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% 10 20 30 50 30 Survie à 5 ans après exérèse à visée curative Chirurgie des cancers digestifs 30.

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2 % 10 20 30 50 30 Survie à 5 ans après exérèse à visée curative Chirurgie des cancers digestifs 30

3 Largeur de lexérèse Exérèse lymphatique Chirurgie à visée curative

4 Gastrectomie totale ou partielle ? n Gastrectomie pour cancer de lantre n Totale n Partielle

5 Deux essais randomisés France (Gouzi et al. Ann Surg 1989;209:162-166) Italie (Bozzetti et al. Ann Surg 1999;230:170-178) Gastrectomie totale ou partielle ?

6 France201ns Gastrectomie totale ou partielle : mortalité opératoire Italie 618 ns

7 Survie à 5 ans (n=201) (n=618) % 48%48% 62,4% 65,3% ns ns Gastrectomie totale ou partielle : survie

8 Chirurgie à visée curative Largeur de lexérèse Exérèse lymphatique Chirurgie du cancer de lestomac

9 Survie à 5 ans fonction de lenvahissement ganglionnaire lenvahissement ganglionnaire N070 % N130 % N2 5 % Chirurgie du cancer de lestomac

10 Survie avant et après curage D2 National Cancer Center Tokyo Hospital n=5000 Avant Après [Maruyama et al. Ann Surg 1989;210:596-610] %

11 Drainage lymphatique de lestomac Japanese Research Society for Gastric Cancer [Jpn J Surg 1981;16:127-39] 59 10 12

12 Extension de la lymphadénectomie Extension de la lymphadénectomie Extension de la lymphadénectomie Gastrectomie D1 D2 D3 Gastrectomie D1 D2 D3 Proximale 1 - 4 1 - 11 1 - 16 Distale subtotale 3 - 6 1 - 9 1 - 16 Totale 1 - 6 1 - 11 1 - 16

13 12 3 4 5 6 Lymphadénectomie Lymphadénectomie Gastrectomie D1 D2 Gastrectomie D1 D2 Proximale 1 - 4 1 - 11 Distale subtotale 3 - 61 – 9 Totale 1 - 61 - 11

14 Essais randomisés EssaisAuteursAnnéeRevue EssaisAuteursAnnéeRevue Cape TownDent et al. 1988 Br J Surg Hong KongRobertson et al.1994Ann Surg MRCCuschieri et al.1996Lancet DutchBonenkamp et al. 1999 N Engl J Med

15 Malades D1 Malades D2 Tous les malades Essais randomisés : nombre de malades

16 Cape Town 43 MRC 400 Hong Kong 55 Dutch 711 P<0.004 P<0.04 Malades D1 Malades D2 Essais randomisés : mortalité opératoire

17 Malades D1 Malades D2 Essais randomisés : morbidité

18 Années après lintervention Survie (%) Malades avec résection curative Total des malades candidats Essai hollandais [N Engl J Med 1999;340:908-14] =10 %

19 Survie avec ou sans curage D2 Sans Avec %

20 the "Will Rogers phenomenon" [Fenstein et al. N Engl J Med 1985;312:1604-1608]

21 Stage migration (> 20 ganglions) Stade II

22 Stage migration (> 20 ganglions) Stade II Stade III

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24 D2D1

25 D2D1

26 D2D1

27 D2D1

28 N Engl J Med 2001;345:725-30 Traitement adjuvant de la chirurgie

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30 Interruption de la radiochimiothérapie

31 Toxicité de la radiochimiothérapie

32 Survie globale

33 Survie sans récidive

34 N Engl J Med 2006;355:11-20 Traitement néo+adjuvant de la chirurgie

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36 Survie sans récidive

37 Survie globale

38 CHIRURGIE < 60 jours J1 J15 J29 J43 J57 J64 J78 J85 J90 J1 J15 J29 J43 J57 J64 J78 J85 J90 J120 CHIRURGIE a. Traitement adjuvant post gastrectomie Radiothérapie 2 Gy /j, 5j/7 pendant 5 semaines,50 Gy Chimiothérapie 5FU, Ac folinique, Irinotecan (LV5FU2s+Irinotecan) [FOLFIRI] Chimiothérapie 5FU (200 mg/m2) en perfusion continue (J1à J5 de chaque semaine de radiothérapie) b. Traitement néoadjuvant pré gastrectomie Radiothérapie 1,8 Gy /j, dose totale de 45 Gy, 5j/7 pendant 5 semaines Chimiothérapie 5FU, Ac folinique, Irinotecan (LV5FU2s+Irinotecan) [FOLFIRI] Chimiothérapie 5FU (200 mg/m2) en perfusion continue (J1à J5 de chaque semaine de radiothérapie) Essai TRACE

39 Le cancer de lestomac parmi les autres cancers Colon-- + [Moertel NEJM 1990] Rectum- +/- + [Kapiteijn NEJM 2001] Œsophage-- + [MRC Lancet 2002] Pancréas-- + [ESPAC 1 Lancet 2004] Estomac-- + [Mc Donald NEJM 2001 MAGIC NEJM 2006] Chirurgie Traitement (néo)adjuvant de lorganedes ganglions

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