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Méthode de Résolution de Problèmes (MRP) un fichier peut être ouvert chaque fois que la main se matérialise Principes Trois autres exemples Applications.

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1 Méthode de Résolution de Problèmes (MRP) un fichier peut être ouvert chaque fois que la main se matérialise Principes Trois autres exemples Applications

2 MRP 2 Principes (1/2) Définition de la MRP * Un problème est défini comme la différence entre la situation existante et la situation attendue. Cette méthode permet la transformation des dysfonctionnements en source de progrès. Elle repose sur une suite logique détapes. Le champ dapplication Tous les processus pour lesquels un problème est identifié. Les points clés Ne travailler que sur un problème à la fois Procéder par étapes +++ Utiliser des outils « de résolution de problème » (* Problem solving, démarche de résolution de problème par la qualité, Team Quality Improvement Sequence (TQIS)) Sommaire

3 MRP 3 1) Déterminer le problème en partant des faits. 2) Identifier les causes à lorigine du problème. 3) Proposer des solutions traitant ces causes. 4) Mettre en œuvre des actions damélioration efficaces. 5) Mesurer limpact des actions damélioration. Recommandations : Respecter le cheminement par étapes Obtenir le consensus à chaque étape Principes (2/2) Les étapes Sommaire

4 MRP 4 1) Déterminer le problème en partant des faits 1)Identifier le problème (fréquence – gravité) Constituer le groupe de travail Décomposer le processus en utilisant un logigrammelogigramme Établir la liste de problèmes établie en partant des faits remue méninges (identification de tous les dysfonctionnements)remue méninges Hiérarchiser les problèmes posés (établir des priorités, choisir un problème) vote simplevote simple 2) Définir le problème et le quantifier Caractéristiques, étendue, limites vote pondérévote pondéré Identifier les conséquences du problème (qui est concerné, quand, comment ?) 3) Elaborer des indicateurs Choisir un ou plusieurs indicateurs Sommaire

5 MRP 5 2) Identifier les causes à lorigine du problème 1)Rechercher les causes Soit par une enquête de terrain Soit par l expression du groupe de travail outils : remue méninges, diagramme causes-effetsremue méningesdiagramme causes-effets 2) Classer les causes par Catégories ou/et relations entre causes et effets outils : diagramme causes-effets, diagramme des relationsdiagramme causes-effetsdiagramme des relations 3) Hiérarchiser les causes Selon leur « importance » ou leur fréquence (loi de Pareto 80/20) Outils : enquête de terrain, vote pondéré, diagramme de Paretovote pondéré diagramme de Pareto Sommaire

6 MRP 6 3) Proposer des solutions traitant ces causes 1)Rechercher les solutions possibles En partant des causes les plus importantes identifier toutes les solutions possibles Outil : remue méninges remue méninges 2) Choisir la solution en tenant compte du contexte et de la législation Obtenir un consensus sur les actions à mettre en œuvre Outil : diagramme multicritères diagramme multicritères 3) Elaborer un plan daction Responsable(s) et calendrier Outils : QQOQCCP et Gantt théorie (Gantt actif ) QQOQCCP Gantt théorie Gantt actif Sommaire

7 MRP 7 4) Mettre en œuvre des actions damélioration efficaces 1)Mettre en place les outils nécessaires au pilotage du plan dactions 2) Répartir les missions (chef de projet, équipe projet, responsable par action) 3) Allouer les moyens nécessaires Sommaire

8 MRP 8 5) Suivre les actions damélioration 1)Mesure de l impact des actions damélioration mesure continue ou périodique, commencée avant la mise en œuvre du plan dactions, 2) Indicateurs pertinents : doit être signifiants par rapport au problème traité, faisables : la mesure doit être simple et réalisable avec un investissement raisonnable. Sommaire

9 MRP 9 Applications Plusieurs approches possibles En fonction du contexte, plusieurs approches damélioration de la qualité peuvent être identifiées. Certains problèmes sont simples de par leur nature et peuvent être résolus rapidement. Dautres sont complexes, impliquant des processus fondamentaux. Ils nécessitent une collecte des données et une analyse exhaustive de celles-ci. La démarche mobilise davantage de temps, de ressources et de groupes de travail au fur et à mesure que la complexité augmente. Sommaire

10 MRP 10 La gamme des approches damélioration Chaque approche est déclinée et illustrée à laide dun exemple I Résolution individuelle de problèmes II Résolution rapide de problèmes III Résolution systématique de problèmes en équipe IV Amélioration des processus Degré croissant de complexité Sommaire

11 MRP 11 I - La résolution individuelle de problème Cest la stratégie damélioration de la qualité la + simple. La réponse est rapide. Tout membre dune organisation peut lutiliser. Cette méthode peut être utilisée pour des problèmes qui ne dépendent pas dautres personnes. Exemple : La notion dallergie ne figure que dans 30 % des dossiers médicaux Création de la rubrique « allergie » dans le dossier informatisé avec obligation de la renseigner. Sommaire

12 MRP 12 II - La résolution rapide de problèmes en équipe Cest une approche dans laquelle on applique une série de petits changements progressifs à lintérieur du système pour améliorer la qualité. Elle s'applique lorsqu'une équipe est apte à générer les solutions. Elle exploite au maximum les données disponibles. Elle consomme moins de ressources que les approches suivantes. Une instance ou l'encadrement d'une équipe identifie l'opportunité d'amélioration. Exemple : Taux dinfections urinaires trop important Sommaire

13 MRP 13 II - Application de la méthode Le contexte : Le système de surveillance du CLIN de l'ES est doté d'un système d'alerte lors de la survenue d'un taux anormal d'infections dans une unité ou un service. Le problème : Le CLIN communique à tous les secteurs dactivité les résultats de leurs taux dinfections des trois derniers mois. Ils montrent une augmentation du taux d'infections urinaires sur sonde dans le service de chirurgie. Lobjectif recherché : La réduction du taux d'infections urinaires sur sonde. Sommaire

14 MRP 14 II - Phase 1 : Définir le problème a)Décrire la situation (QQOQCCP, remue-méninges)QQOQCCPremue-méninges L'équipe clarifie le problème qu'elle souhaite résoudre. Les IDE posent les sondes et réalisent les soins d'entretien. Les AS ne manipulent que les poches de recueil. Les protocoles concernant la pose et l'entretien de sonde vésicale sont actualisés et à la disposition des soignants dans le service. Les patients ne présentent pas d'infection urinaire avant la pose de sonde. b) Préciser l'objectif Réduction significative du taux d'infections urinaires sur sonde pour le prochain trimestre dans le service. c) Définir la composition du groupe de résolution de problème - représentants des catégories professionnelles concernées par le problème : IDE, AS, cadre de santé, - IDE ou médecin hygiéniste pour son avis d'expert, - pharmacien. Sommaire

15 MRP 15 II - Phase 2 : Rechercher les causes a)Analyser le problème (remue-méninges, benchmarking)remue-méningesbenchmarking Utiliser au maximum les données existantes, l'intuition du groupe ou les connaissances de l'expert -résultats d'un audit clinique réalisé précédemment, -observations réalisées par le cadre de santé, -constat par les professionnels de différences dans les pratiques. Si les données sont insuffisantes, elles sont complétées par une enquête sur le terrain (collecte de données)collecte de données - Collecte de données sur un échantillon représentatif des soignants du service/niveau de connaissance des facteurs de risque d'infection sur SU b) Lister les causes (remue-méninges, benchmarking)remue-méningesbenchmarking) -méconnaissance du protocole -non-respect du protocole -absence de système clos -absence de lubrifiant en unidose Sommaire

16 MRP 16 II - Phase 3 : Elaborer des solutions a)Générer des changements en interne ou susciter des interventions (remue-méninges, benchmarking)remue-méningesbenchmarking Le groupe envisage les changements qui pourraient améliorer la situation -utiliser du savon doux pour les soins d'entretien de la SU, -soins d'entretien de la SU réalisés par les AS quotidiennement et après chaque souillure, -fixer la SU afin d'éviter les phénomènes de traction, -maintenir la poche de recueil en position déclive, -faire participer le patient à la surveillance de la SU, -obtenir des systèmes clos et des lubrifiants en unidose (pharmacie) -respect du protocole de pose de SU. b) Classer et hiérarchiser les changements en fonction de l'urgence ou de la faisabilité (matrice multicritères)matrice multicritères Le groupe décide des interventions qui seront exécutées à l'intérieur du système. 1) actions de formation des IDE et AS par l'infirmière ou le médecin hygiéniste, 2) utilisation de lubrifiants en unidose, 3) utilisation de systèmes clos. Sommaire

17 MRP 17 II - Phase 4 : Mettre en œuvre les actions d'amélioration a) Elaboration du plan dactions (QQOQCCP)QQOQCCP Afin d'éviter les résistances, les actions sont mises en place progressivement, à petite échelle, puis étendues plus largement si elles ont fait preuve de leur efficacité. Pour l'exemple d'illustration, l'ensemble des actions a fait preuve de son efficacité (recommandations de bonnes pratiques) et peut être mis en œuvre d'emblée - formation des IDE et AS (responsable, contenu, délai, système d'évaluation), - achat de lubrifiants en unidose (pharmacien, délai), - achat de systèmes clos (pharmacien, délai) b) Planification des actions (Diagramme de Gantt )Diagramme de Gantt La planification tient compte des impératifs de fonctionnement du service (plannings, disponibilités des professionnels) et des contraintes (budgétaires et réglementaires : appels d'offre…). c) Mise en oeuvre des actions Sous la responsabilité des personnes déterminées dans le plan d'actions. Sommaire

18 MRP 18 II - Phase 5 : évaluer l'impact des actions Indicateur : taux d'infection sur SU dans le service Le programme de formation des IDE et AS a été réalisé sur une période de 6 semaines. Les recommandations de bonnes pratiques de pose sont respectées. Les IDE disposent et utilisent un lubrifiant en unidose pour la pose des sondes. Le taux d'infections sur sonde a diminué de 10% par rapport au trimestre précédent mais il reste encore trop élevé. Les tests d'utilisation de différents systèmes clos n'ont pas encore été satisfaisants. Des erreurs de manipulations subsistent. Les tests se poursuivent jusqu'à obtention du matériel souhaité. Le programme de formation sera étendu à tous les professionnels concernés de létablissement sur une période de 6 mois. Un audit clinique ciblé sur les manipulations au niveau des sondes vésicales est programmé dans 6 mois.audit clinique ciblé Sommaire

19 MRP 19 III - Résolution systématique de problèmes en équipe (1) Elle permet de rechercher et de mieux comprendre les causes fondamentales d'un problème. Elle suppose une étude détaillée des causes du problème. Elle nécessite beaucoup de temps et de ressources. Sommaire

20 MRP 20 III - Résolution systématique de problèmes en équipe (RSPE) (2) La méthode de RSPE : permet aux membres d'une équipe centrée sur un processus de travailler dans la durée s'applique à un problème complexe, chronique, récurrent induit souvent des changements majeurs dans un système ou un processus. La méthode de RSPE doit : tester les théories possibles apporter une solution qui n'était pas évidente. L'amélioration doit être perçue par l'équipe et les patients. La méthode de RSPE ne s'applique pas : à une urgence, à une question de sécurité. Exemple : Les patients se plaignent d'attendre trop longtemps lors des consultations externes. Sommaire

21 MRP 21 III - Application de la méthode Contexte : mise en place du système qualité aux consultations externes dun établissement de santé Les problèmes énoncés (fréquence / gravité) : recherche des dossiers, plaintes des patients / accueil, délai dattente pour un RDV, attente aux consultations … (Outil : remue méninges )remue méninges Choix du problème : Temps dattente trop long pour les nouveaux patients lors de la 1ère consultation (Outil : vote simple)vote simple Sommaire

22 MRP 22 III - Phase 1 : identification du problème et des membres de l'équipe a) Décrire la situation Quels sont les faits et les acteurs ? Outil : logigrammelogigramme Qui fait quoi, où, quand, comment ( et pourquoi ) ? b) Identifier les conséquences (les conséquences aident à élaborer l'indicateur) Outil : remue-méningesremue-méninges c) Quantifier le problème Outil : relevé de données – histogrammerelevé de données histogramme Mesure pendant une semaine Délai dattente moyen : 66 mn ( n= 32) d) Choisir un indicateur : Délai dattente des nouveaux consultants Sommaire

23 MRP 23 III - Phase 2 : analyser, comprendre le problème a)Identifier les causes majeures b) Décrire le processus c) Formuler des hypothèses en relation avec les causes Sommaire

24 MRP 24 III - Phase 2 : analyser, comprendre le problème a) Lister les causes Question : Pourquoi les nouveaux patients attendent-ils lors de la 1ére consultation ? Outils : remue-méninges, enquête sur le terrainremue-méninges - dossiers médicaux incomplets - horaires de RDV mal choisis - manque salle de consultation- ambiance de travail tendue - appels téléphoniques répétés- absence de l interne - 3 types de consultations en même tps - retard des patients - absence de discipline individuelle - absence de matériel - trop grand nombre de nouveaux patients le même jour - absence de synchronisation infirmière - secrétaire - absences momentanées mais répétées des médecins Sommaire

25 MRP 25 III – Phase 2 : b) Classer les causes Sommaire

26 MRP 26 III - c) Hiérarchiser les causes selon leur importance Outil : le vote pondéré 7 membres, 10 points par membre à répartir sur les causesvote pondéré Sommaire

27 MRP 27 III – Phase 2 : d) Hiérarchiser les causes selon leur fréquence Outil : le diagramme de Paretodiagramme de Pareto Sommaire

28 MRP 28 III - Phase 3 : Elaborer des solutions a)Inventaire des solutions outil : remue-méninges à partir des causes principalesremue-méninges Déterminer le nombre optimal de patients pour chaque type de consultation (nouveau, suivi de traitement, contrôle) Equilibrer la planification des patients Organiser des consultations différenciées par type Organiser la prise de rendez-vous auprès du secrétariat Rédiger une procédure de prise de rendez-vous Etablir un filtre contre les dérangements du médecin Etablir un filtre pour les appels téléphoniques Acquérir un logiciel de prise de rendez-vous Sommaire

29 MRP 29 III – Phase 3 - Elaboration de solutions ( suite) b) Choix des solutions : outil : matrice multicritèresmatrice multicritères Sommaire

30 MRP 30 III – Phase 3 - Elaboration de solutions (suite) Révision de lorganisation de la consultation : analyse de processus Deux actions prioritaires - organisation de la prise de RDV des nouveaux - éviter les interruptions pendant la consultation Rédaction de procédures Sommaire

31 MRP 31 III - Phase 4 : Tester et mettre en oeuvre a)Dresser la liste de toutes les solutions possibles en fonction des actions prioritaires b) Examiner chaque solution c) Tester chaque solution Sommaire

32 MRP 32 III - Phase 4 : Tester et mettre en oeuvre a) Elaboration du plan dactions Outil : QQOQCCPQQOQCCP b) Planification des actions (calendrier) Outil : Diagramme de GanttDiagramme de Gantt c) Mise en oeuvre des actions (modifications du processus) Outil : logigrammelogigramme Sommaire

33 MRP 33 III - Phase 5 : évaluer Mesure dimpact des actions Avant (Mars 1999) N = 32 Après (Septembre 1999) N = 32 Délai moyen = 66 minutes médiane = 60 minutes Délai moyen = 57 minutes médiane = 55 minutes Différence non significative (test t de Student, p = 0,17) Indicateur : délai dattente des nouveaux consultants Sommaire

34 MRP 34 III – Phase 5 – actions (suite…) Constat de linsuffisance du plan daction Lorganisation de la consultation est revue Des modifications sont proposées –Regroupement des nouveaux consultants en fin de matinée –Ne plus intercaler des consultations de suivi de patients en cours de traitement –Supprimer létape « prise dobservation par lexterne » en cas de retard. Nouvelle évaluation Lindicateur « délai dattente » est à nouveau mesuré quelques mois après mise en œuvre des modifications. Sommaire

35 MRP 35 Nouvelle évaluation Avant (Mars 1999) N = 32 Après (Juin 2000) N = 47 Délai moyen = 66 minutes médiane = 60 minutes Délai moyen = 43 minutes médiane = 40 minutes Différence significative (test t de Student, p < 0,0001) Sommaire

36 MRP 36 IV - Lamélioration des processus Il sagit de lapproche la plus complexe. Elle exige des compétences dans la gestion de projets. Elle nécessite un recueil, un suivi par indicateurs et une analyse en continu des données pour améliorer le processus. Les équipes d'amélioration restent en place pour assurer le suivi de l'amélioration. Elles gèrent d'autres équipes d'amélioration à l'intérieur du processus (Ex : équipe de résolution systémique de problème ou de résolution rapide de problème). Les équipes d'amélioration (5–7 personnes) sont représentatives des personnes qui travaillent sur les divers aspects du processus). Sommaire

37 MRP 37 IV - Qu'apporte la méthode d'amélioration des processus ? L'amélioration des processus peut : concerner les changements apportés au processus existant ou aboutir à une modification du processus. L'amélioration des processus doit remédier aux problèmes au fur et à mesure qu'ils apparaissent mais surtout prévenir les problèmes avant leur survenue. L'amélioration des processus ne s'applique pas aux problèmes exigeant une attention rapide, à une urgence, à un problème de sécurité. Exemple : Prise en charge de l'Accident Vasculaire Cérébral Sommaire

38 MRP 38 IV - Critères d'utilisation de la méthode La prise en charge des AVC est essentielle à la prestation de soins (3ème cause de mortalité, 1ère cause de handicap acquis chez l'adulte). La problématique de l'AVC concerne un grand nombre de personnes ( à par an). Les conséquences d'une mauvaise prise en charge des AVC engendrent des risques élevés pour les patients et la société (30% de réduction des décès et dépendances avec une prise en charge en unité spécialisée en neurologie). La prise en charge des AVC est sujet à problèmes (allongement des délais de prise en charge, attente de lits d'aval….). Le problème est apparent aux consommateurs et aux responsables. Des indicateurs sont disponibles à partir de données existantes (sinon mise en place d'un système de collecte de données). Sommaire

39 MRP 39 IV - Phase 1 : identifier le problème à l'intérieur d'un processus Le groupe de résolution de problème identifie la phase du processus concernée par le problème LogigrammeLogigramme du processus de prise en charge de l'AVC les objectifs inhérents pour répondre aux besoins des bénéficiaires Le patient reçoit un traitement antiplaquettaire par aspirine après un infarctus cérébral sauf si un traitement thrombolytique est envisagé dans les 24 heures qui suivent l'hospitalisation Sommaire

40 MRP 40 IV - Phase 2 : analyser l'élément ou phase du processus Les écarts entre les objectifs fixés et les résultats obtenus sont analysés. Le taux de patients (non thrombolysé) mis sous aspirine dans les 24 heures a chuté de 10%. Les causes potentielles sont recherchées Diagnostic d'infarctus cérébral tardif Mauvaise orientation du patient après son passage aux urgences Le choix de la cause principale peut nécessiter des mesures sur le terrain pour quantifier son importance réelle Audit clinique appliqué à la prise en charge médicale de l'AVC en service d'hospitalisation ciblé sur l'objectif répondant au problème. Sommaire

41 MRP 41 IV - Phase 3 : élaborer des solutions Modification du processus actuel Supprimer le passage par les urgences lorsqu'il existe une UNV Amélioration du processus Accès prioritaire à l'imagerie Modifications dans un élément du processus (détailler le nouveau logigramme de l'élément) passage direct en imagerie avant passage aux urgences, standardisation de l'accueil et orientation de l'AVC. Sommaire

42 MRP 42 IV - Phase 4 : mettre en œuvre et évaluer Les interventions peuvent être mises en œuvre séparément ou ensemble Suivre les indicateurs pour documenter les modifications apportées Délai de mise sous aspirine Comparer les données de référence et de suivi pour mesure l'impact de l'intervention Respect des bonnes pratiques (audit clinique ciblé avant et après) Sommaire

43 MRP 43 Conclusions 1.Difficultés à modifier une organisation multiples paramètres, multiples acteurs lourdeur des habitudes, inertie du système. 2.Nécessité dévaluer les actions correctrices les acteurs ont eu limpression que le problème sétait amélioré. 3.Intérêt de la méthode permet de structurer la réflexion, participation active des acteurs en charge du processus. Sommaire

44 MRP 44 Trois autres exemples 1.Chutes des patients Chutes des patientsChutes des patients 2. Déshydratation de la personne âgée Déshydratation de la personne âgéeDéshydratation de la personne âgée 3.Chimiothérapie Chimiothérapie Sommaire

45 MRP 45 Fin du diaporama Vous pouvez revenir en arrière Vous pouvez revenir en arrièreOU Cliquez sur la porte de sortie pour fermer le diaporama… Cliquez sur la porte de sortie pour fermer le diaporama… Sommaire


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