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Traumatologie de la cheville. Rappel anatomique La mortaise tibio-astragalienne.

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Traumatologie de la cheville. Rappel anatomique La mortaise tibio-astragalienne.

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1 Traumatologie de la cheville

2 Rappel anatomique La mortaise tibio-astragalienne

3 Rappel anatomique des ligaments de la cheville Le ligament latéral : comporte 3 faisceaux : péronéo-astragalien antérieur péronéo-astragalien postérieur péronéo-calcanéen Le ligament interne est le ligament deltoïdien L'articulation sous-astragalienne est stabilisée par les ligaments calcanéo- malléolaires et le ligament en haie

4 Mobilité de la cheville La flexion dorsale se consomme pour la plus grande part, dans l'articulation tibio-astragalienne, elle est de 20° La flexion plantaire atteint 50° Laxe de flexion est oblique et passe par la pointe des 2 malléoles

5 Lorsque la cheville fléchit dorsalement, lastragale provoque un écartement des malléoles (à cause de sa forme plus large en avant) La stabilité de la mortaise tibio- astragalienne est directement liée à cet "auto-serrage" de la poulie astragalienne par la pince malléolaire, en fonction du degré de dorsi-flexion Les ligaments ont un rôle fondamental dans cette stabilité ainsi que la forme de lastragale

6 Linversion et léversion ont de faibles amplitudes Linversion associe flexion plantaire, supination et rotation interne du pied Léversion associe flexion dorsale, pronation et rotation externe du pied

7 Superposition du tibia et du péroné Radiographie de la cheville : face Le débordement de lombre péronière sur le tibia est le double de lespace clair entre le bord du péroné et le tubercule antérieur de la malléole tibiale

8 Fractures des malléoles

9 Fractures de la malléole externe - Les traits sont : transversaux, spiroïdes ou comminutifs -Situation à définir par rapport aux ligaments péronéo-tibiaux (DANIS) -ou aux tubercules malléolaires (DUPARC) - Fract. sus-ligamentaires - Fract. inter-ligamentaires - Fract. sous-ligamentaires

10 Les traits sont transversaux ou obliques (parfois, presque verticaux). Ils commencent très souvent au niveau de l'interligne. Les fractures de la pointe correspondent à des arrachements du LLI. Fractures de la malléole interne

11 Rupture du ligament péronéo- tibial ou arrachement osseux sont des lésions équivalentes Fracture de la malléole postérieure (Destot)

12 Classification des fractures des malléoles (Duparc) 1 / Les fractures en adduction 2 / Les fractures en abduction 3 / Les fractures en rotation externe sus-ligamentaires (sus-tuberculaires en abduction) 4 / Les fractures en rotation externe intra-ligamentaires (inter-tuberculaires en adduction)

13 1/ FRACTURES en ADDUCTION STADE 1 - Rupture du ligament externe ou - Arrachement de la malléole externe ou - Fracture horizontale sous-ligamentaire

14 Rupture du ligament externe de la cheville - Traumatisme en adduction - Sensation de rupture, souvent perçue par le blessé - Douleur aiguë constante - l'impotence immédiate n'est pas toujours complète, les blessés peuvent le plus souvent reprendre une activité après quelques minutes de douleur aiguë - Une tuméfaction externe, ressemblant à un oeuf de pigeon, signe l'hématome, l'ecchymose est plus tardive

15 La palpation trouve des points douloureux, en avant et sous la malléole. Recherche dun bâillement externe avec une main, pendant quun doigt palpe linterligne

16 Radiographies dynamiques (mesures comparatives des 2 côtés) A faire uniquement si la radio simple ne montre pas de fracture - 10 à 15° : rupture du péronéo-astragalien antérieur - 20 à 25° : rupture de 2 faisceaux - 30° : rupture des 3 faisceaux

17 Mouvements de tiroir antérieur Une main empaume le talon et le tire en avant, pendant que l'autre repousse le tiers inférieur de la jambe en arrière La recherche du tiroir antérieur se fait en légère flexion La rupture d1 seul faisceau crée un petit tiroir. Il augmente si les autres faisceaux du ligament externe sont rompus

18 STADE 1 - Rupture du ligament externe ou - Arrachement de la malléole externe ou - Fracture horizontale sous-ligamentaire STADE 2 Fracture malléole interne (verticale) FRACTURES en ADDUCTION

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20 Commentez ce dessin Nom de la lésion ? Mécanisme ? Éléments rompus ? Ordre des lésions ?

21 Stade 1 Fracture horizontale de la malléole interne Stade 2 - Rupture des ligaments péronéo-tibiaux : diastasis - Rupture de la membrane interosseuse Stade 3 Fracture du péroné (horizontale si abduction pure) 2/ FRACTURE en ABDUCTION

22 FRACTURE en ABDUCTION

23 Commenter ce dessin Nom de la lésion ? Mécanisme ? Éléments rompus ? Ordre des lésions ?

24 Stade 1 : Fracture de la malléole interne (ou LLI) Stade 2 : Rupture du ligament péronéo-tibial ant, diastasis + Stade 3 : Fracture du péroné, oblique en bas et arrière (haute ou basse) Stade 4 : Rupture du ligament péronéo-tibial post, membrane interosseuse, diastasis +++ 3/ FRACTURES en ROTATION EXTERNE sus-ligamentaires (en abduction) Fr de DUPUYTREN

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27 Le péroné peut se casser très haut (fracture de MAISONNEUVE)

28 Commentez ces dessins: Nom de la lésion ? Mécanisme ? Éléments rompus ?

29 Stade 1 Rupture du ligament péronéo- tibial ant. ou arrachement de linsertion Stade 2 Fracture spiroïde de la malléole externe Rupture du ligament péronéo-tibial post. Diastasis ++ Stade 3 Fracture de la malléole interne (trait transversal) ou LLI 4/ FRACTURES en ROTATION EXTERNE intra-ligamentaires (en adduction)

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32 Le traitement orthopédique des fractures déplacées nest utilisé quen cas dimpossibilité dopérer (EG, état de la peau) Traitement des fractures malléolaires Ex : bonne consolidation après plâtre

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34 Voies dabord Du côté interne, comme du côté externe, on peut faire des incisions en avant ou en arrière des malléoles

35 Synthèse des fractures des malléoles

36 Vis Hauban

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38 Rotation Ostéosynthèse du péroné

39 Fractures déplacées : Ostéosynthèse à tout âge Traitement des fractures malléolaires

40 54 ans Bon résultat à 61 ans

41 Fracture intra-ligamentaire en RE Ostéosynthèse par 2 vis malléolaires et réparation du LLI

42 Fracture en rotation externe sus-ligamentaire Ostéosynthèse du péroné par plaque. Réduction du diastasis. Suture du LLI

43 Fracture en rotation externe sus-ligamentaire Ostéosynthèse du péroné par plaque Réduction du diastasis T-P inf par 1 vis + Suture du LLI

44 En cas douverture cutanée : synthèse à minima possible (1 vis, broches, fil) Traitement des fractures malléolaires

45 Fractures malléolaires et du pilon tibial

46 FRACTURES AVEC RUPTURE METAPHYSAIRE PARTIELLE (une corticale est intacte) MARGINALE ANT. MARGINALE POST. SAGITTALES SPIROÏDES IRRADIEES AU PILON CLASSIFICATION DU SYMPOSIUM DE LA SOFCOT 91 FRACTURES AVEC RUPTURE METAPHYSAIRE TOTALE – –avec déplacement antérieur – –avec déplacement postérieur – –Sans déplacement

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49 Hyperflexion dorsale brutale et compression verticale - Chute dun lieu élevé - Accident de voiture : le pied sur la pédale de frein Lastragale sollicite les malléoles qui sont fracturées et la marge antérieure du tibia se détache Fractures en flexion dorsale

50 Les fractures marginales antérieures sont totales ou partielles Parfois, toute la marge antérieure est fracturée, en bloc ou en plusieurs fragments, permettant une subluxation ou une luxation antérieure de lastragale en avant. Fractures en flexion dorsale

51 Fractures en flexion plantaire Chute dun lieu élevé, sur la pointe du pied Fractures de la marge postérieure du pilon + malléoles Fracture marginale parcellaire Fracture marginale totale (de CUNÉO et PICOT)

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54 Fractures en compression Fractures bi-marginales : 2 fragments principaux (+ refend) Lastragale peut se "luxer" vers lavant ou vers larrière Lastragale peut aussi simpacter entre les deux marges. Le péroné est toujours fracturé La fracture de la malléole interne est verticale

55 Traitement des fractures marginales postérieures Vissage direct Vissage en rappel

56 Fracture bimalléolaire + marginale postérieure Ostéosynthèse par simples vis

57 Fracture marginale antérieure + péroné + LLI Ostéosynthèse par plaque et 1 vis ant.

58 Fracture du pilon tibial + malléoles Ostéosynthèse : 1 plaque sur la malléole externe, 1 vis sur la malléole interne et 3 vis en rappel sur le fragment postérieur

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61 Traitement des fractures du pilon tibial Synthèse anatomique du péroné (rétablir la longueur) reconstituer la surface articulaire (broches + vis) Plaque sur la face interne du tibia

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65 Synthèse anatomique du péroné (rétablir la longueur) reconstituer la surface articulaire (broches + vis) Fixateur externe sur le tibia ou entre tibia et astragale

66 Synthèse anatomique du péroné (rétablir la longueur) reconstituer la surface articulaire (broches + vis) Fixateur externe sur le tibia ou entre tibia et calcaneum

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69 Fractures de lenfant et de ladolescent Il y a des fractures transversales du pilon tibial, comme chez ladulte

70 Salter 2 15 ans Fractures de lenfant et de ladolescent La plupart des fractures concernent les cartilages de croissance

71 13 ans 18 ans

72 Salter 3 Fractures de lenfant et de ladolescent

73 Salter 4 Fractures de lenfant et de ladolescent

74 Type 5 de Salter Contusion du C de C invisible à la radio épiphysiodèses possibles (déviations en varus ou valgus) Fractures de lenfant et de ladolescent

75 Fracture triplane oblique Association des types 2, 3 et 4 Fractures de lenfant et de ladolescent

76 Type 1 au péroné et type 4 au tibia

77 La complication principale des fractures malléolaires est : A La consolidation vicieuse B La pseudarthrose C La raideur D L'ouverture du foyer de fracture E La compression de l'artère tibiale postérieure

78 La complication principale des fractures malléolaires est : A La consolidation vicieuse B La pseudarthrose C La raideur D L'ouverture du foyer de fracture E La compression de l'artère tibiale postérieure

79 Complications des fractures de cheville Algodystrophie Cal vicieux

80 Cal vicieux en varus

81 Cals vicieux du cou de pied

82 Cal vicieux et subluxation postérieure

83 Déformation en varus : ostéotomie douverture interne Déformation en varus : ostéotomie de fermeture externe Traitement des cals vicieux de la cheville

84 Ex : correction dun cal vicieux du péroné en valgus Ostéotomie oblique ouverture avec greffe taillée dans le fragment distal et plaque

85 Cal vicieux en abduction et rotation externe Ostéotomie Résultat

86 Arthrodèses tibio-astragaliennes pour cals vicieux Méary Crawford-AdamsCharnley

87 Exemple dune prothèse de la cheville (Luer) La prothèse totale de la cheville est une alternative à larthrodèse

88 Ramses

89 Fin

90 Cas clinique

91 Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle souffre sur les deux malléoles et en lexaminant on trouve une déformation avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes dêtre fracturées Q 1: Que recherchez vous à linterrogatoire et à lexamen avant de pouvoir consulter la radio? Q 2: La radio vous montre une fracture verticale de la malléole interne qui est ascensionnée et une fracture de la pointe de la malléole externe. Quel a été le mécanisme du traumatisme? Q 3 :Y a til toujours un diastasis tibio-péronier dans ce type de fracture? Expliquer pourquoi? Q 4 : Quelle doit être la prise en charge thérapeutique?

92 Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle souffre sur les deux malléoles et en lexaminant on trouve une déformation avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes dêtre fracturées Q 1: Que recherchez vous à linterrogatoire et à lexamen avant de pouvoir consulter la radio?

93 Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle souffre sur les deux malléoles et en lexaminant on trouve une déformation avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes dêtre fracturées Q 1: Que recherchez vous à linterrogatoire et à lexamen avant de pouvoir consulter la radio? Réponse Préciser le mécanisme du traumatisme, ici : adduction Confirmé par la déformation de la cheville déviée en dedans État de la peau Pouls Sensibilité cutanée Motricité des orteils

94 Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle souffre sur les deux malléoles et en lexaminant on trouve une déformation avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes dêtre fracturées Q 2: La radio vous montre une fracture verticale de la malléole interne qui est ascensionnée et une fracture de la pointe de la malléole externe. Quel a été le mécanisme du traumatisme?

95 Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle souffre sur les deux malléoles et en lexaminant on trouve une déformation avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes dêtre fracturées Q 2: La radio vous montre une fracture verticale de la malléole interne qui est ascensionnée et une fracture de la pointe de la malléole externe. Quel a été le mécanisme du traumatisme? Réponse Il se confirme que le traumatisme a bien été une adduction forcée car lexistence dune fracture verticale de la malléole interne ne peut se faire quen adduction ou varus. La pointe de la malléole externe sest arrachée mais le ligament externe aurait pu se rompre sans fracture. Il sagit donc du stade 2 des traumatismes en adduction, le stade 1 étant la rupture du LLE ou la fracture isolée de la pointe malléolaire externe Il se confirme que le traumatisme a bien été une adduction forcée car lexistence dune fracture verticale de la malléole interne ne peut se faire quen adduction ou varus. La pointe de la malléole externe sest arrachée mais le ligament externe aurait pu se rompre sans fracture. Il sagit donc du stade 2 des traumatismes en adduction, le stade 1 étant la rupture du LLE ou la fracture isolée de la pointe malléolaire externe

96 STADE 1 - Rupture du ligament externe ou - Arrachement de la malléole externe ou - Fracture horizontale sous-ligamentaire STADE 2 Fracture malléole interne (verticale) FRACTURES en ADDUCTION

97 Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle souffre sur les deux malléoles et en lexaminant on trouve une déformation avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes dêtre fracturées Q 3 :Y a til toujours un diastasis tibio-péronier dans ce type de fracture? Expliquer pourquoi?

98 Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle souffre sur les deux malléoles et en lexaminant on trouve une déformation avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes dêtre fracturées Q 3 :Y a til toujours un diastasis tibio-péronier dans ce type de fracture? Expliquer pourquoi? Réponse Non, il nya jamais de diastasis dans cette fracture en adduction car la fracture est sous ligamentaire

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100 Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle souffre sur les deux malléoles et en lexaminant on trouve une déformation avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes dêtre fracturées Q 4 : Quelle doit être la prise en charge thérapeutique?

101 Une femme de 65 ans vient de se faire une entorse de la cheville et elle souffre sur les deux malléoles et en lexaminant on trouve une déformation avec un pied dévié en dedans et les 2 malléoles sont suspectes dêtre fracturées Q 4 : Quelle doit être la prise en charge thérapeutique? Réponse Hospitalisation en chirurgie orthopédique Bilan préop pour AG La réduction doit être chirurgicale avec une ostéosynthèse par des vis dans les 2 malléoles Contention par une gouttière plâtrée pendant 3 semaines puis par une botte plâtrée 45 Jours en tout Reprise dappui protégée par une botte de marche quelques semaines


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