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Diabète de T2 et Hypertension : prise en charge du risque CV Pr Nacer Chraibi Cardiologue.

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1 Diabète de T2 et Hypertension : prise en charge du risque CV Pr Nacer Chraibi Cardiologue

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3 Plan Pourquoi le diabétique hypertendu mérite une attention spéciale ; Comment améliorer le pronostic CV ? Quelles prise en charge thérapeutique ?

4 Pourquoi traiter ? Pandémie diabétique mondiale ; Fréquence et gravité des complications cardiovasculaires ; Complexité de la physiopathologie, et donc interventions à cibles multiples ; Efficacité de l'intervention thérapeutique ; Réduction des coûts socio-économiques du suivi du diabétique non compliqué ;

5 5 New Cases of Diabetes Diabetes Report Card Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention, US Department of Health and Human Services; 2012.

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7 + AVC x2-3 Syndromes Coronariens Insuffisance cardiaque Hx10 Fx15 + HVG x2-3

8 Chez le diabétique hypertendu, une augmentation de la PAS ou de la PAD de 5 mmHg augmente le risque cardiovasculaire de 20 à 30 %. Mac Mahon, Lancet 1990 Diabète Seul Diabète + HTA Mortalité totale 7 %30 % Mortalité CV 9 %25 % Framingham HTA chez le Diab. 2012

9 HTADiabète Complications cardiovasculaires Complications rénales HTA et diabète : relations complexes Facteurs du risque cardiovasculaire : Obésité, (syndome métabolique); tabagisme; dyslipidémie; sédentarité …

10 physiopathologie

11 Factors Favoring Hypertension in Diabetes Genetic factors Increased sympathetic tone Endothelial dysfunction associated with hyperglycemia and AGEs, increased free radicals, and altered response to NO Hyperglycemia stimulates intrarenal production of angiotensin II with increased salt and water retention at the proximal tubule

12 Effects of Angiotensin II Pressor effect Proinflammatory Oxidative stress Salt retention Insulin resistance –Through PI3 kinase and downstream Akt pathway –Reduction in NO production within endothelium –Increases vasoconstriction Increases TGF- production and hepatic fibrosis

13 HTA chez le diabétique, caractéristiques particulières Augmentation de lincidence de lHTA systolique Augmentation de la variabilité tensionnelle Hypertension de décubitus et hypotension orthostatique Perte de la chute tensionnelle nocturne : à valeurs de pression diurne identiques, le diabétique a une charge tensionnelle globale plus élevée, et un pronostic plus mauvais; Une prise de médicament le soir est nécessaire

14 1- Le diagnostic précoce du diabète est il possible ? Prise en charge du risque cardiovasculaire

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17 17 Pre-Diabetes Diagnosis Plasma glucose and/or A1C level between normal range and diabetes Estimates for developing diabetes over 5 years range from % American Diabetes Association (ADA) Professional Practice Committee. Standards of medical care in diabetes Diabetes Care. 2013;36(1): S11- S66.

18 2 – Comment identifier le risque cardiovasculaire de manière précoce ? Prise en charge du risque cardiovasculaire

19 Waist/hip ratio and prevalence (%) of HT, diabetes and hypercholesterolemia Morocco NPS 2000 P. HTA P. Diabetes P. Hyperchol. Men < 1,0 35,5 8,0 30,8 > 1,0 69,2 20,0 38,9 Women < 0,88 33,8 3,7 26,6 > 0,88 53,0 15,2 50,4

20 Cardiovascular Death Risk and Proteinuria In Diabetes National Kidney Foundation, Am J Kid Dis 39 (Suppl 1): S1-S321

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22 Peut on prédire la survenue dune HTA chez le diabétique ?

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24 Les interventions thérapeutiques améliorent elles le pronostic CV ? Prise en charge du risque cardiovasculaire

25 25 Le contrôle glycémique strict améliore-t-il Le pronostic cardiovasculaire ? Meta-analysis on tight glycemic control BMJ 2011: based on 13 studies –Limited benefits to all cause mortality and cardiovascular-related death –Values on both sides of the debate can not be ruled out by this analysis –Risk and benefit for microvascular and macrovascular complications - inconclusive –Risk of harm with hypoglycemia noted Need for more trials Boussageon R, Bejan-Angoulvant T, Saadatian-Elahi M, et al. BMJ. 2011;343:d4169 doi: /bmj.d4169.

26 Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes The Look AHEAD Research Group N Engl J Med 2013; 369: July 11, 2013 July 11, 2013

27 Changes in Weight, Physical Fitness, Waist Circumference, and Glycated Hemoglobin Levels during 10 Years of Follow-up. The Look AHEAD Research Group. N Engl J Med 2013;369:

28 Cumulative Hazard Curves for the Primary Composite End Point. The Look AHEAD Research Group. N Engl J Med 2013;369:

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32 Prise en charge de hypertension du sujet diabétique

33 Quelles cibles de P.A. ? Framingham : courbe de risque linéaire; UKPDS : pronostic groupe strict > groupe normal; HOT : groupe <80, vs g <90 vs g<100; ADVANCE : g 135/75 vs g 140/77; – consensus sur cible : PAS <130 et PAD <80 mmHg;

34 Effets délétères dune baisse trop importante INVEST : cible <130 mmHg Augmentation du risque datteinte coronaire et de la mortalité globale; ROADMAP : 4500 diabétiques; NEJM 2011 Olmésartan vs placebo; Groupe tt intensif vs tt normal augmentation mortalité CV; Aucun bénéfice sur les événements CV;

35 Effects of Intensive Blood-Pressure Control in Type 2 Diabetes Mellitus The ACCORD Study Group N Engl J Med 2010; 362:

36 Mean Systolic Blood-Pressure Levels at Each Study Visit. The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010;362:

37 Kaplan–Meier Analyses of Selected Outcomes. The ACCORD Study Group. N Engl J Med 2010;362:

38 Quelles cibles pour le diabétique hypertendu en 2014? ESH ESH – ESC 2013 < 140<85 JNC8<140<90 ADA 2014<140<80

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41 ADO et risque CV

42 Résumé de la PEC - Surveillance et dépistage précoce de lHTA chez le diabétique; - Dépistage précoce du diabète et du prédiabète chez les sujets à risque CV et hypertendus ; - Le contrôle glycémique strict naméliore pas le pronostic CV; - La prise en charge précoce de lHTA est favorable sur le pronostic CV; - La baisse trop importante de la TA a un effet délétère!

43 Résumé de la PEC Mesures diététiques; Activité physique Décourager le tabagisme Contrôle de la dyslipidémie; Aspirine Contrôle de lhypertension ; bithérapie demblée (sujet à haut risque CV); Traitement de première ligne : IEC ou ARA II Cible thérapeutique ? : ESH 2013 < 140 et < 85

44 Conclusions HTA fréquente chez le diabétique Le SRAA fait le lien entre HTA, syndrome métabolique, dyslipidémie,obésité et diabète; Le pronostic CV dépend de la rapidité de la PEC Les médicaments préférentiels de 1 ère ligne sont IEC, ARA II; Mais toutes les familles peuvent être utilisées Il est souvent nécessaire dassocier plusieurs anti-hypertenseurs; prescrire un anti-hypertenseur le soir ;

45 Merci de votre attention

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