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% 10 20 30 50 30 Survie à 5 ans après exérèse à visée curative Chirurgie des cancers digestifs 30.

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2 % Survie à 5 ans après exérèse à visée curative Chirurgie des cancers digestifs 30

3 Largeur de lexérèse Exérèse lymphatique Chirurgie à visée curative

4 Gastrectomie totale ou partielle ? n Gastrectomie pour cancer de lantre n Totale n Partielle

5 Deux essais randomisés France (Gouzi et al. Ann Surg 1989;209: ) Italie (Bozzetti et al. Ann Surg 1999;230: ) Gastrectomie totale ou partielle ?

6 France201ns Gastrectomie totale ou partielle : mortalité opératoire Italie 618 ns

7 Survie à 5 ans (n=201) (n=618) % 48%48% 62,4% 65,3% ns ns Gastrectomie totale ou partielle : survie

8 Chirurgie à visée curative Largeur de lexérèse Exérèse lymphatique Chirurgie du cancer de lestomac

9 Survie à 5 ans fonction de lenvahissement ganglionnaire lenvahissement ganglionnaire N070 % N130 % N2 5 % Chirurgie du cancer de lestomac

10 Survie avant et après curage D2 National Cancer Center Tokyo Hospital n=5000 Avant Après [Maruyama et al. Ann Surg 1989;210: ] %

11 Drainage lymphatique de lestomac Japanese Research Society for Gastric Cancer [Jpn J Surg 1981;16:127-39]

12 Extension de la lymphadénectomie Extension de la lymphadénectomie Extension de la lymphadénectomie Gastrectomie D1 D2 D3 Gastrectomie D1 D2 D3 Proximale Distale subtotale Totale

13 Lymphadénectomie Lymphadénectomie Gastrectomie D1 D2 Gastrectomie D1 D2 Proximale Distale subtotale – 9 Totale

14 Essais randomisés EssaisAuteursAnnéeRevue EssaisAuteursAnnéeRevue Cape TownDent et al Br J Surg Hong KongRobertson et al.1994Ann Surg MRCCuschieri et al.1996Lancet DutchBonenkamp et al N Engl J Med

15 Malades D1 Malades D2 Tous les malades Essais randomisés : nombre de malades

16 Cape Town 43 MRC 400 Hong Kong 55 Dutch 711 P<0.004 P<0.04 Malades D1 Malades D2 Essais randomisés : mortalité opératoire

17 Malades D1 Malades D2 Essais randomisés : morbidité

18 Années après lintervention Survie (%) Malades avec résection curative Total des malades candidats Essai hollandais [N Engl J Med 1999;340:908-14] =10 %

19 Survie avec ou sans curage D2 Sans Avec %

20 the "Will Rogers phenomenon" [Fenstein et al. N Engl J Med 1985;312: ]

21 Stage migration (> 20 ganglions) Stade II

22 Stage migration (> 20 ganglions) Stade II Stade III

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24 D2D1

25 D2D1

26 D2D1

27 D2D1

28 N Engl J Med 2001;345: Traitement adjuvant de la chirurgie

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30 Interruption de la radiochimiothérapie

31 Toxicité de la radiochimiothérapie

32 Survie globale

33 Survie sans récidive

34 N Engl J Med 2006;355:11-20 Traitement néo+adjuvant de la chirurgie

35

36 Survie sans récidive

37 Survie globale

38 CHIRURGIE < 60 jours J1 J15 J29 J43 J57 J64 J78 J85 J90 J1 J15 J29 J43 J57 J64 J78 J85 J90 J120 CHIRURGIE a. Traitement adjuvant post gastrectomie Radiothérapie 2 Gy /j, 5j/7 pendant 5 semaines,50 Gy Chimiothérapie 5FU, Ac folinique, Irinotecan (LV5FU2s+Irinotecan) [FOLFIRI] Chimiothérapie 5FU (200 mg/m2) en perfusion continue (J1à J5 de chaque semaine de radiothérapie) b. Traitement néoadjuvant pré gastrectomie Radiothérapie 1,8 Gy /j, dose totale de 45 Gy, 5j/7 pendant 5 semaines Chimiothérapie 5FU, Ac folinique, Irinotecan (LV5FU2s+Irinotecan) [FOLFIRI] Chimiothérapie 5FU (200 mg/m2) en perfusion continue (J1à J5 de chaque semaine de radiothérapie) Essai TRACE

39 Le cancer de lestomac parmi les autres cancers Colon-- + [Moertel NEJM 1990] Rectum- +/- + [Kapiteijn NEJM 2001] Œsophage-- + [MRC Lancet 2002] Pancréas-- + [ESPAC 1 Lancet 2004] Estomac-- + [Mc Donald NEJM 2001 MAGIC NEJM 2006] Chirurgie Traitement (néo)adjuvant de lorganedes ganglions

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