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Evaluation des pratiques professionnelles (EPP) Dr C. Gautier CCLIN Sud-Ouest - Bordeaux 09/2010.

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1 Evaluation des pratiques professionnelles (EPP) Dr C. Gautier CCLIN Sud-Ouest - Bordeaux 09/2010

2 Contexte Certification V2 : Accent mis sur –la qualité du management –la gestion des risques –lévaluation des pratiques professionnelles (Réf 44, 45 et 46 notamment)

3 Contexte Certification V2010: –Exigences dEPP renforcées en termes de structuration institutionnelle et de déploiement des démarches ou programmes dEPP dans les secteurs cliniques et médicaux techniques –Cest aux ES de repérer et valoriser les démarches dEPP –Intégrer lEPP dans le quotidien des professionnels et favoriser lacquisition dune culture pérenne de lévaluation /exigence réglementaire dEPP pour les médecins, coordonnée à la FMC (Loi du 13 août 2004) problèmes logistiques et méthodologiques

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5 EPP - Définition Analyse des pratiques professionnelles en référence à des recommandations et selon une méthode validée comportant la mise en œuvre et le suivi dactions damélioration des pratiques (Décret du 14 avril 2005) Objectif : –Amélioration de la qualité, de la sécurité et de lefficience des soins

6 Principe dassurance qualité : Roue de Deming

7 EPP - Champ des « pratiques » Types de prise en charge –Transversales processus de prise en charge, trajectoire du patient collective et pluri professionnelles –Non transversales Pluri professionnelles / mono professionnelles (mono ou pluridisciplinaire) Types de profession –médicale, paramédicale Types de soin –Prévention, dépistage, diagnostic, thérapeutique, …

8 Ce que nest pas lEPP Élaborer des recommandations Recherche évaluative –Connaître lefficacité, lefficience dune pratique Ex: efficacité de linterféron dans le traitement de lhépatite C chronique –Comparer lefficacité, lefficience de plusieurs pratiques Ex : efficacité de langiographie numérisée versus le scanner spiralé pour le diagnostic de lembolie pulmonaire Ex : rapport coût/efficacité de la hausse du prix du tabac versus une campagne dinformation auprès des ans

9 Les étapes dune démarche dEPP Choisir la thématique et définir les objectifs à atteindre Choisir le texte définissant la pratique de référence –Texte de loi, recommandation, conférence de consensus Choisir la méthode/loutil dévaluation Identifier les écarts entre la pratique et le texte de référence Comprendre les écarts entre la pratique et le texte de référence Agir pour réduire ces écarts (améliorer la pratique) –Élaborer des actions correctives –Les mettre en œuvre –Les suivre

10 Comment identifier les risques ? S. Zamaron et P. Goyon, CHU de Bordeaux Signalements Vigilances, Risques hors vigilances Cahiers de garde Veille sur les risques Retour dexpériences Gestion des plaintes Commission de décès ou de morbidité Analyse des processus CARTOGRAPHIE DES RISQUES

11 La démarche de gestion des risques Etape 2 : Analyse des risques Colloque sécurité du patient – Ministère de la santé – PRECURSEUR INCIDENTS ACCIDENTS MAJEURS GRAVITE

12 Tout accident est précédé dun événement précurseur Environ 150 précurseurs par mois / équipe de 40 personnes Analyse du précurseur met en évidence les mêmes facteurs que ceux de laccident 4 grandes familles de causes : –Organisation –Processus –Facteur humain –Environnement La démarche de gestion des risques Etape 2 : Analyse des risques Colloque sécurité du patient – Ministère de la santé –

13 La démarche de gestion des risques Etape 2 : Analyse des risques Quantifier la gravité et la fréquence des risques Déterminer les causes et conséquences des risques (dommage ou préjudice) Retracer la chaîne des évènements ayant conduit à laccident ou à lincident Rechercher lensemble des causes latentes

14 Choix des thématiques Identification, reformulation et regroupement des thématiques Discussion autour des critères sélectionnés –critères méthodologiques existence de recommandations et/ou doutil dévaluation capacité des recommandations à être transformées en outil dévaluation –critères cliniques fréquence des écarts entre la pratique et le texte de référence gravité individuelle et collective des écarts entre la pratique et le texte de référence coût des écarts entre la pratique et le texte de référence marge damélioration acceptabilité des coûts des actions correctrices lien entre la thématique et les priorités nationales

15 Promouvoir une culture partagée de qualité et sécurité des soins pour améliorer la prévention et la maîtrise du risque infectieux

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17 Améliorer lorganisation du dispositif de prévention des IN pour accro î tre l efficacit é de la gestion du risque infectieux

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19 Les étapes dune démarche dEPP Choisir la thématique et définir les objectifs à atteindre Choisir le texte définissant la pratique de référence –Texte de loi, recommandation, conférence de consensus Choisir la méthode/loutil dévaluation Identifier les écarts entre la pratique et le texte de référence Comprendre les écarts entre la pratique et le texte de référence Agir pour réduire ces écarts (améliorer la pratique) –Élaborer des actions correctives –Les mettre en œuvre –Les suivre

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21 Choix de la méthode

22 EPP Choix de la méthode* Approche par comparaison à un référentiel –audit clinique, audit clinique ciblé, revue de pertinence de soins, enquête de pratique Approche par processus –méthode danalyse et damélioration dun processus, chemin clinique, AMDEC (analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité) Approche par problème –méthode de résolution de problèmes, analyse de processus, revue de mortalité – morbidité, méthode danalyse des causes Approche par indicateurs *LEPP dans le cadre de laccréditation des établissements de santé HAS - Juin 2005

23 Choix de la méthode

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25 Des outils innovants pour la gestion du risque infectieux : Analyse de scénarios

26 Analyse de scénarios Analyser un problème avec les professionnels dun service : Quelles défaillances ? défenses mises en place, mais non fonctionnelles défenses absentes Quelles solutions ? identifier des axes damélioration Mettre en place les mesures adaptées de prévention qui éviteront la survenue du scénario étudié

27 A nalyse de scénarios cliniques et prévention du risque infectieux Analyse dévènements indésirables liés aux soins : expérience du CCECQA (Comité de Coordination de lEvaluation Clinique et de la Qualité en Aquitaine) Projet SECURIMED Projet dEPP dans les établissements de santé dAquitaine Evaluation de la maîtrise de la diffusion des BMR dans les établissements de santé Projet DECLICS : amélioration de la culture de sécurité des soignants CCLIN Sud-Ouest Développer lusage de la méthode dans linter-région

28 Analyse de scénarios cliniques Méthode Approche par comparaison à un référentiel audit clinique, audit clinique ciblé, revue de pertinence de soins, enquête de pratique Approche par processus méthode danalyse et damélioration dun processus, chemin clinique, AMDEC Approche par problème méthode de résolution de problèmes, analyse de processus, revue de mortalité – morbidité, méthode danalyse des causes Approche par indicateurs *LEPP dans le cadre de laccréditation des établissements de santé HAS - Juin 2005

29 Analyse de scénarios cliniques Méthode Approche par problème : Abord de lEPP par la survenue dévènements indésirables dans le but déviter leur répétition (différence entre une situation existante et une situation attendue) Analyse a priori, démarche anticipative, Démarche participative et peu contraignante en terme de disponibilité

30 Analyse de scénarios cliniques Méthode Lieu de mise en œuvre : Unités de soins sélectionnées par le CLIN sur proposition de lEOH : concernées par la problématique abordée, services à risques, situations dangereuses … Unités de soins volontaires, adhérant à la démarche Matériel : scénarios issus de cas cliniques réels description des circonstances de survenue des défauts de soins, description des conséquences des défauts de soins, enseignements tirés dans un but de prévention.

31 Exemple de scénario : Scénario 2 Investigation de signalement dinfection nosocomiale – 2007 Monsieur X est hospitalis é dans un service de chirurgie pour une colectomie droite. Il pr é sente de nombreux ant é c é dents. Une VVC jugulaire lui est pos é e d è s son arriv é e au bloc op é ratoire avant l intervention. Quatre jours apr è s la pose de la voie centrale et de la r é alisation de la colectomie, le patient pr é sente une infection sur voie veineuse centrale à Staphylococcus aureus sensible à la m é thicilline (SASM). La VVC est enlev é e. Malgr é l antibioth é rapie mise en place le patient d é c è de d une bact é ri é mie à ce même micro-organisme dans le mois qui suit l intervention.

32 Exemple de scénario : Principaux défauts de soins : Au moment de la pose : Non respect des procédures dhabillage au moment de la pose de la VVC Non respect des règles de manipulation dune ligne veineuse. Dans le service : Méconnaissance des pratiques relatives à la manipulation de la VVC Scénario 2 Investigation de signalement dinfection nosocomiale – 2007

33 Exemple de scénario : Facteurs contributifs : absence de protocole concernant la gestion des VVC dans le service de chirurgie, état général du patient et comorbidités, défaillance dans la prise en charge antibiotique de linfection, … Scénario 2 Investigation de signalement dinfection nosocomiale – 2007

34 Exemple de scénario : Défenses qui auraient pu éviter cet évènement : Le respect strict des conditions dasepsie lors de la pose dune VVC au bloc opératoire Consignes pour la manipulation et la gestion du cathéter et des lignes veineuses Analyse ou évaluation régulière des pratiques dans le service Modalités de prise en charge antibiotique de linfection (sollicitation dun référent antibiotique,…) Scénario 2 Investigation de signalement dinfection nosocomiale – 2007

35 Collecte des données par un entretien collectif semi- structuré (1/4) Participants : représentants de lencadrement et de chaque catégorie professionnelle, de chaque équipe, correspondant en hygiène maximum 15 personnes Animation et collecte des données par un ou deux professionnels formés à la méthode Analyse de scénarios cliniques Méthode

36 Collecte des données (2/4) Déroulement : introduction (5) : rappeler les objectifs et le déroulement de lanalyse de scénario présentation du cas (5) : retenir un scénario pertinent au regard de lactivité du service analyse du scénario (10) : laisser sexprimer chaque participant, ne pas laisser un leader monopoliser la parole, guider la recherche des défauts de soins en reprenant chaque point clé de la prévention, donner assez rapidement les résultats de lanalyse des causes faite lors de linvestigation Analyse de scénarios cliniques Méthode

37 Identification des défenses Ailleurs Ici ouinonouinon La pose du CVC La pose du CVC est programmée Il existe un protocole de pose des CVC mis à jour au regard des dernières recommandations Le site sous-clavier est privilégié La pose est effectuée dans des conditions dasepsie chirurgicale : - respect dune hygiène des mains (friction chirurgicale, lavage chirurgical) - tenue (coiffe, masque chirurgical, casaque stérile, gants stériles) La préparation cutanée se fait en 4 temps Lantisepsie est réalisée avec un ATS alcoolique Lentretien et lutilisation du CVC et de la ligne veineuse Il existe un protocole précisant les modalités dentretien et dutilisation de la ligne veineuse Une friction avec PHA (ou à défaut un lavage hygiénique) est réalisée avant et après chaque manipulation Les manipulations sont effectuées par des professionnels formés ou sous la supervision directe dun professionnel formé Les manipulations se font avec des compresses stériles imprégnées dantiseptique Les septums sont désinfectés avant chaque usage Les bouchons des robinets ou rampes sont changés à chaque usage Le temps de séchage complet de lantiseptique est respecté Le changement de ligne veineuse est effectué au maximum toutes les 96h Le changement de ligne veineuse est effectué dans les 24h pour les dérivés sanguins et les produits lipidiques Scénario 2 Investigation de signalement dinfection nosocomiale – 2007

38 Collecte des données (3/4) Déroulement : analyse des vulnérabilités et défenses de lunité (10) Analyse de scénarios cliniques Méthode

39 Identification des défenses Ailleurs Ici ouinonouinon La pose du CVC La pose du CVC est programmée Il existe un protocole de pose des CVC mis à jour au regard des dernières recommandations Le site sous-clavier est privilégié La pose est effectuée dans des conditions dasepsie chirurgicale : - respect dune hygiène des mains (friction chirurgicale, lavage chirurgical) - tenue (coiffe, masque chirurgical, casaque stérile, gants stériles) La préparation cutanée se fait en 4 temps Lantisepsie est réalisée avec un ATS alcoolique Lentretien et lutilisation du CVC et de la ligne veineuse Il existe un protocole précisant les modalités dentretien et dutilisation de la ligne veineuse Une friction avec PHA (ou à défaut un lavage hygiénique) est réalisée avant et après chaque manipulation Les manipulations sont effectuées par des professionnels formés ou sous la supervision directe dun professionnel formé Les manipulations se font avec des compresses stériles imprégnées dantiseptique Les septums sont désinfectés avant chaque usage Les bouchons des robinets ou rampes sont changés à chaque usage Le temps de séchage complet de lantiseptique est respecté Le changement de ligne veineuse est effectué au maximum toutes les 96h Le changement de ligne veineuse est effectué dans les 24h pour les dérivés sanguins et les produits lipidiques Scénario 2 Investigation de signalement dinfection nosocomiale – 2007

40 Analyse de ce qui pourrait se passer dans lunité de soins Probabilité de survenue dun tel scénario ? probable rare extrêmement rare extrêmement improbable Principales défenses existantes ? Principales vulnérabilités existantes ? Propositions daméliorations ?

41 Collecte des données (4/4) Déroulement : discussion sur les actions damélioration (15) synthèse des enseignements issus de lanalyse Analyse de scénarios cliniques Méthode Retour dinformation Rapport écrit et/ou présentation orale Auprès du CLIN et des professionnels concernés

42 Analyse de scénarios cliniques Perspectives interrégionales (CCLIN SO) Développer lanalyse de scénarios adaptés à la prévention du risque infectieux. Mise à disposition doutils : Prévention de la diffusion des BMR Pose et entretien des CVC Pratiques de rachianesthésie Pose et entretien des cathéters veineux périphériques Maîtrise de la diffusion de la gale Formation

43 Cas pratique : Évaluation de la maîtrise de la diffusion des SARM, EBLSE et AB dans les établissements de santé

44 Justification de cette thématique Programme national de prévention Large diffusion en milieu hospitalier Mortalité et morbidité élevées Surcoût lié à la prolongation du séjour et lantibiothérapie Facteurs de risques connus Prévention possible

45 Objectifs de lévaluation Analyser avec des professionnels dun service, les défenses présentes et possibles contre la diffusion de ces BMR Comprendre les difficultés rencontrées dans la mise en œuvre de la stratégie de maîtrise Mettre en place des actions damélioration

46 Choix méthodologique Approche gestion des risques Approche par problème (différence entre situation existante et situation attendue) Analyse a priori, démarche anticipative, démarche participative et peu contraignante en terme de disponibilité Méthode : analyse de scénarios cliniques Méthode déjà utilisée dans le projet SECURIMED

47 Méthodologie Lieu de mise en œuvre : 1 à 5 unités de soins volontaires dans chaque ES Unités sélectionnées par le CLIN sur proposition de lEOH Lieu dépidémies, de survenue dun cas dinfection grave, services à risques, situations dangereuses … Référentiel : Recommandations du CTIN (1999), du C.CLIN Sud-ouest (1999), du C.CLIN Paris-Nord (1998), CTIN et SFHH (1998), C.CLIN Est (2001); Prévention transmission croisée (2009)

48 Référentiel Critères dévaluation Détection et notification Délai court entre détection et mesures disolement Signalisation À lentrée de la chambre Au niveau du dossier patient Système dinformation Document dinformation pour autre structure Information de la décision disolement Information des mesures à respecter Prescription et levée disolement Prescription médicale pour lisolement Prescription médicale pour la levée de lisolement

49 Référentiel Critères dévaluation Mesures disolement Chambre avec point deau Distributeur de savon doux Distributeur de savon antiseptique Distributeur dessuie-mains à usage unique PHA Gants à usage unique Devant la chambre du patient Dans la chambre du patient Tabliers ou surblouses dans la chambre Stéthoscope individualisé Tensiomètre individualisé Petit matériel de soins individualisé Sacs déchets dans la chambre Déchets emballés dans la chambre Conteneur à déchets individualisé Sacs permettant didentifier le linge du patient

50 Méthodologie Matériel : scénarios issus de cas cliniques réels ou fournis par les membres du groupe de travail « Hygiène » ou des experts avec Description des circonstances de survenue des défauts de soins Description des conséquences des défauts de soins Enseignements tirés dans un but de prévention

51 Exemple de scénario Une épidémie à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline (SARM) est survenue dans un établissement hospitalier. Linvestigation de cette épidémie a montré que cette souche bactérienne a diffusé à partir dun premier cas dinfection à 17 patients, 3 professionnels de santé et 12 items dans lenvironnement hospitalier (dossiers, téléphones, stéthoscopes). Le premier isolat a été identifié chez un patient transféré dun autre établissement où il existe une endémie avec cette bactérie multirésistante. Avant que ce patient soit identifié comme infecté, il a eu des contacts avec le personnel médical et dautres patients.

52 Méthodologie (1) Collecte des données par un entretien collectif semi- structuré Participants : un représentant de lencadrement et de chaque catégorie professionnelle et de chaque équipe, correspondant en hygiène + kiné, brancardier, personnel de nuit… Animation Idéalement deux professionnels : animation et recueil des informations Un membre de lEOH

53 Méthodologie (2) Collecte des données par un entretien collectif semi- structuré Déroulement : introduction (5), présentation du cas (5), Analyse du scénario survenu dans un autre établissement (10), analyse des vulnérabilités et défenses de lunité (10), discussion dactions damélioration (15)

54 Méthodologie (3) Analyse des données Examen des résultats Recherche daméliorations possibles Retour dinformation Rapport écrit et/ou présentation orale Auprès du CLIN et des professionnels concernés

55 Exemple de résultats Évaluation des pratiques Détection et notification Délai court entre détection et mesures disolementOui Signalisation À lentrée de la chambreOui Au niveau du dossier patientOui Système dinformation Document dinformation pour autre structureOui Information de la décision disolementOui Information des mesures à respecterOui Prescription et levée disolement Prescription médicale pour lisolementOui Prescription médicale pour la levée de lisolementOui

56 Exemple de résultats Evaluation des pratiques Mesures disolement Chambre avec point deau Oui Distributeur de savon douxOui Distributeur de savon antiseptiqueOui Distributeur dessuie-mains à usage uniqueNon PHA à disposition Oui Gants à usage unique Devant la chambre du patientOui Dans la chambre du patientOui Tabliers ou surblouses dans la chambreOui

57 Exemple de résultats Évaluation des pratiques Mesures disolement Stéthoscope individualiséNon Tensiomètre individualiséNon Petit matériel de soins individualiséNon Sacs déchets dans la chambrenon évalué Déchets emballés dans la chambreOui Conteneur à déchets individualiséOui Sacs permettant didentifier le linge du patientnon évalué

58 Exemple de résultats Les défenses identifiées dans le service Séances de formation et dinformation Sensibilisation du personnel Identification rapide des patients porteurs de SARM grâce au système informatique du centre hospitalier Réalisation de prélèvements bactériologiques en cas de signes cliniques dinfection Présence de flacons de produits hydroalcooliques Existence de protocoles dans le service Éducation des patients pour le port du masque Organisation particulière des soins en présence de SARM

59 Exemple de résultats Les vulnérabilités identifiées dans le service Présence de chambres doubles favorisant la promiscuité Méconnaissance possible du risque lié à ladmission de patients venant dun autre établissement en situation endémique Absence de système dinformation inter hospitalier pour la maîtrise de la diffusion des BMR Absence de dépistage systématique pour les patients transférés détablissements ou services à risque Ruptures de stock pour le matériel utilisé pour lisolement technique Conditions de travail difficiles : surcharges de travail, interruption de tâches

60 Exemple dinterprétation des résultats Niveau de connaissance élevé de lensemble de léquipe sur les modalités dinformation et dorganisation, les attitudes relatives à la prise en charge dun patient colonisé ou infecté par une BMR Sensibilisation des soignants majorée après un antécédent dépidémie Pratiques déclarées conformes aux bonnes pratiques Une difficulté majeure : la possibilité dune identification tardive de patients porteurs de BMR provenant dun autre établissement, pouvant justifier dune stratégie de dépistage ciblée Cette évaluation pourra être complétée par une observation des pratiques réelles pour mieux appréhender les difficultés de terrain

61 Exemple dactions proposées (1) réaliser des prélèvements systématiques chez les patients à risque hospitalisés en réanimation améliorer les locaux avec un sas permettant de mettre une tenue adaptée avant de pénétrer dans la zone de soins, avec un secrétariat hors du service suggérer par linfirmier ou un autre professionnel une prescription médicale disolement du patient améliorer les équipements nécessaires pour lhygiène des mains (points deau, solutions hydro-alcooliques dans les chambres et au niveau du sas)

62 Exemple dactions proposées (2) mettre à disposition de nouveaux équipements : un kit dusage unique (unité mobile de protection avec tenue et matériel), une armoire à linge propre fermée dans la chambre ; un bac pour le transport de la vaisselle sale ou de la vaisselle à usage unique proposer une formation spécifique pour le personnel de réanimation

63 Conclusion Analyse de sc é nario en hygi è ne : m é thode de r é flexion collective utile pour appr é hender la perception du risque infectieux, les connaissances, les attitudes, les difficult é s et les contraintes de chaque professionnel Int é rêt pour cette d é marche participative r é solution rapide de probl è mes bonne faisabilit é Promotion de l utilisation de cet outil

64 Etablissement de soins de suite et de réadaptation Animateur : Praticien hospitalier en hygiène, Participants (2 services) : 1 ère analyse : IDE (3), ASH (2), AS (6), Médecin (1), Kinésithérapeute (1), Diététicienne (1), Responsable qualité (1), Biologiste (1), Technicien de laboratoire (1) 2 ème analyse : IDE (2), AS (4), Médecin (3), pharmacien (1), Kinésithérapeute (4), Diététicienne (1), Biologiste (1), Technicien de laboratoire (2) Analyse de scénarios cliniques Exemples de résultats : scénario sur la maîtrise de la diffusion des BMR

65 Principaux résultats : défenses présentes Forte adhésion des professionnels à lusage des PHA dans leur pratique quotidienne, dans le cadre des précautions standard Sensibilisation importante de léquipe vis-à-vis du risque de diffusion des BMR formations internes, journées de sensibilisation animées par lEOH Unité mobile de protection adaptée dans les chambres des patients « BMR », Existence dune procédure actualisée sur les précautions complémentaires « contact » Analyse de scénarios cliniques Exemples de résultats : scénario sur la maîtrise de la diffusion des BMR

66 Principaux résultats : défenses présentes Politique de détection des patients à lentrée sur la base darguments cliniques précis Information des visiteurs et des familles concernant les mesures à respecter lors des visites des patients « BMR » Laboratoire au sein de létablissement : réactivité dans la transmission des données microbiologiques et la mise en place sans délai des mesures de prévention Analyse de scénarios cliniques Exemples de résultats : scénario sur la maîtrise de la diffusion des BMR

67 Principaux résultats : vulnérabilités Défaut de communication inter-établissement sur le statut infectieux des patients Risque de diffusion des BMR plus marqué en secteur de kinésithérapie Moindre sensibilisation des professionnels Difficulté concernant lentretien des surfaces et des dispositifs partagés Communication défaillante entre professionnels et auprès des patients Analyse de scénarios cliniques Exemples de résultats : scénario sur la maîtrise de la diffusion des BMR

68 Axes damélioration Améliorer la communication sur les BMR auprès des professionnels et des patients en kinésithérapie : proposition dun travail interne autours de supports visuels plus adaptés à afficher dans ce secteur ; Renforcer lentretien du matériel partagé au niveau du plateau technique de kinésithérapie : révision des modalités et fréquences dentretien des matériels Améliorer linformation inter-établissement mise en place dune fiche de liaison Analyse de scénarios cliniques Exemples de résultats : scénario sur la maîtrise de la diffusion des BMR


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