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ASPIRINE ET GROSSESSE QUE NOUS APPORTE LA LITTERATURE S.UZAN SERVICE DE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE ET MEDECINE DE LA REPRODUCTION UNITE PROPRE DE RECHERCHE.

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1 ASPIRINE ET GROSSESSE QUE NOUS APPORTE LA LITTERATURE S.UZAN SERVICE DE GYNECOLOGIE OBSTETRIQUE ET MEDECINE DE LA REPRODUCTION UNITE PROPRE DE RECHERCHE U P R E S EA 2396 PHYSIOLOGIE DE LIMPLANTATION ET DU DEVELOPPEMENT

2 FACTEURS DE RISQUE DE PE *ANTECEDENTS DE PE SEVERE ET PRECOCE(34 SA) *DIABETE, HTA CHRONIQUE, NEPHROPATHIE *MALADIE AUTO-IMMUNE * FCS >/= 3 origine vasculaire ou reste bilan negatif *ANTECEDENTS FAMILIAUX DE PE SEVERE *PRIMIPARITE *HTA GRAVIDIQUE, ROLL OVER TEST POSITIF *DOPPLER UTERIN ANORMAL *GROSSESSE MULTIPLE *GROSSESSES > 40 ans, ADOLESCENTES (?)

3 PE ET MPN NOMBRE DE PATIENTES A TRAITER POUR « GAGNER » UNE PE (*) OU UNE MPN (§) PE MPN TOTAL ESSAI TOTAL ESSAIS ----* §---- INDIVIDUALISING USE OF ASPIRIN TO PREVENT PRE-ECLAMPSIA: A FRAMEWORK OF CLINICAL DECISION MAKING A COOMARASAMY AND ALL BJOG 110.pp OCTOBRE 2003

4 Risque PE ou RCIU QualitéImplantation Danger Potentiel Aspirine +/- Contr.Indic. Intérêt Prescription Aspirine Antécédents personnels Médicaux ou Obstétricaux. Doppler Utérin 22 s INDIVIDUALISING USE OF ASPIRIN TO PREVENT PRE-ECLAMPSIA: A FRAMEWORK OF CLINICAL DECISION MAKING A.COOMARASSAMY and al BMJO OCTOBER 2003 VOL.10,pp

5 PE ET MPN NOMBRE DE PATIENTES A TRAITER POUR « GAGNER » UNE PE (*) OU UNE MPN (§) ET SELON LE DOPPLER UTERIN A 22 SA PE MPN TOTAL ESSAI TOTAL ESSAIS ----* §---- DU.P DU.P DU.Nl DU.P DU.Nl BAS RISQUE BAS RISQUE ----* * § §---- HAUT RISQUE HAUT RISQUE * * § §---- A COOMARASAMY AND ALL BJOG 110.pp OCTOBRE 2003

6 Aspirine et Doppler Utérin Coomarasamy et al Obstet. Gynecol. 98,5,1,2001 Termedose mg n RR PE : 0,55 (0,32-0,95) RR RCIU :NS

7 Essais publiés après la méta-analyse Screening with a uterine Doppler in low risk pregnant women followed by low dose aspirin in women with abnormal results : a multicenter randomised controlled trial F. Goffinet et al BJOG, May 2001 Aspirin (100mg) used for prevention of pre-eclampsia in nulliparous women : the Essai Régional Aspirine Mère-Enfant study (Part 1 and 2) D. Subtil et al BJOG, May 2003 Randomized controlled trial using low-dose aspirin in the prevention of pre-eclampsia in women with abnormal uterine artery Doppler at 23 weeks gestation Yu et al Ult. Obst. Gynec, Sept 2003

8 Risque PE ou RCIU QualitéImplantation Danger Potentiel Aspirine +/- Contr.Indic. Intérêt Prescription Aspirine Antécédents personnels Médicaux ou Obstétricaux. Doppler Utérin 22 sem INDIVIDUALISING USE OF ASPIRIN TO PREVENT PRE-ECLAMPSIA: A FRAMEWORK OF CLINICAL DECISION MAKING A.COOMARASSAMY and al BMJO OCTOBER 2003 VOL.10,pp Autre marqueur « precoce Doppler 12 s ? Marqueur biologique ( VEGF ?)

9 ANTIPLATELET DRUGS FOR PREVENTION OF PRE- ECLAMPSIA AND ITS CONSEQUENCES: SYSTEMATIC REVIEW DULEY L and al BMJ 2001 ;322:

10 DULEY L and al BMJ 2001 ;322:

11 ASPIRINE :RATIONNEL *INEFFICACITE DU TRAITEMENT ANTI HYPERTENSEUR *LESIONS PLACENTAIRES PRECOCES * PREEMINENCE DU PHENOMENE THROMBOTIQUE *DESEQUILIBRE PGI2/TXA2

12 ASPIRINE FAIBLE DOSE ASPIRINE FAIBLE DOSE EFFETS EFFETS 1. DIMINUTION DU VASOSPASME 2. INHIBITION DE L AGGREGATION PLAQUETTAIRE ET DU RELARGAGE DU THROMBOXANE A2 A.A. Saleh et al; Am J Perinatol; Vol 9, N°4, July 1992: Letters to the Editor AA CO + PGI2 AA TXA 2 CHUTE DES TAUX DE TXA 2 NIVEAUX PGI2 INCHANGES noyau INHIBITION DE LA CYCLOXYGENASE(CO ) Cellule endothéliale PLAQUETTE CO

13 ASPIRINE UNE HISTOIRE EN QUATRE EPISODES EPISODE TITRE CONSEQUENCES INDICATIONS « 1 » QUESTIONS FAIRE DES ESSAIS HAUT RISQUE, AUTRES? « 1 » QUESTIONS FAIRE DES ESSAIS HAUT RISQUE, AUTRES?

14 Prevention of pre-eclampsia by early antiplatelet therapy M. Beaufils,S. Uzan & al Lancet 1985 Apr 13;1(8433):840-2

15 AGE, PARITY AND OBSTETRIC HISTORY Group AGroup B (n = 52)( n = 50) Age (yr, mean ± SD) ± ± 4. 7 Number With parity > = Number with known HT Number of following complications * Stillbirths 42 (32) 31 (27) IUGR 10 (9) 12 (12) Spont abortions 20 (13) 27 (21) Number with 0 complication complication complications 5 8 > = Given as number of events, with number of patients in parentheses * M. Beaufils, S. Uzan, Lancet April Anti phospholipids? Thrombophilia?

16 Prevention of FGR with low doses Aspirin:findings of the Epreda Trial Lancet , S.Uzan,M.Beaufils,G.Breart & al

17 MATERIEL Population à haut risque de PE et RCIU Comparant lefficacité de l aspirine (150 mg/j), à aspirine plus dipyridamole (225 mg/j), et placebo à 14 – 16 semaines pour la prévention : Retard de croissance intra utérin (RCIU) Mort in utéro (MFIU) Hématome rétro placentaire (HRP)METHODE Essai multicentrique contrôlé en double aveugle Sélection Risque Dose Terme

18 ACCIDENTS PERCENT Réduction « seulement »

19 POIDS FOETAL Placebo Traitement percent X2 = DF 4 P = 007 X2 = DF 4 P = 007 gms < > 2500 Dans les formes les plus sévères

20 RETARD DE CROISSANCE INTRA UTERIN P > 0.01 percent Sur le groupe avec le risque le plus élevé

21 ASPIRINE UNE HISTOIRE EN QUATRE EPISODES EPISODE TITRE CONSEQUENCES INDICATIONS « 1» QUESTIONS FAIRE DES ESSAIS HAUT RISQUE, AUTRES? « 1» QUESTIONS FAIRE DES ESSAIS HAUT RISQUE, AUTRES? « 2 » ENTHOUSIASME C EST LA SOLUTION POUR TOUT LE MONDE « 2 » ENTHOUSIASME C EST LA SOLUTION POUR TOUT LE MONDE

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23 N = 302 (Résultats en %) Aspirine Placebo Prématurité spont Prématurité induite RPM Déclenchement Césarienne Mort in utéro (n) 1 1 RCIU Poids * P E ** * p = 0.08 ; ** p = (OCR = 0.29) JC Hauth et al, Am J Obstet. Gynecol, 1993:168:1083

24 TX B2 / Aspirine Accouchement Serum Tx B2 (pg/ml) Aspirine Placebo J.C Hauth et al, Am; J. Obstet. Gynecol, 1993;168:1883

25 LES ESSAIS A/ CLASP Lancet 1994;343: B/ Low dose aspirin to prevent pre-eclampsia In women at high risk Sibai Nejm 1998 ;338:701-5 C/ A randomised trial of low dose aspirine for primipara in pregnancy Bjog 1998;105: D/ Barbados low dose aspirine study in pregnancy:blasp Bjog 1998:105:

26 ASPIRINE UNE HISTOIRE EN QUATRE EPISODES EPISODE TITRE CONSEQUENCES INDICATIONS « 1 » QUESTIONS FAIRE DES ESSAIS HAUT RISQUE, AUTRES? « 1 » QUESTIONS FAIRE DES ESSAIS HAUT RISQUE, AUTRES? « 2 » ENTHOUSIASME C EST LA SOLUTION POUR TOUT LE MONDE « 2 » ENTHOUSIASME C EST LA SOLUTION POUR TOUT LE MONDE « 3 » DEPRESSION TOUT ETAIT FAUX AUCUNE INDICATION « 3 » DEPRESSION TOUT ETAIT FAUX AUCUNE INDICATION

27 B.Sibai American Journal Obstet.& Gynecol Aspirin:A Big Disapointment !

28 Pourquoi CLASP fut un essai négatif ? Hétérogénéité Biais de sélection des patientes: « contre-sélection !» Traitement tardif (70% après 21 semaines) Définition de la pré- éclampsie Toutefois dans certains sous groupes, l aspirine prévient la PE sévère (Bower et al Br J Obstet Gynaecol 1996;103:625)

29 CLASP. Lancet 1994;343: Term at entryPE < 20 > 20 Prophylaxis Therap. Reason Total Preterm delivery Prophylaxis Treatment Total P = % NS 12 % NS 12 % 21 % 14 % p = 0.005

30 ASPIRINE UNE HISTOIRE EN QUATRE EPISODES EPISODE TITRE CONSEQUENCES INDICATIONS « 1 » QUESTIONS FAIRE DES ESSAIS HAUT RISQUE, AUTRES? « 1 » QUESTIONS FAIRE DES ESSAIS HAUT RISQUE, AUTRES? « 2 » ENTHOUSIASME C EST LA SOLUTION POUR TOUT LE MONDE « 2 » ENTHOUSIASME C EST LA SOLUTION POUR TOUT LE MONDE « 3» DEPRESSION TOUT ETAIT FAUX AUCUNE INDICATION « 3» DEPRESSION TOUT ETAIT FAUX AUCUNE INDICATION « 4 » RAISON ANALYSES SELECTION DES INDICATIONS « 4 » RAISON ANALYSES SELECTION DES INDICATIONS

31 LES FACTEURS INFLUENCANT LACTION DE LASPIRINE *TERME DU DEBUT DU TRAITEMENT *LA DOSE * L INDICATION :TYPE *L INDICATION :SEVERITE

32 Traitement < 13 sa vs plus tard From Sullivan et al Thromb Haemost 1998;79:743-6 « Too Little Too Late »

33 Méta-analyse (2) Leitich H et al Br J Obstet Gynaecol 1997;104: Mortalité Périnatale

34 Aspirin dosage Perfusion of isolated cotyledons, to M ASA. Concentration of M necessary to inhibit TX on the fetal side. A concentration of M in maternal blood is obtained only for dosages of at least 100 mg/day. Wang Y et al. 10th ISSHP Meeting, Seattle, 1996

35 SuccèsEchec Augmentation du TS Technique de IVY Temps de Saignement mn A.Dumont,,S.Uzan et al Am.J.Obstet.Gynec 1999,180, N=187

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37 Implant I ère Inv. 2 nd Inv. Aspirine Dose mg/j

38 Risque PE ou RCIU QualitéImplantation Danger Potentiel Aspirine +/- Contr.Indic. Intérêt Prescription Aspirine Antécédents personnels Médicaux ou Obstétricaux. Doppler Utérin 22 sem INDIVIDUALISING USE OF ASPIRIN TO PREVENT PRE-ECLAMPSIA: A FRAMEWORK OF CLINICAL DECISION MAKING A.COOMARASSAMY and al BMJO OCTOBER 2003 VOL.10,pp Autre marqueur « precoce Doppler 12 s ? Marqueur biologique ( VEGF ?)

39 Aspirin for prevention of pre-eclampsia in women with historical risk factors : a systematic review. Obstet. Gynecol. jun * Perinatal Death0,79 * * Pre Eclampsia0,86 * * Spont. Preterm birth0,86 * * mean birth weight * * placental abruption0,98 NS * Egger Test (biases)0,84 NS 14 trials women past. Obst.Hist,Chronic HTA Diabètes renal dis.

40 Valeur Prédictive du Doppler Utérin au 2° Trimestre PEUT- ON OBTENIR LA MÊME INFORMATION PLUS TÔT ? Pour les multipares :Indication …….Antécédents Mais pour les primipares : # 50 % des patientes

41 VÉLOCIMÉTRIE UTÉRINE AU 1 ER TRIMESTRE 259 patientes « non sélectionnées » consultant dès le 1° trimestre259 patientes « non sélectionnées » consultant dès le 1° trimestre Doppler utérinDoppler utérin à 12 puis 22 SA à 12 puis 22 SA Devenir cliniqueDevenir clinique Uzan M et al

42 Doppler Précoce et prévention de la PE et du RCIU par laspirine Vainio. M et al BJOG Fev patientes à haut risque de PE ou RCIU Antécédents (pers. ou familial) Diabète,Age Doppler utérin entre W 90 patientes avec 2 Notches Randomisée. Double-aveugle. Prospective. Essai avec Aspirine (50mg vs Placebo)

43 CONCLUSIONS 1/L effet de laspirine est indiscutable chez des patientes à haut risque pour ce qui concerne la pré– éclampsie,la mortalité périnatale,la prématurité (en particulier induite et vraisemblablement le rciu 2/Un traitement précoce à une dose efficace (Généralement 100 mg) est nécessaire 3/Certaines indications sont établies Les résultats sont discordants pour dautres 4/Une prescription précoce basée sur le doppler utérin à 12 sa semble être une voie prometteuse.

44 ASPIRINE: PRINCIPALES INDICATIONS PROUVEES PROUVEES: Haut risque de récidive de PE ou RCIU Syndrôme des antiphospholipides et autres thrombophilies (thrombocytémies) Indications médicales(neuro,cardio) FIV lors dun SAPL PROBABLES/POSSIBLES PROBABLES/POSSIBLES: HTA chronique/Néphropathie chronique Greffe rénale RESULTATS DISCORDANTS RESULTATS DISCORDANTS: FCS inexpliquées Diabète DU à 22 sa Gémellaires FIV IMPROBABLES IMPROBABLES: Primipares Grossesses après FIV ARRET ASPIRINE ARRET ASPIRINE : PE et HELLP PISTES POUR LAVENIR PISTES POUR LAVENIR +++ DOPPER à 12 sa

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48 PROJET PHRC 2003 :Etude Multicentrique sur population « générale » de primipares L.Carbillon,M.Uzan Doppler à 12 semaines :60 % avec 2 Notch ASPIRINE 100 mg /j vs Pas de Traitement Doppler à 22 semaines si absence de notch arrêt ASA Pour 1000 Naissances (47O primipares,280 avec 2N 140 traitées (dont 60 jusque 35 semaines ) et 140 non traitées Mais... 50% des futures complications recevront un traitement dès 12 semaines Cette étude paraît aujourdhui d autant plus justifiée que….

49 VÉLOCIMÉTRIE UTÉRINE A LA FIN DU 1 ER TRIMESTRE 259 patientes populationgénérale Adaptation presente Complete Precoce Tardive Partielle Absente

50 VÉLOCIMÉTRIE UTÉRINE A LA FIN DU 1 ER TRIMESTRE POIDS DE NAISSANCE 0 Notch 41 % 1 Notch 24 % 2 Notches 35 % POIDS MOYENS 3373g +/- 521g 3373g +/- 521g __________________ __________________ 3175g +/- 443g 3175g +/- 443g __________________ __________________ 2637g +/- 786g 2637g +/- 786g __________________ __________________ 2383g +/- 912g 2383g +/- 912g Différences significatives 0, 0 1, 02, 0 1, 12, 1 2, 2

51 Modalites prescrption

52 INDIVIDUALISING USE OF ASPIRIN TO PREVENT PRE-ECLAMPSIA: A FRAMEWORK OF CLINICAL DECISION MAKING A.COOMARASSAMY and al BMJO OCTOBER 2003 VOL.10,pp

53 ANTIPLATELET DRUGS FOR PREVENTION OF PRE-ECLAMPSIA AND ITS CONSEQUENCES: SYSTEMATIC REVIEW DULEY L and al BMJ 2001 ;322:

54 P ERINATAL A NTIPLATELET R EVIEW OF I NTERNATIONAL S TUDIES C OLLABORATION PARIS COLLABORATION COORDINATION CENTER CENTRE OF PERINATAL HEALTH SERVICES RESEACH UNIVERSITY OF SYDNEY

55 GESTATIONAL AGE AND FETAL PLACENTAL WEIGHTS Group A Group Bp value (n = 48) (n = 45) Duration of pregn. (weeks) < Fetal weight (g) < Placental weight (g) < 0.01 No of babies < 10th perc. 4 13< No of babies < 3rd perc. 0 7 < Pre eclampsia 0 6 < 0.01 Fet&Neonat loss 0 5 < 0.01 M Beaufils, S. Uzan, Lancet April 13, 1985

56 TxB2 inhibition If inhibition 50% or more : –PE 1.9 vs 5.7% (p = 0.016) –IUGR: 2.9 vs 7% (p = 0.023) –Prematurity: 5.7 vs 10.7% (p = 0.032) –Birthweight: 3314 vs 3121 g (p = ) Hauth et al Amer J Obstet Gynecol 1995;173:578-84) This is no longer found in 1998 (AJOG 1998;179:1193-9)

57 However, the same authors... Sibai et al (New Engl J Med 1993;329:1213-8) Nulliparous pts. RR for PE = 0.7 ( ). RR = 0.47 if SBP at inclusion Hauth et al (Amer J Obstet Gynecol 1993; 168: ). Nulliparous pts. OR for PE = 0.29 ( ). OR = 0.16 for « severe » PE. Does it mean that aspirin is efficient in healthy primiparous women with a baseline risk 5%, and inefficient with a risk of 25% ???

58 Too little, too Late M.h.f. Sullivan et al Am. J. Aug 1999,181;2: Too little, too Late M.h.f. Sullivan et al Am. J. Aug 1999,181;2: Patients in whom treatment was initiated in the first trimester of pre- gnancy ( 13 w.g) had significantly better outcomes than those in whom treatment was initiated in the second trimester

59 Meta-analysis: 13 studies ( ) Leitich H et al Br J Obstet Gynaecol 1997;104: IUGR

60 EFFECT OF ASPIRIN IN PREGNANT WOMEN IS DEPENDENT ON INCREASE IN BLEEDING TIME A. Dumont, A Flahault, M. Beaufils, E. Verdy, & S. Uzan Am J Obstet Gynecol 1999;180:135-40

61 Dumont et al. Retrospective study of 187 consecutive patients treated with aspirin. Classified as "success" or "failure". Multiple variables tested by univariate analysis Multivariate analysis : 2 independant factors associated with "success": –Treatment before 17 weeks –Increase in bleeding time > 2 min. Am J Obstet Gynec 1999 ;180 :135-40

62 PEUT-ON OBTENIR LA MÊME INFORMATION PLUS TÔT ?

63 Implant First Tr.Inv. Second.Tr. Invas. Aspirin Dosage mg/day

64 VÉLOCIMÉTRIE UTÉRINE A LA FIN DU DU 1 ER TRIMESTRE COMPLICATIONS 259 patientes 4,6%12%57%73% % Complications HTA, PE, RCIU, MFIU, HRP

65 Potential harms of Aspirin use in Pregnancy StudiesStudy Design SloneCohort 50282Congenital Abn. Klebanoff Benendes Cohort 19226Mean IQ WerlerCase-Contol 1381/6966 Cardiac defects NielsenCohort 18721Congenital Abn.

66 Trials published after the meta Analysis Screening with a uterine Doppler in low risk pregnant women followed by low dose aspirin in women with abnormal results : a multicenter randomised controlled trial F. Goffinet et al BJOG, May 2001 Aspirin (100mg) used for prevention of pre-eclampsia in nulliparous women : the Essai Régional Aspirine Mère-Enfant study (Part 1 and 2) D. Subtil et al BJOG, May 2003 Randomized controlled trial using low-dose aspirin in the prevention of pre-eclampsia in women with abnormal uterine artery Doppler at 23 weeks gestation Yu et al Ult. Obst. Gynec, Sept 2003

67 DULEY L and al BMJ 2001 ;322:

68 LOW DOSE ASPIRIN NET EFFECT 1. DECREASE VASOSPASM 2. INHIBITION OF PLATELET AGGREGATION AND RELEASE REACTION TXA2 A.A. Saleh et al; Am J Perinatol; Vol 9, N°4, July 1992: Letters to the Editor AA CO + PG2 AA TXA 2 DECREASED TXA 2 LEVELS INALTERED PG2 LEVELS NUCLEUS INHIBITION OF CYCLOXYGENASE (CO ) ENDOTHELIAL CELL PLATELET CO

69 BIRTHWEIGHTS Placebo Treatment percent X2 = DF 4 P = 007 X2 = DF 4 P = 007 gms < > 2500 On the most severe cases

70 ACCIDENTS PERCENT Reduction « only »

71 FETAL GROWTH RETARDATION P > 0.01 percent On the group with the highest risk

72 AIM In a selected population at high risk of PE or IUGR Comparing the efficiency of aspirin (150 mg/day), aspirin plus dipyridamole (225 mg/day), and pla-cebo for preventing : Fetal growth retardation (FGR) Stillbirth (FD) Abruptio placentae (AP)METHODS Muticentric, double bind, placebo-controlled trial selection Risk dose

73 Large Trials in unselected populations AuthorsN°DoseTerm PE(%) Pla Asp Hauth Sibai Italian Study CLASP ECPPA Significant difference

74 TX B2 / Aspirin Delivery Serum Tx B2 (pg/ml) Aspirin Placebo J.C Hauth et al, Am; J. Obstet. Gynecol, 1993;168:1883

75 N = 302 (Results in %) Aspirin Placebo Spont. Pret. D Indicat. Pret. D PRM Labor Ind Cesarean D Fetal Death (n) 1 1 FGR Birthweight * PreEclampsia ** * p = 0.08 ; ** p = (OCR = 0.29) JC Hauth et al, Am J Obstet. Gynecol, 1993:168:1083

76 GRANDS ESSAIS POPULATIONS A BAS RISQUE AuteursN°DoseTerme PE(%) Pla Asp Hauth Sibai Italian Study CLASP ECPPA différence significative

77 Why was CLASP negative ? Heterogeneity Counterselection of patients Late treatment (70% after 21 weeks) Definition of preeclampsia Ancillary study: aspirin prevented severe PE (Bower et al Br J Obstet Gynaecol 1996;103:625)

78 Treatment < 13 weeks vs later From Sullivan et al Thromb Haemost 1998;79:743-6 « Too Little Too Late »

79 Meta-analysis (2) Leitich H et al Br J Obstet Gynaecol 1997;104: Perinatal mortality

80 DOPPLER UTERIN:VALEUR PREDICTIVE K.H.NICOLAÏDES ULTRASOUND 2001;18: Etude multicentrique sur la prédictivité du D.U Pour les naissances survenant avant 32 SA 7851 patientes en population générale entre 22 et 24 sa Mesure de l index de pulsatilité moyen et prise en compte de l incisure protodiastolique l Index SENSIBILITE de l Index pour PE + RCIU = 93% PE ISOLEE =80% RCIU ISOLE =56% Notch bilatéral SENSIBILITE du Notch bilatéral pour PE et/ou RCIU est IDENTIQUE mais sa VPP est significativement meilleure (10 % vs 5%)

81 Early Doppler and prevention of PE and IUGR with aspirin Vainio. M et al BJOG Fev patients at high risk for PE or IUGR Pastobstet. History (pers. Or familial) Diabetes,Age Doppler at W 90 patients with 2 Notches rand. Double-blind. Prosp. Trial with Aspirin (50mg vs Placebo)

82 RISQUES POTENTIELS DE LASPIRINE PENDANT LA GROSSESSE StudiesStudy Design SloneCohort 50282Malformations. Klebanoff Benendes Cohort 19226QI WerlerCase-Contol 1381/6966 Cardiopathies NielsenCohort 18721Malformations.

83 HTA PHYSIOPATHOLOGIE Anomalie de la placentation =Défaut d invasion trophoblastique =DU Diminution Q utéro placentaire Ischémie placentaire Retentissement fœtal Retentissement maternel SFC= RCIU+OLIGO libération toxines placentaires DO puis DC Altération endothélium vasc * Microangiopathie Thrombotique HTA Rein=protéinurie augmentation résistances vasc Foie=Microthromboses(HELLP) déséquilibre PGI2 et TXA2 Cerveau=Microangiopathie thrombotique Réaction de préservation du Crise Eclampsie débit utéro-placentaire * Troubles de la coagulation CIVD + Thrombopénie

84 DEFINITIONS HTA GRAVIDIQUE PS >= 140 mmHg PD >=90 mmHg Après 20 sa 10% des grossesses PRE ECLAMPSIE +/- Oedèmes HTAG + Prot >= 0,3 g/l (O,5 /j) 1,5 à 3 % des grossesses Srt 3eme T, I gest, Récidive possible 25%. A distinguer: *HTA chronique préexistant à la grossesse qui peut se compliquer de protéinurie= PE surajoutée *Néphopathie antérieure à la grossesse *HTA labile

85 FACTEURS DE RISQUE DE PE *ATCD familiaux ou personels de PE *Age maternel > 38 ans *Pathologie maternelle:Obésité,HTA Ch,Néphropathie Ch, SAPL, Hypercholestérolémie,Diabète type I *Grossesses multiples *Nulliparité,Changement de procréateur,Courte durée dexposition au sperme (utilisation prolongée de préservatifs)

86 FACTEURS DE GRAVITE DE LA PE SIGNES CLINIQUES *SF:Céphalées, Phosphènes, Acouphènes, Douleur épigastrique *SPh: HTA >= 160/110 Aggravations oedèmes =prise de poids Oligurie ROT vifs SIGNES BIOLOGIGUES *Protéinurie > 1G/L *Créatinémie qui s éléve *Uricémie > 360µmol/L *Thrombopénie < /mm3 *Hémolyse(schyzocytes,Haptoglobine,LDH > 600ui) *Cytolyse hépatique(transaminases à 3N) SIGNES ECHOGRAPHIQUES *RCIU *Oligoamnios *DO et DC pathologiques

87 COMPLICATIONS DE LA PRE-ECLAMPSIE *MATERNELLES Une des causes de décès maternel LI.Placentaire est le primum movens avec un retentissement maternel et fœtal à des degrès divers Le Tt est étiologique=Arrêt de la grossesse et évacuation du placenta ECLAMPSIE: ECLAMPSIE: 1% des pré-éclampsies HRP: HRP:DPPNI Urgence maternelle et fœtale :Pn vital en jeu pour les deux HELLP Syndrôme: HELLP Syndrôme: Haemolysis, elevated Enzyme Liver,Low Platelet count. Cest une micro-angiopathie thrombotique 10% des PE sévères Mortalité maternelle:2 à 10% et fœtale 10 à 50%*FŒTALES SFC: SFC: Rciu et oligoamnios SFA: SFA: MFIU et Prématurité induite

88 PLACE DES ULTRA-SONS EN OBSTETRIQUE 1/Rythme cardiaque fœtal :Rythme base,Variabilité,Réactivité, Absence de décélérations 2/Echographie: Biométrie,Morphologie,Placenta, Liquide amniotique 3 /Doppler *Utérin:Reflet de la placentation *Ombilical:Représente le potentiel de croissance fœtale *Cérébral:Reflet des phénomènes de redistribution C est la mise en place des phénomènes d épargne

89 SCORE DE MANNING Echographie 20 à 30 et RCF = 20 à 30 Mouvements respiratoires(thoraco-abdominaux) Mouvements fœtaux globaux Tonus actif Réativité du RCF Quantité de liquide amniotique NL =2 Suspect=1 Patho=0 NL= 6 à 10 3 à 5 = Indication à Accouchement 0= urgence périnatale

90 POINTS FORTS HTA Rôle initiateur de l ischémie utéro-placentaire L insuffisance placentaire est responsable de l HTA Complications maternelles: Eclampsie,HRP,HELLP fœtales:RCIU,MFIU,Prématurité induite +++CORTICOTHERAPIE DE MATURATION AVANT 34 SA Traitement:Arrêt de la grossesse = le seul efficace *Hospitalisation en niveau pédiatrique adapté au poids et terme *Repos au lit en DLG *Régime normosodé *Corticothérapie prénatale *Tt antihypertenseur prudent NI TROP VITE et NI TROP FORT Inhibiteurs calciques:Nicadipine=LOXEN Alpha et Beta Bloquants=Trandate Diutétiques et IEC sont C/I *Surveillance maternelle et fœtale :signes gravité = Extraction

91 COLONISATION TROPHOBLASTIQUE

92 DOPPLER UTERIN NORMAL

93 DOPPLER UTERIN PATHOLOGIQUE

94 Artère Ombilicale

95 Organes sacrifiés lors de souffrances fœtales Organes préservés lors de souffrancesfoetales Surrénales Cerveau Reins Partie inférieure du corps avec les membres Tube digestif et viscères Coeur

96 ARTERE CEREBRALE MOYENNE ARTERE CEREBRALE MOYENNE


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