La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Prise en charge dun coma acido- cétosique en 2013 DES Médecine interne 29 novembre 2013 Noémie GENSOUS.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Prise en charge dun coma acido- cétosique en 2013 DES Médecine interne 29 novembre 2013 Noémie GENSOUS."— Transcription de la présentation:

1 Prise en charge dun coma acido- cétosique en 2013 DES Médecine interne 29 novembre 2013 Noémie GENSOUS

2 Epidémiologie Physiopathologie Clinique Para-clinique Prise en charge thérapeutique Diabète de type 1 fulminant Nouvelles thérapeutiques du diabète de type 1

3 Peut révéler un diabète de type 1 ou survenir à nimporte quel moment de lévolution de la maladie Survenue plus rare chez les patients diabétiques de type 2 – Barski L. et al. Comparison of diabetic ketoacidosis in patients with type­1 and type­2 diabetes mellitus. Am J Med Sci Apr – Etude rétrospective entre 2003 et patients avec diagnostic dacidocétose diabétique. – 166 patients = 82,6% diabétiques de type patients = 17,4% diabétiques de type 2. – Patients plus âgés. Tableaux plus sévères. Taux de mortalité toutes causes plus élevé dans le groupe DT2.

4 Insulinorésistance. Couplée à une baisse de la production dinsuline. Sujets afro-caribéens Plus âgés, en surpoids/obèses, histoire familiale Possibilité dinterrompre le traitement par insuline; traitement par ADO

5 4 à 9 % des causes dhospitalisation des patients diabétiques Taux de mortalité inférieur à 5 % en moyenne actuellement -Extrêmes allant de 0 à près de 15 % : expérience des centres, âge des patients, comorbidités,… Icks A. et al. Frequency and cost of diabetic ketoacidosis in Germany­­study in 12,001 paediatric patients. Exp Clin Endocrinol Diabetes Jan patients diabétiques de 0 à 19 ans. Année soit 3,8% ont eu au moins un épisode dacidocétose. -Absence dacidocétose : cout annuel Euros ( 693 ) -1 épisode dacidocétose : cout annuel Euros ( ) - 2 épisodes dacidocétose : cout annuel Euros ( )

6 Physiopathologie Insulinopénie / Elévation hormones de contre régulation Hyperglycémie Lipolyse - Glycogénolyse, néoglucogénèse hépatique - Baisse captation glucose - Glycosurie - Polyurie / Polydipsie - Déshydratation, Perte énergétique Syndrome cardinal - Dégradation du tissu adipeux, acides gras libres - Cétogenèse hépatique - Cétonémie, cétonurie - Acidose métabolique Acidocétose

7 Troubles hydro-électrolytiques Sodium Fuite sodée Potassium Transfert extra cellulaire du K+ Acidose métabolique : Acides gras libres : acide acéto-acétique et acide beta-hydroxybutyrique Diminution de la contractilité myocardique, diminution du tonus vasculaire, baisse de la sensibilité aux catécholamines

8 Clinique Syndrome cardinal – Syndrome polyuro-polydipsique – Asthénie, anorexie – Déshydratation globale extra et intra cellulaire Collapsus cardio vasculaire dans 25% des cas Syndrome de cétose – Haleine acétonique – Troubles digestifs : 80% avec nausées et vomissements. 40% avec douleurs abdominales. Tableaux pseudo-chirurgicaux. Apparition en quelques jours Début brutal possible : enfant, femme enceinte, arrêt dune pompe à insuline

9 Syndrome dacidose -Troubles respiratoires : -Polypnée : % des cas -Dyspnée à 4 temps de Kussmaul - Troubles neurologiques : -10% des patients ont un coma clinique -20% ont une conscience normale -70% sont obnubilés Hypothermie Phase de pré coma diabétique = phase de cétose simple Stade de coma acidocétosique = phase dacidocétose

10 Bilan complémentaire Bandelette urinaire : Glycosurie, Cétonurie Retentissement : Natrémie Kaliémie, ECG Acidose métabolique (pH < 7,30) non compensée (RA < 15 mmol/L) à trou anionique augmenté Insuffisance rénale aigue fonctionnelle, Hémoconcentration Calcul de losmolalité effective plasmatique : 2 (Na + + K + ) + Gly + Urée Natrémie corrigée : déficit hydrique effectif Glycémie > 2,5 g / L (13,7 mmol/L) Cétonémie

11 Facteur déclenchant : -Découverte DT 1 ( 10% des cas) -Erreur de traitement, prise médicamenteuse – Bilan infectieux : Hémocultures, ECBU, RP – Ischémie myocardique : ECG, troponinémie – Grossesse – Guidés selon le contexte : pancréatite aigue, néoplasie, pathologie endocrinienne,…

12 Prise en charge thérapeutique Urgence ! 3 principes : - Leau et les électrolytes perdus doivent être remplacés - La carence en insuline doit être corrigée - Le facteur déclenchant doit être traité

13 Insulinothérapie IVSE – Débit initial : 0,1 U / kg / h (+/- bolus de 0,1 U / kg) – Doubler la dose toutes les heures si acidose / cétonurie persistent – Quand glycémie < 2 g / L : Diminuer les apports dinsuline de moitié et supplémentation glucidique par G5 ou G10 – Arrêter plusieurs heures après la disparition de la cétonurie Rééquilibration hydro-électrolytique -Expansion volémique si collapsus -Réhydratation par SSI : 6 à 8 L en 24h dont la moitié au cours des 6 premières heures -Pas dalcalinisation

14 Faibles doses dinsuline Années : hautes doses dinsuline 200 à 300 UI / jour Pas de supériorité par rapport aux faibles doses Utilisation dinsulines rapides (Actrapid, Umuline) plutôt que danalogues de linsuline (Glulisine, Aspart, Lispro = Apidra, Novorapid, Humalog) IVSE Analogues rapides de linsuline : possibilité dutilisation SC Insuline lente glargine (Lantus) : poursuite / reprise. Limitation du risque de rebond de lhyperglycémie. Transition voie IV / voie SC.

15 Supplémentation potassique – Anticiper les mouvements potassiques ! – Objectif : kaliémie entre 4 et 5 mmol/L – 1 à 2 g de KCl par litre de soluté de réhydratation – Surveillance régulière Traitement du facteur déclenchant Surveillance : – Glycémie capillaire et BU horaires – Ionogramme sanguin toutes les 4 heures

16

17 Diabète de type 1 fulminant 1 ère description en patients japonais avec découverte de DT1 11 patients avec caractéristiques spécifiques Début brutal, décompensation acido-cétosique sévère Absence de marqueurs dauto-immunité Quasi normalité de lHbA1c

18 Critères proposés par Imagawa : -Survenue dune cétose ou dune acidocétose, rapidement après le début des symptômes dhyperglycémie (environ 7 jours) -Hyperglycémie importante > 16 mmol/L, associée à un niveau quasi normal dHbA1c à la première visite -Niveau dexcrétion urinaire de peptide C < 10 ug/jour ou un niveau à jeun de peptide C < 0,3 mg / L et < 0,5 mg / L après injection intraveineuse de glucagon ou en post prandial Absence dAc anti-GAD, anti-IA2 et anti-insuline Elévation des enzymes pancréatiques Syndrome pseudo grippal, symptômes gastro-intestinaux Survenue au cours de la grossesse ou dans le post partum

19 Mécanisme physiopathologique non complètement élucidé Destruction brutale et irréversible des cellules β des ilots pancréatiques Nette prédominance dans les populations japonaise et coréenne -Cho et al Diabetologia Fulminant type 1 diabetes in Korea : high prevalence among patients with adult-onset type 1 diabetes : 7,1 % des cas de diabètes nouvellement diagnostiqués Quelques cas rapportés chez des patients caucasiens -Moreau C. et al Diabetes and metabolism Fulminant type 1 diabetes in Caucasians : a report of three cases Imawaga et al. Diabetologia 2005

20 Mécanisme non immunologique ? – Absence dinsulite sur les biopsies pancréatiques – Absence danticorps

21 Infection virale favorisante? – Période hivernale, syndrome pseudo-grippal – Entérovirus, HHV6, Virus des oreillons, Grippe Terrain génétique particulier – Haplotype DRB1*0405-DQB1* ,8 % des cas Imagawa et al Diabetologia – Mutation CT60GG du gène CTLA4. Ikegami et al J Clin Endocrinol Metab Evolution -Pas de phase de lune de miel -Difficultés déquilibration de linsulinothérapie

22

23 Thérapeutiques DT1 Pronostic révolutionné par la découverte de linsuline Mais morbi-mortalité importante persistante – Complications aigues – Complications chroniques, dégénératives – Traitement palliatif Thérapeutiques alternatives – Transplantation ilots pancrétiques / pancréas – Pancréas artificiel – Immunothérapies

24 Immunothérapies DT1 DT1 est une maladie auto-immune. Production dauto-anticorps (pas deffets délétères propres) et lymphocytes T auto-réactifs. Modèles : Essais dimmunothérapies chez souris NOD (non obese diabetic) – Stopper la progression de la maladie, restaurer la tolérance vis à vis des cellules β, induire une rémission de la maladie : Sérum anti-lymphocytaire, Anticorps monoclonaux anti-CD3 et anti-CD4. Administration dauto-antigènes. -Immunosuppression non spécifique : Ciclosporine, Anti CD20.

25 Immunothérapies sont des alternatives viables si proposées à un stade précoce de la maladie : proportion suffisante de cellules β viables. Efficacité dautant plus importante que maladie précocement traitée (jours suivant le diagnostic dhyperglycémie). Traitement durgence ! Immunothérapie chez les patients à risque de DT1? -Tests génétiques, Détection des anticorps spécifiques -Pas de fiabilité excellente, pas dinformation sur le stade précis de la maladie -Screening de populations larges Rapport bénéfices / risques Pré - requis

26 Teodora P. et al. Recent Lessons Learned From Prevention and Recent­Onset Type 1 Diabetes Immunotherapy Trials. Diabetes Janv 2013.

27 Ciclosporine Feutren G, et al. Cyclosporin increases the rate and length of remissions in insulin-dependent diabetes of recent onset. Results of a multicentre double-blind trial. Lancet 1986 The Canadian-European Randomized Control Trial Group. Cyclosporin-induced remission of IDDM after early intervention. Association of 1 yr of cyclosporin treatment with enhanced insulin secretion. Diabetes 1988 Ciclosporine à 7,5 mg/kg/jr ou 10 mg/kg/jr. Baisse significative des besoins en insuline. Augmentation de la production endogène dinsuline (peptide C). Peu deffets secondaires : néphrotoxicité. Rechutes à larrêt du traitement ou lors de baisses de posologies.

28 Administration dauto antigènes Nouveaux DT1 Administration SC de placebo ou du peptide 131 patients, DT1 < 15 jours Insuline orale quotidienne ou placebo

29 Parents au 1 er et 2 nd degrés Si à risque (339) : randomisation : -Observation -Insuline SC biquotidienne + IV 4 jrs par an 69 diabètes dans le groupe interventionnel, 70 dans le groupe observationnel Lancet 2008 Prélèvement de sang de cordon nouveaux nés HLA DQB enfants prélevés régulièrement pour recherche dauto-anticorps Randomisation (224) : placebo ou insuline intra nasale quotidienne 56 diabètes dans le groupe insuline, 53 dans le groupe placebo

30 NEJM Février 2012 Lancet Juillet 2011

31 Anti – CD3 Essais de phase II NEJM 2002 Anticorps monoclonal anti-CD3 humanisé 24 patients randomisés : -Groupe contrôle -Groupe interventionnel : 14 jours de ttt Production dinsuline persistante chez 9 des 12 patients traités (contre 2) Baisse des besoins en insuline, baisse de lHbA1c 80 patients, randomisés, contre placebo Anticorps IgG1 anti-CD3 humanisé, 6 jours de suite Production dinsuline persistante plus importante chez les sujets traités Doses dinsuline exogène moindres Effets plus marqués chez sujets avec masse cellulaire β résiduelle plus importante

32 Essais de phase III Lancet patients : Placebo ou 3 régimes de doses différents Pas de résultat significatif sur le CJP CJP : dose dinsuline nécessaire < 0,5UI/kg/j et HbA1c < 6,5 % GlaxoSmithKline and Tolerx announce phase III DEFEND-1 study of otelixizumab in type 1 diabetes did not meet its primary endpoint -Diminution des doses dotelixizumab -Doses 15 fois moindres : 3,1 mg vs 48 mg

33 Lancet 2011 CTLA4 - Ig Diabetes Care Juillet 2009 Anti – TNF α

34 Lancet Avril 2013 IL1 - inhibiteurs NEJM Nov 2009 Anti – CD20

35 JAMA, Avril 2009

36 Immunothérapies DT1 Persistance is the twin sister of excellence Nécessité dessais randomisés bien menés, Choix du critère de jugement Auto –antigènes : Type, voie dadministration, Doses, … Discuter les stratégies de combinaisons thérapeutiques Identifier les populations qui pourront le plus bénéficier de ces thérapeutiques

37 Tout est possible … Patient de 27 ans 7,6 kms de nage 360 kms de vélo 84,4 kms de course à pied

38 Apports caloriques : kCal Boissons : 23 litres 18 UI de Novorapid

39 Merci pour votre attention.

40 Anticorps anti CD3 Belghith M, Bluestone JA, Barriot S, Megret J, Bach JF, Chatenoud L. TGF- beta-dependent mechanisms mediate restoration of self-tolerance induced by antibodies to CD3 in overt autoimmune diabetes. Nat Med 2003 Chatenoud L. Immune therapy for type 1 diabetes mellitus-what is unique about anti-CD3 antibodies? Nat Rev Endocrinol 2010 Délétion / Anergie des lymphocytes T effecteurs Lymphocytes T régulateurs CD4+ CD25+


Télécharger ppt "Prise en charge dun coma acido- cétosique en 2013 DES Médecine interne 29 novembre 2013 Noémie GENSOUS."

Présentations similaires


Annonces Google