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Le BEA, Le Recueil dEvénements Confidentiel Yann Pouliquen BEA Tel : 01.49.92.78.18 Fax : 01.49.92.72.03.

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1 Le BEA, Le Recueil dEvénements Confidentiel Yann Pouliquen BEA Tel : Fax :

2 Définitions (1/2) Accident : Intention de vol, Depuis lembarquement, jusquau débarquement, Au moins une des conséquences suivantes : une personne grièvement ou mortellement blessée laéronef endommagé (sauf dommages légers) laéronef disparu Incident : Un événement, autre quun accident, lié à lutilisation de laéronef, qui compromet ou pourrait compromettre la sécurité de lexploitation.

3 Définitions (2/2) Incident grave : un incident dont les circonstances indiquent quun accident a failli se produire. Exemple : -Quasi collision avec manœuvre dévitement, -Impact avec le sol évité de justesse, -Sortie de piste, -Incapacité du pilote, -…

4 Enquête et retour dexpérience + Organisations Activité -Accidents + incidents graves - incidents Prévention ! Monde non-aéronautique Familles

5 Caractéristiques de lenquête technique But : –détermination des causes ou facteurs contributifs, –prévention. Cadre légal : –des textes internationaux, européens et nationaux définissent la mission du BEA et les prérogatives des enquêteurs, –indépendance du BEA vis-à-vis dautres organismes : Justice, Assurances, Administration (DGAC : procédure dinfraction, « Airprox ») Industrie.

6 Conclusions des enquêtes Résultats des enquêtes sont publics : - publication de rapports sous la forme adaptée avec éventuellement des recommandations de sécurité - base de données : - extraits à la demande, - études de sécurité.

7 Enquête sur les défaillances Accident Erreur(s) acteur aux commandes = acteur de première ligne - 1° jugement, - 2° connaissances, - 3° comportement, dérives, … Groupements humains, systèmes, … Er. - 4° encadrement, - 5° formation initiale, programmes, règles (autorités), …

8 Réglementation ou jugement ? autorisé réglementation 1° Cadre réglementaire 2° Cadre prévention situation sûre interdit situation dangereuse jugement

9 La réduction des marges Exemples de pénalisations : Longueur de piste mini Imprécision du pilotage Limite masse maxi, centrage arr. Situation recherchée situation dangereuse situation sûre Piste montante, obstacles, …

10 Les limites de lenquête technique en Aviation Générale

11 Enquête accident : avantages/inconvénients Inconvénients : –Pilote décédé, –Enquêtes, –Médias, –Culpabilité ? –Identification, –Questions éthiques, –Peu nombreux. Freine la mise en évidence des défaillances Avantages : –Dangers avérés Rapport persuasif

12 Enquête sur les accidents Accident Erreur(s) acteur aux commandes = acteur de première ligne Groupements humains, systèmes, … Er. ??????????

13 Enquête incident grave: avantages/inconvénients Inconvénients : –Enquêtes –Culpabilité ? –Identification –Dangers moins indiscutables Avantages : –En général, les acteurs sont plus coopératifs, surtout pour un incident technique. –Plus nombreux (mais pas toujours notifiés ?)

14 Enquête sur les incidents graves Accident Erreur(s) acteur aux commandes = acteur de première ligne Groupements humains, systèmes, … Er. ??????

15 En résumé Le nombre et la nature des accidents ne changent pas Plusieurs facteurs dordre moral ou social freinent lidentification des défaillances humaines Une autre voie pour le retour dexpérience ?

16 Le REC ou létude des singularités Accident Erreur(s) acteur aux commandes = acteur de première ligne Groupements humains, systèmes, … Er. ?? Singularité, Situation inhabituelle ?

17 Le REC Caractéristiques de fonctionnement : - recueil de récits VOLONTAIRES dévénements - garanties contre la sanction : - indépendance du BEA, - confidentialité, - article L722-3 du code de laviation civile. - simplicité

18 Fonctionnement du REC Correspondant REC au BEA Appel téléphonique Base de données désidentifiée Retour du formulaire au rédacteur DGAC, Fédérations, Constructeurs, … Usagers Boucle confidentielle

19 Les avantages Identification plus complète des différents facteurs de risque, Identification des barrières, Volontaire : encourage la réflexion, Pas de conséquence : parole libre, Mise en commun des expériences individuelles, Situations fréquentes.

20 Les limites Pas « denquête » : –Témoignage seul, peu de recoupement possible, –Défaillances techniques : contribution nécessaire de lauteur, Pas de conséquence : –Force de persuasion plus faible.

21 Ce que le REC ne traite pas Les accidents ! Les règlements de compte ! Les suggestions de sécurité qui ne découlent pas directement dun événement !

22 REC Info

23 Comment nous joindre ? N° AZUR : télécopie : BEA/REC Zone Sud, Bât 153, 200 rue de Paris Aéroport du Bourget Le Bourget Cedex

24 Bons vols !

25 Obligation de déclaration Article L du Code de lAviation Civile « Toute personne physique ou morale qui (…) a connaissance dun accident ou dun incident (…) est tenue den rendre compte sans délai à lorganisme permanent, au ministre chargé de laviation civile ou, le cas échéant, à son employeur (…). La même obligation s applique à légard de la connaissance dun événement au sens de larticle 2 de la directive 2003/42/CE du Parlement européen et du Conseil du 13 juin 2003 concernant les comptes rendus dévénement dans laviation civile. » Article 2 de la directive 2003/42/CE du Parlement européen et du Conseil du 3 juin 2003 « (…) on entend par « événement » : tout type dinterruption, danomalie ou de défaillance opérationnelle, ou autre circonstance inhabituelle, ayant eu, ou susceptible davoir eu une incidence sur la sécurité aérienne et qui na pas donné lieu à un accident ou à un incident grave (…) »

26 Obligation de déclaration (suite) Article R (décret n° du 8 novembre 2001) « Le commandant de bord dun aéronef (…) effectuant un vol dans lespace aérien français déclare sans retard à lorganisme de la circulation aérienne avec lequel il est en contact ou, à défaut, au responsable de laérodrome le plus proche tout accident ou tout incident mentionné à larticle R , impliquant son aéronef et constaté par lui. Dans le cas où le commandant de bord est empêché de faire cette déclaration (…), la déclaration est faite sans retard au BEA par lexploitant de laéronef (…) » Services ATC ou district DGAC ou Permanence BEA H24 :

27 Obligation de déclaration (suite) Article R (décret n° du 8 novembre 2001) et Arrêté du 4 avril 2003 fixant la liste des incidents devant être portés à la connaissance du BEA -Déclaration obligatoire des accidents -Déclaration obligatoire des incidents graves : -Quasi collision avec manœuvre dévitement, -Impact avec le sol évité de justesse, -Décollage interrompu sur piste fermée ou occupée ou décollage sur une telle piste avec marge faible par rapport aux obstacles, -Atterrissage ou tentative sur piste fermée ou occupée, -Forte détérioration des performances au décollage ou en montée initiale, -Incendie ou fumée, -Défaillance structurelle de laéronef, -Panne multiple qui gêne la conduite du vol, -Faible quantité de carburant justifiant une situation durgence, -Sorties de piste, -Toute perte de contrôle, -Difficultés dans le contrôle de laéronef à la suite de phénomènes météorologiques ou de pannes ou dun sortie du domaine de vol -Panne double déquipement de navigation obligatoire - Pilotes, contrôleurs, mécaniciens, dirigeants peuvent porter à la connaissance du BEA tout autre événement si elles le jugent utiles pour la sécurité

28 Protection contre les sanctions Article L du Code de lAviation Civile « Aucune sanction administrative, disciplinaire ou professionnelle ne peut être infligée à une personne qui a rendu compte dun accident ou dun incident daviation civile ou dun événement, (…), quelle ait été ou non impliquée dans cet accident, incident ou événement, sauf si elle sest elle-même rendue coupable dun manquement délibérée ou répété aux règles de sécurité. »


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