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Évaluation de la Déglutition en Réanimation « avant décanulation ou extubation »

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Présentation au sujet: "Évaluation de la Déglutition en Réanimation « avant décanulation ou extubation »"— Transcription de la présentation:

1 Évaluation de la Déglutition en Réanimation « avant décanulation ou extubation »

2 Troubles de déglutition en réanimation Post : intubation prolongée (> 48h) ou décannulation Post : intubation prolongée (> 48h) ou décannulation PubMed: PubMed: aspiration pneumonitis & ICU aspiration pneumonitis & tracheal intubation nosocomial pneumonitis & ICU inhalation of gastric content and tracheal intubation Mortalité (pneumopathie dinhalation)Mortalité (pneumopathie dinhalation) Morbidité (infection pulmonaire)Morbidité (infection pulmonaire) Prolongation de la durée de ventilationProlongation de la durée de ventilation Prolongation de la durée de séjour en réanimationProlongation de la durée de séjour en réanimation Prolongation de la durée dhospitalisationProlongation de la durée dhospitalisation Coût de Santé publique Coût de Santé publique

3 Déglutition Physiologie Physiologie Méthodes détudes Méthodes détudes Physiopathologie des troubles de la déglutition en réanimation Physiopathologie des troubles de la déglutition en réanimation Évaluation et étude de la déglutition en réanimation Évaluation et étude de la déglutition en réanimation

4 Anatomie élémentaire

5 Déglutition réflexe

6 Déglutition

7 Récepteurs des VAS Centres bulbaires Voies afférentes Effecteurs Musculaires ou Organiques Voies efférentes

8 Récepteurs Localisation - Piliers du voile -Mur postérieur du pharynx -Larynx Spécificité Histologie Densité Seuil Voies afférentes V IX X (NLS) +++ Voie afférente

9 Récepteurs Spécificité Mécanorécepteurs : pharynx Osmorécepteurs : larynx Thermo/Flow/Stretch... Shingai, Am J Physiol., 1989 Substance Huileuses

10 Mise en évidence Localisation Organisation 3 systèmes Étage sensitif ou afférent Étage moteur ou efférent Étage organisateur dorsal Centre de la déglutition

11 D V FS NA NTS Centre de la déglutition

12 2 à 4 m/s EMGManométrie Jean, 1990 préswallowing i. n. i.n. précoces i.n. tardifs Activité des interneurones bulbaires i.n. trés tardifs Activité centrale

13 in 1 in 3 in2 activité des neurones bulbaires: microélectrodes extracellulaires Déafférentation sensitive chir + cocaïne +curare Programmation centrale

14 Programmation motrice Réseau Neuronal Ventral

15 Boucle réflexe de la déglutition MUQUEUx MUSCLE PROGRAMMATEURRÉPARTITEUR Centre déglutiteur XII X XII X V, IX, X (NLS) Récepteurs Centre Respiratoire AI / AE

16 Déglutition réflexe Couplage temporel ventilation/déglutitionCouplage temporel ventilation/déglutition Débit ventilatoire (pneuotachographe) Expiration Inspiration Injection pharyngée 0,3 mll/H2O

17 MUQUEUx MUSCLE Centre Respiratoire AI / AE PROGRAMMATEURRÉPARTITEUR Centre déglutiteur V, VII, IX, XII, X V, IX, X (NLS) C La déglutition Réflexe/ Comportement alimentaire Récepteurs

18 Contrôle suprabulbaire de la déglutition MUQUEUx MUSCLE Centre Respiratoire AI / AE PROGRAMMATEURRÉPARTITEUR Centre déglutiteur V, VII, XII, X V, IX, X (NLS) Récepteurs Région frontale antérolatéral Centre Cortical de la déglutition Mésencéphale (FAinf) Bulbe Voies corticofuges Pédoncule cérébraux Capsule interne Thalamus Hypothalamus Amygdale Contrôle cérébeleux

19 Contrôle supra-bulbaire de la déglutition Action facilitatrice Action facilitatrice Afférences sensorielles (goût, odorat, proprioception..)Afférences sensorielles (goût, odorat, proprioception..) Pré-excitation des centres bulbaires Pré-excitation des centres bulbaires Permet la coordination musculaire (V VII IX X XII) Permet la coordination musculaire (V VII IX X XII) Permet dadapter lactivité déglutitrice Permet dadapter lactivité déglutitrice Au contenu pharyngéAu contenu pharyngé QualitéQualité QuantitéQuantité

20 Déglutition réflexe Physiologie Couplage temporal respiration/déglutition Effets de lâge Influence du sommeil Stimulations respiratoires et déglutition réflexe Hypercapnie Hypoxie

21 Couplage temporal « Respiratory neuronal activity during apnea and post-stimulatory effects of laryngeal origin in the cat » Bongianni F, Firenze, JAP 2001 Stimulation NLS -> apnée de déglutition Enregistrement de lactivité neuronale « centres respiratoires » Dès le début de lapnée –Inhibition du groupe inspiratoire –Inhibition du groupe expiratoire Juste avant le « burst » phrénique –Explosion du groupe expiratoire

22 Déglutition réflexe Physiologie Couplage temporel respiration/déglutition Stimulations respiratoires et déglutition réflexeStimulations respiratoires et déglutition réflexe HypercapnieHypercapnie Couplage temporal altéré Couplage temporal altéré HypoxieHypoxie EtCO2 Defense reflex Incidence Nishino, AJRCCM, 1998 Pa02 Déglutition/min Nishino, BJA, 1996

23 Déglutition réflexe Physiologie Couplage temporel respiration/déglutition Influence du sommeilInfluence du sommeil Stimulations respiratoires et déglutition réflexe Hypercapnie Hypoxie Sommeil paradoxalSommeil paradoxal Réflexes de défense > Réflexes de protection Réflexes de défense > Réflexes de protection –Manifestations cardiovasculaires

24 Déglutition réflexe Physiologie Couplage temporel respiration/déglutition Effets de lâgeEffets de lâge Influence du sommeil Stimulations respiratoires et déglutition réflexe Hypercapnie Hypoxie Ages extrêmesAges extrêmes N-né : immaturité centrale, intégration N-né : immaturité centrale, intégration Vieillard : trouble de la perception Vieillard : trouble de la perception

25 Déglutition Réflexe Réflexe Somme de réflexes élémentaires de protectionSomme de réflexes élémentaires de protection Déclenché au niveau de lhypopharynx et du larynx (NLS)Déclenché au niveau de lhypopharynx et du larynx (NLS) Contrôle bulbaireContrôle bulbaire Circuits imprimés élémentairesCircuits imprimés élémentaires Implique les centres respiratoiresImplique les centres respiratoires Prise alimentaire Prise alimentaire Déclenchée au niveau de la cavité buccale (V, IX, X)Déclenchée au niveau de la cavité buccale (V, IX, X) Contrôle suprabulbaire joue un rôle majeurContrôle suprabulbaire joue un rôle majeur Action facilitatrice évidente Action facilitatrice évidente Synchronisation (V, VII,IX, XII et X) Synchronisation (V, VII,IX, XII et X) Seule la partie finale est sous le contrôle bulbaire (NLS)Seule la partie finale est sous le contrôle bulbaire (NLS) Dautres perceptions sont très importantesDautres perceptions sont très importantes Sensations gustatives et odorat Sensations gustatives et odorat –Bourgeons du goût: langue (VII), face ventrale de lépiglotte (IX), et parois latérales du pharynx (X) Séquence complexeSéquence complexe

26 Déglutition réflexe Perception laryngée Perception laryngée Centre bulbaire Centre bulbaire Voies efférente (nerf crânien) Voies efférente (nerf crânien) Activité motrice efficace Activité motrice efficace Effecteur larynx Effecteur larynx

27 Déglutition: comportement alimentaire Vigilance Vigilance Perception oro-pharyngée Perception oro-pharyngée Perception laryngée Perception laryngée Centre mésencéphalique Centre mésencéphalique Centre bulbaire Centre bulbaire Voie corticofuge Voie corticofuge Voie afférente (nerf crânien) Voie afférente (nerf crânien) Activité motrice Activité motrice Effecteurs pharynx et larynx Effecteurs pharynx et larynx

28 Méthodes détude de la déglutition

29 Expérimental ActivitéÉlectroneurographique Nerf Phrénique Brute Intégrée Nerf Grand Hypoglosse Nerf Phrénique Stimulation du NLS PA (Kpa) EtCO2 (mmHg)

30 Clinique humaine Marqueurs de linhalation Tc99

31 Électromyographie Latence EMGi

32 EMG / Accéléromyographie injection: 0,3 ml H2O (+ 4°C) Expiration "swallowing apnea" EMGi (SH) Débits ouverture glottique fermeture glottique 500 ms 1 cm EMG i Hauteur Accélération Bolus et débits continus variables Latence

33 Base de langue Constricteur moy CricopharyngienCoordinationVidéo-manométrie Temps de Transit Tonus SSE Amplitude de contraction Constricteur inf

34 Vidéo-manométrie 5 variables pharyngées de la déglutition 5 variables pharyngées de la déglutition Manométrie Vidéo (5 x 10 ml Iodine)Vidéo (5 x 10 ml Iodine) 1-Caractéristiques de la contraction des constricteurs du pharynx et du SSE Pression (peak: mmHg) / pente (mmHg/s) Pression (peak: mmHg) / pente (mmHg/s) 2-Tonus du SSE (mmHg) Protection (régurgitation,orientation bol, périlstatisme) Protection (régurgitation,orientation bol, périlstatisme) 3-Coordination musculaire (s) 4-Temps de transit (s) 5-Résultante qualitative de la séquence motrice « Misdirected swallowing = aspiration episode » « Misdirected swallowing = aspiration episode »

35 Autres méthodes Fluoroscopie de déglutition Fluoroscopie de déglutition Fibroscopie bronchique après ingestion de colorants Fibroscopie bronchique après ingestion de colorants Produits de contraste radio-opaques Produits de contraste radio-opaques

36 Déglutition en Réanimation Physiopathologie des troubles de déglutition

37 Troubles de la déglutition 4 grandes classes de lésions ou datteinte 4 grandes classes de lésions ou datteinte Groupe 1: lésions ou atteintes supra-nucléairesGroupe 1: lésions ou atteintes supra-nucléaires Mésencéphalique ou de la voie corticofuge Mésencéphalique ou de la voie corticofuge –AVC,TC, Agents de lanesthésie Groupe 2 : lésions ou atteintes du tronc cérébral ou des nerfs crâniensGroupe 2 : lésions ou atteintes du tronc cérébral ou des nerfs crâniens –AVC,TC, Agents de lAnesthésie Groupe 3 : Atteintes des muscles impliqués dans la déglutitionGroupe 3 : Atteintes des muscles impliqués dans la déglutition –Myopathie, Neuro-myopathie, Curares Groupe 4 : Atteinte périphérique des organes impliqués dans la déglutitionGroupe 4 : Atteinte périphérique des organes impliqués dans la déglutition Exérèse chirurgicale lors de la chirurgie reconstructrice tumorale Exérèse chirurgicale lors de la chirurgie reconstructrice tumorale Lésions laryngée de lintubation trachéale Lésions laryngée de lintubation trachéale Troubles mécaniques liés à la trachéostomie Troubles mécaniques liés à la trachéostomie –Modification profonde de la biomécanique –Modification de la dynamique –Altération de la perception (IOT, SNG, Mucite) –Défaut de propulsion (ancrage du larynx par le ballonnet de la canule), de protrusion –Déficit de fermeture de la glotte 1 Symptome = dysphagie 1 Symptome = dysphagie

38 Sémiologie Dysphagie = « fausse route » Dysphagie = « fausse route » Syndrome de pénétrationSyndrome de pénétration Impossibilité de dévier le contenu pharyngé dans loesophageImpossibilité de dévier le contenu pharyngé dans loesophage Passage dans les voies aériennes Passage dans les voies aériennes Sémiologie élémentaireSémiologie élémentaire Fausses routes sans déglutitionFausses routes sans déglutition Aréflexie par atteinte sensitive et:ou motrice sévère Aréflexie par atteinte sensitive et:ou motrice sévère Fausses routes pendant la déglutitionFausses routes pendant la déglutition Incompétence laryngée (défaut de fermeture) Incompétence laryngée (défaut de fermeture) Fausses routes après la déglutitionFausses routes après la déglutition Larynx est étanche Larynx est étanche Absence de propulsion du pharynx et douverture du muscle cricopharyngien Absence de propulsion du pharynx et douverture du muscle cricopharyngien Stagnation du bol qui est inhalé lors de la reprise inspiratoire Stagnation du bol qui est inhalé lors de la reprise inspiratoire Fausses routes extralaryngéesFausses routes extralaryngées Larynx et pharynx fonctionnels Larynx et pharynx fonctionnels –Fistule oesotrachéale

39 Évaluation de la déglutition en pratique clinique Bilan clinique au lit du malade Bilan clinique au lit du malade 1) Bilan lésionnel endoscopique pharynx et larynx1) Bilan lésionnel endoscopique pharynx et larynx 2) Examen clinique2) Examen clinique A) Observation du patientA) Observation du patient B) Bilan moteurB) Bilan moteur C) Bilan sensorielC) Bilan sensoriel D) Tests de déglutitionD) Tests de déglutition 3) Endoscopie rétrograde3) Endoscopie rétrograde Gels colorésGels colorés Contrôle supranucléaire Fonction réflexe

40 Bilan lésionnel endoscopique Fibroscopie nasopharyngée (nasofibroscope) Fibroscopie nasopharyngée (nasofibroscope) Pharynx & LarynxPharynx & Larynx Bilan lésionnelBilan lésionnel ITL et autres sondes et canules oropharyngées ITL et autres sondes et canules oropharyngées État des muqueusesÉtat des muqueuses PerceptionPerception Stimulation mécanique Stimulation mécanique Stimulation osmotique Stimulation osmotique Test d'ascension du larynx (flash)Test d'ascension du larynx (flash) Test de fermeture et cinétique laryngée (toux et vocalisation)Test de fermeture et cinétique laryngée (toux et vocalisation) Test décisionnel +++Test décisionnel +++

41 Examen clinique A) Observation du patient A) Observation du patient PosturePosture Proclive 45 à 90 ° Proclive 45 à 90 ° Vigilance (Score de Glasgow)Vigilance (Score de Glasgow) CommunicationCommunication Mode ventilatoire de reposMode ventilatoire de repos FR < 25c/min FR < 25c/min PaC02 et Sa02/FiO2 PaC02 et Sa02/FiO2 Sondes et canules Sondes et canules Pression ballonnet +++Pression ballonnet +++ Examen exo-buccal (PF)Examen exo-buccal (PF) Examen endo-buccal (salive), état de la muqueuse +++Examen endo-buccal (salive), état de la muqueuse +++

42 EMGe ACMs CPC PnT DPS cm H20 Pression du ballonnet

43 Méthode ACM Flow EMG Expiration Inspiration EMGp (AU) ACM (AU) LaT Pharyngeal stimulation 300 ms

44 Pharyngeal sensory threshold (ml) Résultats 1 Latency Time (s) 0

45 Latency Time of the Swallowing Reflex (% of Control) Cuff Pressure (cmH20) * * * * 40 0 Résultats 2

46 Evoked Acceleromyography (AU) of Submental Muscles (% of Control) Cuff Pressure (cmH20) * * * * * * 50 0 Résultats 3

47 Integrated Electromyography (AU) of Submental Muscles (% of Control) Cuff pressure (cmH20) * * * 0 Résultats 4

48 Examen clinique B) Bilan moteur B) Bilan moteur Évaluation des possibilité motrices volontaires du temps buccalÉvaluation des possibilité motrices volontaires du temps buccal Praxies (labiales, endo et exo buccales, travail du bol alimentaire)Praxies (labiales, endo et exo buccales, travail du bol alimentaire) Possibilité de réaliser des consignes simples Possibilité de réaliser des consignes simples –Préhension tête-lèvre –Mastiquer –Mobiliser un contenu buccal –Protracter et rétracter de la langue –Pincer les lèvres –Vocaliser –Souffle r –Tousser –Arrêter de respirer

49 Examen clinique C) Bilan sensoriel C) Bilan sensoriel Perception Chaud/ FroidPerception Chaud/ Froid Perception de 4 goûts élémentairesPerception de 4 goûts élémentaires Sucré, salé, acide, amerSucré, salé, acide, amer Perception de 4 odeurs standardiséesPerception de 4 odeurs standardisées Parfum, épice, café, vanilleParfum, épice, café, vanille Évaluation quantitative et qualitativeÉvaluation quantitative et qualitative Erreurs, mimique de dégoûtErreurs, mimique de dégoût

50 Examen clinique D) Test de déglutition D) Test de déglutition Position standardisée Position standardisée Déglutition spontanée (salive) Déglutition spontanée (salive) Déglutition deau gélifiéeDéglutition deau gélifiée Délai de mise en route de la déglutition (latence)Délai de mise en route de la déglutition (latence) Amplitude de montée du larynxAmplitude de montée du larynx Coordination temporale : apnée de déglutition, expirationCoordination temporale : apnée de déglutition, expiration Protection laryngée : fausse routeProtection laryngée : fausse route Déglutition de solideDéglutition de solide

51 Endoscopie laryngée rétrograde Fibroscopie par lorifice de trachéostomie Fibroscopie par lorifice de trachéostomie Bilan lésionnel trachéal et laryngéBilan lésionnel trachéal et laryngé Qualité de locclusion laryngéeQualité de locclusion laryngée Qualité de lascension laryngéeQualité de lascension laryngée Déglutition à la demande Déglutition à la demande Déglutition : gel coloré Déglutition : gel coloré –Qualité de la protection

52 Endoscopie rétrograde

53 Bilan de lévaluation Score endoscopique Score endoscopique Rétrograde (35 examens)Rétrograde (35 examens) Score clinique (grille dévaluation/112 pts : ortophonistes) Score clinique (grille dévaluation/112 pts : ortophonistes) 17 patients de réanimation: 70 ± 1317 patients de réanimation: 70 ± 13 Score clinique simplifié (14pts)Score clinique simplifié (14pts) –Latence (0-2) –Cinétique de montée du larynx (0-2) –Synchronisation (Déglu/Ventil) –Protection (0-2) –Perception: chaud-froid (0-2) –Perception: goûts (0-2) –Perception : olfaction(0-2) Re-évaluation hebdomadaire de la dysphagie Re-évaluation hebdomadaire de la dysphagie Étude instrumentale du réflexe de déglutition Étude instrumentale du réflexe de déglutition PhT, EMGi/ Lat/ACM/Couplage temporel D/V PhT, EMGi/ Lat/ACM/Couplage temporel D/V

54 Travaux en cours Évolution du score clinique en réanimation Évolution du score clinique en réanimation CorrélationCorrélation Score endoscopique rétrogradeScore endoscopique rétrograde Évaluation instrumentale du réflexe de déglutitionÉvaluation instrumentale du réflexe de déglutition Intérêt de létude du goût et de lodorât Intérêt de létude du goût et de lodorât CorrélationCorrélation Score endoscopique rétrogradeScore endoscopique rétrograde

55 En pratique Ballonnet est dégonflé si : Ballonnet est dégonflé si : ConscientConscient Réflexe de toux est présentRéflexe de toux est présent Ascension laryngée acceptableAscension laryngée acceptable Occlusion laryngée correcte en endoscopie rétrogradeOcclusion laryngée correcte en endoscopie rétrograde Gel coloréGel coloré Décannulation si Décannulation si Latence OMF normaleLatence OMF normale Ascension laryngée normaleAscension laryngée normale Protection liquide et solide en endoscopie rétrogradeProtection liquide et solide en endoscopie rétrograde


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