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DU Sécurité Sociale 2012 1 - DU Sécurité Sociale 2012 Les Contentieux.

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1 DU Sécurité Sociale DU Sécurité Sociale 2012 Les Contentieux

2 DU Sécurité Sociale Contentieux Quest-ce quun contentieux ? Pour les traiter, il faut: Des textes Des principes Des instances (juridictions) Des parties Des procédures (dont délais) Deux versants: Assurés, (Professionnels)

3 DU Sécurité Sociale Contentieux – les principes Niveaux dinstance : 1ére, 2ème (lappel), Recours de forme (Cassation, Conseil détat) Domaines: judiciaire ou administratif Textes: propres à chaque domaine

4 DU Sécurité Sociale Ordre judiciaire Cour de cassation Cour dappel CivilesRépressives TGI Cour dAssises TITr Correctionnel TASSTr Police Tr Commerce Prudhommes Baux ruraux Etc… CNI TCI

5 DU Sécurité Sociale Ordre Administratif Conseil dEtat Appel Cour administrative dappelCNO Tribunaux administratifsSAS du CRO - S disciplinaires Spécialisés du CRO

6 DU Sécurité Sociale Contentieux Assuré Contentieux général (rejet administratif) Contentieux technique (parmi les refus médicaux) Contentieux de lexpertise médicale Article L Professionnel de santé Contentieux du contrôle technique (Art. L 145-1) Contentieux conventionnels (CPL) Contentieux général (non développés ici)

7 DU Sécurité Sociale Contentieux de lassuré Refus administratif: Contentieux général Contentieux Technique Refus médical: Article L Expertise L 141-1

8 DU Sécurité Sociale Assurés - Contentieux général (Articles L à L 142-8) : Refus administratif notifié Commission de Recours Amiable (+ contentieux assurés/employeurs/professionnels) Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale Cour dappel (Chambre Sociale) Cour de cassation

9 DU Sécurité Sociale Assurés - Contentieux technique Cest lun des 2 contentieux médicaux, et concerne: létat du malade en assurance invalidité lIP dans le cadre des AT et MP Linaptitude au travail entre 60 et 65 ans Les décisions de la Maison Départementale des Personnes Handicapées (MDPH).

10 DU Sécurité Sociale Assurés - Contentieux technique T.C.I. Tribunal du contentieux de lincapacité 1 mois C.N.I. Cour nationale de lincapacité et de la tarification 2 mois Cassation

11 DU Sécurité Sociale Contentieux technique I.P. Invalidité Inaptitude Taux dIP Catégorie Majoration Taux MDPH Tierce Personne Notification taux (2 mois) Contestation au TCI 10 jours Caisse – observations écrites Secrétariat TCI Audience (expertise éventuelle)

12 DU Sécurité Sociale Article Créé par larticle 23 de la loi du 13 août 2004 (Décret du 23 août 2005) Institue la Commission des pénalités financières, compétente pour:

13 DU Sécurité Sociale Article L Commission des pénalités financières - exemples -Un assuré social: perception dIJ alors quil se livre à une activité rémunérée - Un professionnel de santé: cotations dactes systématiquement erronées -Un employeur: déclaration inexacte dun salarié -Un établissement de santé: non respect des règles de facturation dun séjour

14 DU Sécurité Sociale Expertise L Litiges concernés : Tout refus médical Expertise thérapeutique pour les ALD Initiative Assuré : Praticien conseil Le juge du TASS ou de la Chambre Sociale de la Cour dAppel ( **points particuliers)

15 DU Sécurité Sociale Expertise L Délai de recevabilité 1 mois AS et AT/MP Par qui : bénéficiaire de la prestation contestée Forme : écrite Contenu : –objet, –nom du Médecin désigné, –copie de la notification

16 DU Sécurité Sociale Expertise L Constitution du dossier Protocole : Question posée à lexpert (**): claire, réponse univoque (par oui ou par non) Résumé du litige Avis du médecin-conseil Avis du médecin traitant (absence davis du médecin traitant envoi du dossier) Pièces : En Assurance Maladie P.D.S. Prescription Toute notification de décision Lettre de contestation de lassuré Argumentaire médical confidentiel

17 DU Sécurité Sociale Expertise L Désignation de lexpert Proposition de 1 à 3 noms (si désaccord ou absence de réponse dans un délai dun mois désignation par lARS) (**)

18 DU Sécurité Sociale Expertise L Conclusions motivées Dans les 48 heures : Dans tous les cas au SM + à la victime en AT + au MT en AS Transmis au SA pour notification par le SA Cette décision simpose à toutes les parties (assuré, médecins, caisse)


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