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Traumatologie de la cheville. Les ligaments La mortaise et le tenon La forme de lastragale et « lauto serrage » dans la pince malléolaire.

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Présentation au sujet: "Traumatologie de la cheville. Les ligaments La mortaise et le tenon La forme de lastragale et « lauto serrage » dans la pince malléolaire."— Transcription de la présentation:

1 Traumatologie de la cheville

2 Les ligaments La mortaise et le tenon La forme de lastragale et « lauto serrage » dans la pince malléolaire

3 Mobilité de la cheville La flexion dorsale se consomme pour la plus grande part, dans l'articulation tibio-astragalienne, elle est de 20° La flexion plantaire atteint 50° Laxe de flexion est oblique et passe par la pointe des 2 malléoles

4 Lorsque la cheville fléchit dorsalement, lastragale provoque un écartement des malléoles (à cause de sa forme plus large en avant) La stabilité de la mortaise tibio- astragalienne est directement liée à cet "auto-serrage" de la poulie astragalienne par la pince malléolaire, en fonction du degré de dorsi-flexion Les ligaments ont un rôle fondamental dans cette stabilité

5 Linversion et léversion ont de faibles amplitudes Linversion associe flexion plantaire, supination et rotation interne du pied Léversion associe flexion dorsale, pronation et rotation externe du pied

6 Rappel anatomique des ligaments de la cheville Le ligament latéral : comporte 3 faisceaux : péronéo-astragalien antérieur péronéo-astragalien postérieur péronéo-calcanéen Le ligament interne est le ligament deltoïdien L'articulation sous-astragalienne est stabilisée par les ligaments calcanéo- malléolaires et le ligament en haie

7 Entorses de la cheville - E ntorse bénigne, ruptures fibrillaires qui sollicitent les récepteurs proprioceptifs, abondants dans les ligaments, ce qui entraîne la réaction vasomotrice - Entorse de moyenne gravité : ruptures fasciculaires des ligaments, sans brèche capsulaire - Entorse grave : rupture d'un ou de plusieurs ligaments avec brèche de la capsule - Les ligaments sous-astragaliens sont parfois rompus, au cours des entorses externes de la cheville

8 Entorses externes de la cheville - Traumatisme en adduction - Sensation de rupture, souvent perçue par le blessé - Douleur aiguë constante - l'impotence immédiate n'est pas toujours complète, les blessés peuvent le plus souvent reprendre une activité après quelques minutes de douleur aiguë - Une tuméfaction externe, ressemblant à un oeuf de pigeon, signe l'hématome, l'ecchymose est plus tardive

9 La palpation trouve des points douloureux, en avant et sous la malléole. Recherche dun bâillement externe avec une main, pendant quun doigt palpe linterligne

10 Radiographies dynamiques (mesures comparatives des 2 côtés) - 10 à 15° : rupture du péronéo-astragalien antérieur - 20 à 25° : rupture de 2 faisceaux - 30° : rupture des 3 faisceaux

11 Mouvements de tiroir antérieur Une main empaume le talon et le tire en avant, pendant que l'autre repousse le tiers inférieur de la jambe en arrière La recherche du tiroir antérieur se fait en légère flexion La rupture d1 seul faisceau crée un petit tiroir. Il augmente si les autres faisceaux du ligament externe sont rompus

12 On peut mesurer le tiroir : normalement < 7 à 8 mm Tiroir radiologique Méthode manuelle Méthode utilisant lappareil à tiroir du genou (Lerat) (voir ligaments du genou

13 Quelles fractures, autres que malléolaires, doivent être recherchées à l'examen et à la radio, lors d'une entorse de la cheville importante ? Fracture de la base du 5 ème métatarsien par arrachement du court péronier latéral Surtout fracture ostéochondrale du dôme astragalien

14 Fracture de la base du 5 ème métatarsien

15 Lésions associées : Fractures ostéochondrales du dôme de lastragale Pôle supéro-externe : contact avec la malléole ext. Pôle supéro-interne : contact avec le pilon tibial

16

17 Les ruptures externes peuvent aller jusquà la luxation de la cheville

18 Le traitement des entorses de la cheville Bandage adhésif (strapping): contention suffisante dans les entorses bénignes ou moyennes : 15 j à 21 j On utilise beaucoup les attelles amovibles (type " AIRCAST ") qui permettent la marche et empêchent les mouvements latéraux Anti-inflammatoires et physiothérapie Le plâtre (botte de marche), pour les entorses graves : 45 j

19 La rééducation est une étape essentielle du traitement, pour retrouver une bonne stabilité La rééducation proprioceptive de la cheville sera entreprise après la période d'immobilisation, quel que soit la gravité de l'entorse et quel que soit le type de traitement adopté Plateau de Freeman

20 Le traitement chirurgical Il est parfois préféré au plâtre dans les ruptures graves, surtout chez les sujets jeunes et sportifs Il consiste en une suture des faisceaux rompus dans le but de favoriser une cicatrisation mieux organisée des fibres L'immobilisation plâtrée suit l'intervention, comme pour le traitement orthopédique

21 Évolution Favorable le plus souvent, avec un traitement adapté et bien condui Le syndrome algodystrophique est une complication qui se voit rarement si la marche est précoce Le syndrome d'instabilité chronique et douloureuse est fréquent après des entorses négligées ou mal traitées : tableau d'entorses à répétition La rééducation proprioceptive bien conduite permet de stabiliser une grande partie de ces cas, sinon : chirurgie

22 Plusieurs procédés ont été proposés, Les plus utilisés sont le procécé de WATSON JONES et celui de CASTAING qui utilisent le tendon du court péronier latéral Rééducation proprioceptive avant et après l'opération Les résultats sont en général satisfaisants

23 Cas de JL Bessec Evolution possible vers larthrose tibio astragalienne

24 Cas de JL Bessec Parfois nécessité de faire une arthrodèse ou une arthroplastie ou une arthroplastie

25 Une jeune fille sportive se fait, au cours de la réception d'un saut au basket, une entorse de la cheville en retombant sur le bord externe du pied. On parle d'entorse grave. Question N° 1 : Les 2 signes de gravité sont : A La douleur B L'ecchymose C L'existence d'une laxité externe en varus D L'existence d'une laxité antérieure E L'existence d'une laxité postérieure

26 Une jeune fille sportive se fait, au cours de la réception d'un saut au basket, une entorse de la cheville en retombant sur le bord externe du pied. On parle d'entorse grave. Question N° 1 : Les 2 signes de gravité sont : A La douleur B L'ecchymose C L'existence d'une laxité externe en varus D L'existence d'une laxité antérieure E L'existence d'une laxité postérieure

27 Une jeune fille sportive se fait, au cours de la réception d'un saut au basket, une entorse de la cheville en retombant sur le bord externe du pied. On parle d'entorse grave. Question N° 2 : Si l'on suspecte la rupture complète des 3 faisceaux du ligament externe, on doit proposer : A Une immobilisation plâtrée de 6 semaines B Une arthrodèse de la cheville C Une suture chirurgicale systématique D Un simple strapping pendant 3 semaines E Aucune immobilisation

28 Une jeune fille sportive se fait, au cours de la réception d'un saut au basket, une entorse de la cheville en retombant sur le bord externe du pied. On parle d'entorse grave. Question N° 2 : Si l'on suspecte la rupture complète des 3 faisceaux du ligament externe, on doit proposer : A Une immobilisation plâtrée de 6 semaines B Une arthrodèse de la cheville C Une suture chirurgicale systématique D Un simple strapping pendant 3 semaines E Aucune immobilisation

29 Une jeune fille sportive se fait, au cours de la réception d'un saut au basket, une entorse de la cheville en retombant sur le bord externe du pied. On parle d'entorse grave : Question N° 3: En l'absence de traitement, cette jeune fille présente, plusieurs mois après, un tableau d'instabilité majeure avec entorses à répétition plusieurs fois par jour. que faire ? A Opérer systématiquement par arthrodèse B Opérer systématiquement par un procédé de renforcement du ligament externe C Ne jamais proposer une intervention chirurgicale D Faire de la rééducation proprioceptive E Aucune de ces propositions n'est exacte

30 Une jeune fille sportive se fait, au cours de la réception d'un saut au basket, une entorse de la cheville en retombant sur le bord externe du pied. On parle d'entorse grave : Question N° 3 : En l'absence de traitement, cette jeune fille présente, plusieurs mois après, un tableau d'instabilité majeure avec entorses à répétition plusieurs fois par jour. que faire ? A Opérer systématiquement par arthrodèse B Opérer systématiquement par un procédé de renforcement du ligament externe C Ne jamais proposer une intervention chirurgicale D Faire de la rééducation proprioceptive E Aucune de ces propositions n'est exacte

31 Fin

32 Cas clinique

33 Un jeune homme de 18 ans vient de se faire une entorse de la cheville au Basket. Il dit quelle est retombé sur le bord externe du pied après un saut, il a perçu un violent craquement et une douleur et il na pas pu finir le match. A lexamen, il existe un gonflement en avant et sous la malléole externe, une douleur sur les faisceaux antérieurs et moyen du LLE. La radio F et P est normale. Q 1: Quels sont les arguments en faveur du diagnostic dentorse grave ? Q 2: Quel est le stade de gravité ce cette entorse? Quelle est la classification utilisée? Quels sont les autres stades ? Quels en sont les critères anatomiques et radiologiques? Q 3: Quels sont les autres éléments cliniques que vous recherchez ? Q 4: Faut-il demander dautres radiographies en urgences? Pour rechercher quoi? Q 5 : Quel est le traitement ? Q 6 : Modalités de la rééducation

34 Un jeune homme de 18 ans vient de se faire une entorse de la cheville au Basket. Il dit quelle est retombé sur le bord externe du pied après un saut, il a perçu un violent craquement et une douleur et il na pas pu finir le match. A lexamen, il existe un gonflement en avant et sous la malléole externe, une douleur sur les faisceaux antérieurs et moyen du LLE. La radio F et P est normale. Q 1: Quels sont les arguments en faveur du diagnostic dentorse grave ? Réponse: Craquement Hématome Impotence Rupture de 2 faisceaux

35 Rupture du ligament externe de la cheville - Traumatisme en adduction - Sensation de rupture, souvent perçue par le blessé - Douleur aiguë constante - l'impotence immédiate n'est pas toujours complète, les blessés peuvent le plus souvent reprendre une activité après quelques minutes de douleur aiguë - Une tuméfaction externe, ressemblant à un oeuf de pigeon, signe l'hématome, l'ecchymose est plus tardive

36 Un jeune homme de 18 ans vient de se faire une entorse de la cheville au Basket. Il dit quelle est retombé sur le bord externe du pied après un saut, il a perçu un violent craquement et une douleur et il na pas pu finir le match. A lexamen, il existe un gonflement en avant et sous la malléole externe, une douleur sur les faisceaux antérieurs et moyen du LLE. La radio F et P est normale. Q 2: Quel est le stade de gravité ce cette entorse? Quelle est la classification utilisée? Quels sont sont les autres stades ? Quels en sont les critères anatomiques et radiologiques? Réponse: Classification de Castaing Stade 2 Le st 1 est une rupture du faisceau ant Le stade 3 est une rupture des 3 faisceaux

37 Traumatismes en ADDUCTION STADE 1 - Rupture du ligament externe ou - Arrachement de la malléole externe ou - Fracture horizontale sous-ligamentaire

38 Un jeune homme de 18 ans vient de se faire une entorse de la cheville au Basket. Il dit quelle est retombé sur le bord externe du pied après un saut, il a perçu un violent craquement et une douleur et il na pas pu finir le match. A lexamen, il existe un gonflement en avant et sous la malléole externe, une douleur sur les faisceaux antérieurs et moyen du LLE. La radio F et P est normale. Q 3: Quels sont les autres éléments cliniques que vous recherchez ? Réponse: Laxité externe P/R à La cheville saine Laxité sous talienne P/R à La cheville saine Laxité ant (tiroir) P/R à La cheville saine Recherche dune diminution de la mobilité P/R à La cheville saine Chercher une douleur à la base de M5 Examiner le médio-pied (Chopart) lavant-pied (Lisfranc) Examiner les tendons péroniers et Achille

39 La palpation trouve des points douloureux, en avant et sous la malléole. Recherche dun bâillement externe avec une main, pendant quun doigt palpe linterligne

40 Radiographies dynamiques (mesures comparatives des 2 côtés) A faire uniquement si la radio simple ne montre pas de fracture - 10 à 15° : rupture du péronéo-astragalien antérieur - 20 à 25° : rupture de 2 faisceaux - 30° : rupture des 3 faisceaux

41 Mouvements de tiroir antérieur Une main empaume le talon et le tire en avant, pendant que l'autre repousse le tiers inférieur de la jambe en arrière La recherche du tiroir antérieur se fait en légère flexion La rupture d1 seul faisceau crée un petit tiroir. Il augmente si les autres faisceaux du ligament externe sont rompus

42 Un jeune homme de 18 ans vient de se faire une entorse de la cheville au Basket. Il dit quelle est retombé sur le bord externe du pied après un saut, il a perçu un violent craquement et une douleur et il na pas pu finir le match. A lexamen, il existe un gonflement en avant et sous la malléole externe, une douleur sur les faisceaux antérieurs et moyen du LLE. La radio F et P est normale. Q 4: Faut-il demander dautres radiographies en urgences? Pour rechercher quoi? Réponse: Pas de radio au stade aigu On peut faire des radios en varus et en tiroir mais la douleur gêne et en pratique on les fait au stade chronique

43 Un jeune homme de 18 ans vient de se faire une entorse de la cheville au Basket. Il dit quelle est retombé sur le bord externe du pied après un saut, il a perçu un violent craquement et une douleur et il na pas pu finir le match. A lexamen, il existe un gonflement en avant et sous la malléole externe, une douleur sur les faisceaux antérieurs et moyen du LLE. La radio F et P est normale. Q 5 : Quel est le traitement ? Réponse : Traitement orthopédique Gouttière postérieure 3 semaines (plâtre ou résine) Pas dappui - arrêt de travail Fraxiparine 3 semaines Antalgiques – AINS Surveillance dun plâtre Après 3 semaines Reprise de lappui (plâtre de marche ou avec une attelle simple (ou une attelle gonglable) qui permet la déambulation avec appui progressif et cannes et la mobilisation douce dans le sens flexion extension sans solliciter le varus. Protection pendant 3 semaines. Rééducation et reprise de la marche puis progressivement de la course La chirurgie nest pas indiquée au stade 2 car la guérison est habituellement obtenue

44 Un jeune homme de 18 ans vient de se faire une entorse de la cheville au Basket. Il dit quelle est retombé sur le bord externe du pied après un saut, il a perçu un violent craquement et une douleur et il na pas pu finir le match. A lexamen, il existe un gonflement en avant et sous la malléole externe, une douleur sur les faisceaux antérieurs et moyen du LLE. La radio F et P est normale. Q 6 : Modalités de la rééducation Réponse: Mobilisation en flexion et en extension Pas de travail en inversion au début Réapprentissage de lappui et du déroulement du pas Travail proprioceptif (plateau de Freeman) et équilibre Réapprentissage de la course


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