERVES AUX PSORIASIS LOCALISES COMPORTANT QUE PEU DE PLAQUES STABLES LE BLANCHIMENT EST RAREMENT OBTENU Est très difficile à réaliser en cas de blanchiment (on ne voit plus les plaques) Il est particulièrement ennuyeux LE TRAITEMENT D'ENTRETIEN TRES UTILE EN ASSOCIATION AUX TRAITEMENTS SYSTEMIQUES

31 Anthraline = PUVA Daivobet Protopic (visage et plis: la référence) Dérivés de la Vit D3 (pas de rebond, grande liberté dutilisation) Corticoïdes locaux (rebonds et tachyphilaxie, jamais de façon prolongée sur le visage, risque de vergetures) Traitements hydratants (jusquà 60% damélioration du PASI) EFFICACITE DES TRAITEMENTS LOCAUX

32 TRAITEMENTS SYSTEMIQUES Q U A N D TROP DE LESIONS POUR UN TRAITEMENT LOCAL DE NOUVELLES LESIONS APPARAISSENT ? ALTERATION SEVERE DE LA QUALITE DE LA VIE 123

33 TRAITEMENTS SYSTEMIQUES Q U A N D ? LA SURVEILLANCE CLINIQUE ET BIOLOGIQUE EST BIEN ACCEPTEE PAR LE PATIENT UN TRAITEMENT LOCAL EST TROP ENNUYEUX, INEFFICACE OU IMPOSSIBLE 45

34 LE LASER PULSE A COLORANT A DOSES PURPUROGENIQUES EST LE TRAITEMENT LE PLUS EFFICACE DES PLAQUES PETITES, ANCIENNES, ET RESISTANTES A TOUS LES TRAITEMENTS (Blanchiement superieur à 3 ans) JM MAZER et al

35 Aprés 18 mois: rechute uniquement en dehors de la zone traitée Traitement de la zone controle

36 3 ans après, rechute généralisée sauf dans la zone traitée

37 UVB TL01 * UN PEU MOINS EFFICACE QUE LA PUVA * PLUS COMMODE QUE LA PUVA * MOINS GENOTOXIQUE QUE LA PUVA * LA MEILLEURE ASSOCIATION AVEC LE SORIATANE * TRAITEMENT DATTAQUE ET TRAITEMENT DENTRETIEN ? ILS DOIVENT REMPLACER LA PUVA

38 DU BON USAGE DES RETINOÏDES

39 LORSQUILS SONT EFFICACES, LES RETINOIDES SYSTEMIQUES (Etretinate et Acitretine) SONT LE MEILLEUR TRAITEMENT DENTRETIENT DU PSORIASIS AU TRES LONG COURS (Recul 28 ans)

40 Les Retinoïdes sont la seule famille de médicaments pourlesquels lajustement des doses est guidé : Non par lefficacité (efficacité maximale après 6 à 12 mois) Mais par la tolérance clinique i.e. i.e. par le patient. Il est nécessaire de trouver, par ajustement toutes les deux semaines, la dose maxima bien tolérée Retinoïdes

41 La dose maxima bien tolérée est plus efficace (blanchiment 40%) Que les fortes doses (blanchiment 25 %) Retinoïdes

42 Commencer à faible dose (10 mg/jour) Augmenter la dose moyenne de 5 mg/jour toutes les deux semaines Trouver la dose maximale bien tolérée (habituellement une chéilite légère) Retinoïdes

43 Koebner Efficacy DOSES EFFECTSEFFECTSEFFECTSEFFECTS No efficacy Retinoïdes

44 Teratogène chez la femme Fragilité de la peau des phanères, des muqueuses Augmentation des lipides sanguins Cytolyse hépatique ? Retinoïdes

45 Pas de cirrhose imputable aux rétinoïdes ALAT or ASAT x 2 or 3 surtout chez les obèses et les diabétiques considéré à faible risque par les hépatologues Il faut diminuer le poids Pas de sucre, pas de graisse, pas dalcool Retinoïdes

46 * LHypercholestérolemie nest pas une contre-indication des rétinoïdes Elle nécessite un suivi biologique précis (une fois par mois) si nécessaire * Lhypertriglyceridemie est une contre- indication des rétinoïdes Retinoïdes

47 Ne pas oublier lassociation Roaccutane 5 à 10 mgr/jour / Soriatane dans les psoriasis associés à une dermatite seborrhéique sévère

48 Surveillance cholesterolavant traitement triglyceridesaprès un mois ALATtous les trois mois ASAT Attention : dépression, céphalées Après 10 ou 20 ans de traitement - osteophytose ? Si douleur localisée : radiographie. - osteoporose ? Tous les 5 ans ostéodensitométrie ? Retinoïds

49 Les Rétinoïdes chez lenfant * Le meilleur traitement systèmique * Jamais plus de 0,5 mg/kg/jour. * Habituellement très bien toléré mais céphalées et irritabilité plus fréquentes que chez ladulte * Pas de problèmes osseux mais le suivi se fait en collaboration avec le pédiatre.

50 LE PATIENT IDEAL POUR L ACITRETINE SANS ANOMALIES LIPIDIQUES MINCE JEUNE

51 METHOTREXATE

52 LE MEILLEUR TRAITEMENT ANTI-PSORIASIQUE PAR VOIE SYSTEMIQUE BON MARCHE COMMODE (traitement une fois par semaine)

53

54 METHOTREXATE VOIE INTRAMUSCULAIRE PARFOIS PLUS EFFICACE ET MIEUX TOLEREEMEILLEURE OBSERVANCE PLUS LOGIQUE PENDANT LES PREMIERS MOIS DU TRAITEMENT 1ere INJECTION = 5mg POUR ELIMINER UNE EVENTUELLE REACTION D'INTOLERANCE DIMINUER LES DOSES CHEZ LES GENS AGES

55 PRESCRIPTION METHOTREXATE Une injection intra musculaire ou sous cutanéee chaque VENDREDI Première injection: 5 mg Si la tolérance est bonne injections suivantes (15 à 25 mgr) chaque VENDREDI Avec le Methotrexate éviter le Bactrim et les fortes doses discontinues daspirine ou dAINS Contraception efficace avant le début du traitement et à poursuivre trois mois après larrêt (pas mutagénique mais teratogénique++) En cas de toux inexpliquée ou dessoufflement ou en cas de suspicion deffet secondaire arrêter le traitement et contactez votre médecin SPECIAFOLDINE 5 mgr chaque jour sauf le VENDREDI

56 Avant traitement NFS (si macrocytose = contrindication du Methotrexate) ASAT, ALAT Créatininémie Sérologie hépatites B and C Si doute sérologie HIV Test de grossesse Sous traitement Doser le Mercredi ou le Jeudi Chaque semaine durant deux mois puis chaque mois: NFS plaquettes Chaque mois: Enzymes hépatiques Tous les trois mois: Procollagène III SURVEILLANCE BIOLOGIQUE

57 PAS DE MACROCYTOSE FONCTION RENALE NORMALE FONCTION HEPATIQUE NORMALE PAS D'INGESTION D'ALCOOL METHOTREXATE BIEN TOLERE SI

58 METHOTREXATE ALCOOL BACRIM, ACIDE ACETYL SALICYLIQUE ET LES AINS PROCREATION DURANT LE TRAITEMENT ET PENDANT TROIS APRES LE TRAITEMENT (aussi bien pour les hommes que pour les femmes) E V I T E R

59 La biopsie hépatique était la principale limitation de la prescription de Méthotrexate: La morbidité associée aux biopsies hépatiques est de 0.02% à 10%, La mortalité de 0.01% à 0.1%. EN FAIT * Les cirrhoses induites par le Méthotrexate sont rares. * Une biopsie hépatique normale peut être observée après une biopsie montrant une cirrhose. Les Rhumatologues ne font pas de PBH sous methotrexate * Un dosage normal de Procollagène III tous les 3 mois semble associé à un très faible risque de cirrhose hépatique Zachariae H, J Am Acad Dermatol 2000;42: * Le fibroscan va beaucoup nous aider

60 IL EST POSSIBLE, POUR BEAUCOUP DE PATIENTS, EN ACCORD AVEC LES HEPATOLOGUES DE NE PAS FAIRE DE BIOPSIES HEPATIQUES LES ANCIENS GUIDELINES AMERICAINS NE DOIVENT PLUS ETRE SUIVIS

61 LE METHOTREXATE EST PHOTODETRUIT EN UN COMPOSE FORTEMENT PHOTOTOXIQUE ([diamino-2,4 pteridinyl]-6 carboxaldehyde) Pour éviter un accident : FAIRE LINJECTION DE METHOTREXATE JUSTE APRES LA DERNIERE SCEANCE DE PUVA DE LA SEMAINE

62 Le Methotrexate diminue de 70% le risque de mort par accident cardiovasculaire Chez les patients souffrants de polyarthrite rhumatoïde ou de rhumatisme psoriasique

63 PATIENT IDEAL POUR LE METHOTREXATE PATIENT IDEAL POUR LE METHOTREXATE PATIENT EN BONNE SANTE SANS CONSOMMATION D'ALCOOL INDICATION IDEALE : RHUMATISME PSORIASIQUE

64 CICLOSPORINE

65 dabord long cours La Ciclosporine a dabord été utilisée comme un traitement au long cours chez des patients résistants à tous les autres traitements maintenant cure courte La Ciclosporine est maintenant souvent utilisée en cure courte de 3 ou 4 mois comme traitement systémique de première intention

66 CYCLOSPORINE AVANT TRAITEMENT MESURE DE LA PRESSION ARTERIELLE 3 MESURES DE LA CREATINEMIE LE MATIN, A JEUN, SANS EFFORT MUSCULAIRE POUR AVOIR LA CREATINEMIE MOYENNE DE BASE EXAMEN CLINIQUE COMPLET 123

67 RECHERCHER UNE INFECTION GENITALE A HPV CHEZ LA FEMME VERIFIER QUE LE PATIENT NEST PAS A RISQUE DE CANCER (grand fumeur, PUVA) MESURER LES LIPIDES SANGUINS CYCLOSPORINE AVANT TRAITEMENT IL FAUT AUSSI

68 CYCLOSPORINE COMMENCER A FAIBLES DOSES ( 2 à 2,5 mg/kg/j) NE JAMAIS DONNER PLUS DE 5 mg/kg/j ASSOCIER DES TRAITEMENTS TOPIQUES (DAIVONEX)

69 CYCLOSPORINE SURVEILLER CHAQUE MOIS LA PRESSION ARTERIELLE, LA CREATININEMIE ET PENDANT LES TROIS PREMIERS MOIS DE TRAITEMENTS LES LIPIDES SANGUINS EXAMEN GYNECOLOGIQUE ANNUEL CHEZ LA FEMME EXPLORATION FONCTIONNELLE RENALE ANNUELLE APRES CHAQUE ANNEE DE TRAITEMENT CUMULATIF

70 UNE INSUFFISANCE RENALE PEUT APPARAÎTRE ALORS QUE LA CREATININEMIE RESTE NORMALE

71 CICLOSPORINE ET CANCER 1252 patients suivis en prospectif pendant 5 ans Age moyen : 43 ans Durée moyenne dexposition à la Ciclosporine : 1,9 ans 47 cancers observés (3,8%) dont 49% de la peau (incidence x 6) Pas daugmentation de lincidence des cancers non cutanés Effet significatif de lincidence des carcinomes cutanés de: durée dexposition à la Ciclosporine durée dexposition à la PUVA durée dexposition au methotrexate durée dexposition aux immunosuppresseurs PAUL C. et al J Invest Derm

72 La Ciclosporine Est contrindiquée après de forte doses cumulative de PUVA = risque de cancer spinocellulaires *** La Ciclosporine est le meilleur traitement du psoriasis des ongles NE PAS OUBLIER IRP

73 La dose quotidienne doit être calculée à partir du pods théorique pour éviter de surdoser les obèses CYCLOSPORINE IRP

74 Quand La dose est faible La ceatininémie est basse La diastolique est basse Lage est jeune La durée dutraitement courte La tolerance est excellente IRP

75 Une grossesse est possible sous Ciclosporine Ciclosporine

76 Le patient idéal pour la Ciclosporine jeune avec une tension diastolique basse avec une tension diastolique basse Bien portante Cest une femme Mince

77 DE NOUVEAUX MEDICAMENTS ILS REPRESENTENT UN NOUVEL ESPOIR POUR NOS PATIENTS EN ECHEC THERAPEUTIQUE ILS ONT DES MECANISMES DACTION TRES SPECIFIQUES AVEC : -LESPOIR DUNE ABSENCE DE TOXICITE DORGANE -LESPOIR DE POUVOIR ÊTRE UTILISE SANS DANGER EN ASSOCIATION AVEC LES TRAITEMENTS CLASSIQUES -ILS NECESSITENT UN EFFORT DE RECHERCHE CLINIQUE IMPORTANT AFIN DE TROUVER, POUR CHACUN DEUX, LA MEILLEURE UTILISATION.

78 DEUX GRANDES FAMILLES : LES INHIBITEURS DE LACTIVATION DES LYMPHOCYTES T Indiqués dans les psoriasis peu inflammatoires, stables Pas daction sur le rhumatisme psoriasisque LES INHIBITEURS DU TNF ALPHA Indiqués dans les psoriasis inflammatoires en poussée Efficaces sur le rhumatisme psoriasique

79 Efalizumab (Raptiva®) 0,7 puis 1 mg/kg sous cutanée une fois par semaine en continu PASI >75 : 30 % à 3 mois ; 55 % à 2 ans = proche du Soriatane Excellente qualité de vie (effet psychotrope +) Quelques patients totalement blanchis Rebonds graves à anticiper Aggravations sous traitement chez certains non répondeurs Surveillance : thrombopénie rare

80 Etanercept (Enbrel®) Deux fois par semaine, sous cutanée 50 mg par injection 3 mois, puis 25 mg PASI >75 : 25 mg : 33 % à 3 mois ; 50 % à 6 mois 50 mg : 50 % à 3 mois ; 60 % à 6 mois = Soriatane Tolérance excellente Pas de rebond après arrêt Rechute en moyenne trois mois après arrêt IDR Attention aux infections

81 Infliximab (Remicade®), Perfusion intraveineuse sur 3 heures 5 mg/kg S 0 ; S 2 ; S 6 ; puis toutes les 8 semaines PASI >75 : 90 % à 3 mois ; 40 % 6 mois après larrêt du traitement Efficacité proche de la Ciclosporine IDR surveillance des anticorps anti-nucléaires contre-indiqué si : insuffisance cardiaque, SEP, tuberculose, Risque infectieux +++

82 Adalimumab (Humira®) sous cutanée 80 mg puis 40 mg tous les 15 jours Efficacité : = ou > au Methotrexate Tolérance excellente (anticorps complètement humanisé) Attention aux infections +++

83 Le surpoids Le Diabète LHypertension Le Stress LAbus dalcool Le Tabac LHyper lipidémie Aggravent le psoriasis Diminuent lefficacité des traitements Augmentent les risques deffets secondaires On ne peut prendre en charge une maladie chronique sans une approche globale, physique et psychique, du patient

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