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Prévention des accidents en vol à voile Le BEA, le REC Bernard BOUDOU, Coordonnateur REC Bureau dEnquêtes de dAnalyses pour la sécurité de laviation civile.

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1 Prévention des accidents en vol à voile Le BEA, le REC Bernard BOUDOU, Coordonnateur REC Bureau dEnquêtes de dAnalyses pour la sécurité de laviation civile bât. 153, Aéroport, Le Bourget. tél Mobile : Courrier électronique : REC pour planeurs 2006 bis.ppt

2 Dommages matériels et / ou corporels Accident Enquête technique par le BEA, … détermination des causes unique but de prévention EPI, enquêteur BEA N. B. : Enquête technique indépendante : - de lenquête judiciaire (détermination de fautes et de responsabilités) (autorités judiciaires, OPJ, …) -des autres enquêtes (registre R, infractions, com. de discipline, …)

3 Bulletin dinformation sur les accidents daviation générale, Études Rapport Usagers Recommandations Administrations, constructeurs …

4 Le problème : Planeurs (et motoplaneurs) dexploitation française en France Ordre de grandeur par an : 30 accidents répertoriés par le BEA qui font 5 morts et 6 blessés graves Et de nombreux incidents non signalés ! NB : accident : événement avec dommages incident : le même événement mais sans dommage

5 Les facteurs à lorigine de ces événements - défaillances lors de la préparation du vol (MTO, cartes, CRIS, …) - prise de décision erronée ou tardive + causes en amont), obstination à poursuivre le vol, - erreur dans la représentation mentale de la situation, ou dans lévaluation des conditions météo, - défaut de vigilance, - influence de la fatigue, … - défaut de technicité, maladresse, … -formation, connaissances, expérience (savoir, savoir-faire, comportement). NB : ces facteurs ne sont pas indépendants les uns des autres. Etude : accidents de vol à voile

6 Remarques : 1. Le retour dexpérience se fait au travers de rapports ou détudes diffusés vers tous les acteurs. Pourtant, le nombre et la gravité des accidents ne diminue pas sensiblement. Alors, le retour dexpérience sur les accidents est-il suffisant pour la prévention ? 2. Beaucoup dacteurs considèrent que les facteurs à lorigine des accidents sont connus. Alors, pourquoi les accidents ne sont-ils pas évités ? Conclusion : il faut reconsidérer la prévention des accidents en aéronautique civile

7 Un événements est la conséquence directe dun facteur déclenchant Ce facteur déclenchant - est généralement connu, - apparaît souvent dans lactivité aéronautique : a) si des facteurs de contexte sont propices, il y aura des dommages (cest un accident) b) si les facteurs de contexte ne sont pas propices, il ny aura pas de dommage (cest un accident évité une situation inhabituelle) Il faut donc lutter contre les facteurs déclenchant et aussi contre les facteurs de contexte

8 Mais - le drame et lémotion quengendre un accident, - la gravité des conséquences directement générées par le facteur déclenchant, font que le facteur déclenchant est très visible alors que les facteurs de contexte sont masqués Lenquête accident renseigne sur le facteur déclenchant Un autre système de retour dexpérience renseigne sur les facteurs de contexte : cest le REC Le REC (recueil dévénements confidentiel) est donc un système de retour dexpérience complémentaire utile

9 Analyse de situation : passage dune forêt Exemples de pénalisations : situation recherchée situation dangereusesituation sûre Habitude de prise daltitude inférieure Acceptation de vent de face plus fort Planeur performances différentes Erreur de décision Etat de surface, pilotage imprécis, … Enq. Acc.

10 Analyse de situation : remorquage planeur Exemples de pénalisations : situation recherchée situation dangereusesituation sûre Jauges carburant en panne On ne note rien sur doc. Amortisseur gauche faible On oublie de dire à nouveau pilote « Pilotes peu expérimentés « ou pilote décolle sur réservoir vide Enq. Acc.

11 Que faire ? situation recherchée situation dangereusesituation sûre Enq. Acc. facteur déclenchant connu, erreur toujours possible, prévention insuffisante lutter sur les dérives, sur les éléments de contexte, REC

12 Lorsquun accident est évité parce que - le pilote a convenablement perçu la situation, - le pilote a pris une décision judicieuse, - le pilote la exécutée à temps, - lenchaînement des facteurs de contexte a été interrompu, - une personne extérieure est intervenue à bon escient, - … Alors, lévénement se réduit à une situation inhabituelle - incident mineur, - singularité, - événement curieux, anodin, laissant supposer un danger. Il faut le transmettre au REC pour quil soit largement diffusé vers tous les usagers et quil serve à améliorer la connaissance de tous

13 Situation inhabituelle Problèmes posés Réponses A qui déclarer ? Système unique, connu de tous Pas dobligationSystème basé sur la libre volonté Cest inutile !Non ! Il sagit de lenrichissement de la connaissance de tous par lexpérience de chacun Jugement dautruiConfidentialité et anonymat garantis BureaucratieSystème simple Principales caractéristiques du REC

14 Compte rendu REC - À disposition dans club - Dépliant informatif + Formulaire - Formulaire nominatif et confidentiel - Reçu par REC, - Communication téléphonique - Retourné à lauteur avec cachet du REC, - Événement conservé seulement sous forme de renseignements désidentifiés (pas de copie ni de liste) REC info, retour dinformation

15 REC info - Contient des récits dévénements anonymes pertinents pour la sécurité, avec des commentaires ou propositions de réflexion - Publication, neuf numéros par an vers groupements dusagers Il sagit dinformer sur les : - événements, causes, - circonstances favorables ou défavorables, - protections, barrières, à partir de récits de situations inhabituelles, dans le but daméliorer la prévention des accidents.

16 Pour tout renseignement, demande de formulaire, abonnement, etc. : - N° AZUR : courrier électronique : - télécopie : adresse postale : BEA/REC Bât 153, aéroport Le bourget Cedex - site internet : logo REC sur la page daccueil Bernard BOUDOU, coordonnateur REC Jacques BULOIS, correspondant BEA – FFVV REC info est envoyé dans tous les groupements de personnes que nous connaissons. En principe, ils disposent de formulaires de comptes rendus.

17 Lors dun vol le long dune pente Le planeur A entre en collision avec Le planeur B (abordage) Situation inacceptable. Accident, enquête BEA, rapport. Un exemple vol à voile

18 Le pilote du planeur A observe au dernier moment les marques rouges du planeur B. A descend et vire à gauche. B na rien vu. Pas des dommage, mais danger. Cet incident doit être étudié pour améliorer la prévention. Événement REC.

19 Les planeurs portent des dispositifs qui aident à la détection visuelle. Les pilotes sévitent en appliquant la règle de pente. Situation presque habituelle, danger plus faible. Événement REC.

20 Un autre exemple vol à voile Lors dun atterrissage durgence, un planeur effectue un 360 près du sol, vire à droite et sécrase. Situation inacceptable. Accident, enquête BEA, rapport.

21 Le pilote parvient à raccourcir sa trajectoire et à atterrir en travers de la bande. Pas de dommage, mais expérience particulièrement intéressante, cet incident doit être étudié pour améliorer la prévention. Événement REC.

22 Conscient du risque, connaissances préactivées, le pilote modifie la trajectoire pour se rapprocher dune évolution connue. Situation presque habituelle, danger plus faible. Événement REC.

23 Merci et bons vols ! N° AZUR : courrier électronique : - télécopie : adresse postale : BEA/REC Bât 153, aéroport Le bourget Cedex - site internet : logo REC sur la page daccueil Bernard BOUDOU, coordonnateur REC Jacques BULOIS, correspondant BEA – FFVV


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