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Trouble lié à lutilisation dune substance Définition (DSM-V) 1 « Un groupe de symptômes cognitifs, comportementaux et physiologiques qui indiquent que.

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1 Trouble lié à lutilisation dune substance Définition (DSM-V) 1 « Un groupe de symptômes cognitifs, comportementaux et physiologiques qui indiquent que la personne continue à utiliser la substance malgré des problèmes importants liés à la substance. » Critères diagnostiques difficulté à contrôler lutilisation de la substance altération du fonctionnement social due à lutilisation dune substance utilisation risquée (p. ex. pendant la conduite automobile) critères pharmacologiques (symptômes de tolérance, de sevrage) 1.American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5 e édition Traduction non officielle.

2 Sédatifs-hypnotiques anxiolytiques (SHA) Les BDZs et les non-BZDs (zopiclone, zolpidem, et zaléplon a ) 9 % des Canadiens âgés de 15 ans ont utilisé des SHA au cours de lannée précédente 1 Les SHA potentialisent le GABA en se liant à la sous-unité alpha-1 du récepteur GABAA Les effets indésirables les plus communs incluent la somnolence diurne, les étourdissements, lagitation, les hallucinations et le somnambulisme BDZ = benzodiazépine ; GABA = acide gamma-aminobutyrique a approuvé par Santé Canada, mais nétant plus commercialisés 1.Santé Canada. Enquête de surveillance canadienne de la consommation d'alcool et de drogues

3 Résumé de la classification des troubles liés à lutilisation des SHA du DSM-V Utilisation de SHA qui entraîne une incapacité ou une détresse significative et qui est caractérisée par la présence dau moins 2 des éléments suivants pendant une période de 12 mois : Consommation de la substance en plus grande quantité et/ou pendant une plus longue période que prévu Désir persistant ou multiples tentatives de diminuer lutilisation de la substance Temps et effort consacrés à des activités liées à la substance Envie irrésistible ou désir intense de consommer la substance Incapacité à faire face aux tâches et aux responsabilités professionnelles, scolaires ou domestiques Dysfonctionnement aux niveaux social et relationnel Évitement ou réduction du temps consacré à dimportantes activités Utilisation dune substance dans des situations où cela peut être physiquement dangereux Consommation de la substance, même si le patient sait quelle a causé ou aggravé un problème physique ou psychologique persistant ou récurrent Tolérance Signes et symptômes de sevrage American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5 e édition

4 Quelle est la prévalence des troubles liés à lutilisation des SHA Les SHA sont responsables de < 1 % des admissions pour des services de traitement des dépendances 1 Taux de prévalence aux États-Unis : 0,3 % chez les jeunes (12 à 17 ans), 0,2 % chez les adultes 2 –Taux la plus faible est parmi les personnes âgées ( 65 ans) Labus du zolpidem et de la zopiclone et la dépendance à ces médicaments sont notablement plus faibles quavec les BDZ 3 1.Pirsi A; Centre for Addiction and Mental Health. CrossCurrents. 2011;14(3). 2.American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5 e édition Hajak G et coll. Addiction. 2003;98(10):

5 Comment puis-je prescrire un SHA en toute sécurité ? Adoptez une position ouverte et positive dans la relation thérapeutique Faites des suivis réguliers Clarifiez les symptômes cibles que vous cherchez à traiter Envisagez des stratégies thérapeutiques alternatives ou complémentaires Demandez sil existe des antécédents familiaux de troubles liés à lutilisation dune substance Établissez une anamnèse médicale, psychiatrique et de la consommation dalcool et de drogues complète Évaluez les facteurs psychosociaux

6 Comment puis-je prescrire un SHA en toute sécurité ? suite Si le symptôme motivant la consultation est linsomnie, établissez lanamnèse du sommeil Cherchez une cause organique de linsomnie Lorsque cela est possible, évitez : –les médicaments qui pénètrent rapidement dans le SNC et ont un effet plus puissant sur les récepteurs du SNC –les BDZ à action prolongée, en particulier chez les patients agés Soulignez que le médicament ne doit être utilisé quà court terme et uniquement selon les indications SNC = système nerveux central

7 Comment dépister un trouble lié à lutilisation dun SHA chez lun de mes patients ? Les raisons pour lesquelles les médecins neffectuent pas le dépistage –Ils ne savent pas comment apporter un soutien et traiter les patients présentant des problèmes dabus de substances –Ils veulent éviter de gêner ou dembarrasser les patients –Ils nont pas assez de temps Une approche de dépistage par étapes –Aucune crainte au sujet du patient : 1 ou 2 questions –Des raisons cliniques dêtre préoccupé : visite de suivi Instruments de dépistage utiles –ASSIST, modifié par le National Institute of Drug Abuse (NIDA) –Questionnaire CAGE (Cut down, Annoyed, Guilty, Eye opener) –Les 5 A (Ask, Advise, Assess, Assist, Arrange)

8 Stratégies à adopter pour larrêt graduel des benzodiazépines : traitement ambulatoire Remplacez le médicament du patient par une BDZ à durée daction prolongée Convertissez la dose équivalente de diazépam (maximum 80 à 100 mg/jour) en doses fractionnées, en déterminant la dose initiale en fonction des symptômes Réduction de la dose –Réduisez dune quantité maximale de 5 mg par semaine ou de 5 mg tous les 3 à 4 jours si la dose de départ de diazépam est > 50 mg –Ajustez le rythme de la réduction de la dose en fonction des symptômes –Ralentissez le rythme de réduction de la dose lorsque vous avez atteint léquivalent de < 20 mg de diazépam (p. ex., 2 à 4 mg/semaine) Selon la fiabilité du patient, envisagez une prise quotidienne, bihebdomadaire ou hebdomadaire

9 Stratégies à adopter pour larrêt graduel des benzodiazépines : milieu hospitalier Commencez à réduire la dose à 1/2 – 1/3 de léquivalent de diazépam à raison de prises bid ou tid Si le patient éprouve des symptômes de sevrage importants à cette dose, augmentez la dose le jour suivant de 10 à 30 mg Le patient peut recevoir 10 à 15 mg de diazépam en cas de symptômes de sevrage aigus durant larrêt graduel Maintenez le diazépam et diminuez la dose quotidienne si le patient éprouve un effet de sédation ou de la somnolence Réduisez la dose de 10 à 15 mg/jour Lorsque le patient atteint une dose quotidienne < 50 mg, le traitement peut être administré en ambulatoire

10 Signes and symptômes de sevrage aux SHA Hyperactivité du système autonome –p. ex., transpiration, tachycardie et hypertension Tremblement accru des mains Insomnie Nausées et vomissements Illusions visuelles, tactiles ou auditives transitoires Agitation psychomotrice Anxiété et attaques de panique Crises tonico-cloniques Délire, psychose et anomalies cardiaques (certains cas)

11 Autres médicaments et substances : alcool Lalcool réduit le temps de latence du sommeil, mais le sommeil est habituellement léger et interrompu Augmentation de la probabilité de ronflement, de résistance des voies aériennes supérieures et dévénements apnéiques, même en labsence dantécédents dapnées obstructives du sommeil 1,2 Le sommeil est gravement perturbé chez les patients qui souffrent dun trouble chronique lié à lutilisation dalcool 3 –Temps de latence du sommeil prolongé –Temps réduit de sommeil à ondes lentes et de sommeil paradoxal –Efficacité du sommeil médiocre –Perturbations du sommeil plus importantes Linsomnie après labstinence peut persister (jusquà 27 mois) 4, et augmente le risque de récidive 1.Scanlon MF et coll. Eur Respir J. 2000;16(5): Young T et coll. Am J Respir Crit Care Med. 2002;165(9): Gillin JC et coll. Am J Psychiatry. 1990;147(1): Cohn TJ et coll. Addict Biol. 2003;8(4):

12 Antihistaminiques de première génération –Induisent la somnolence principalement par linhibition du récepteur de lhistamine-1 –Durée daction typique : 4 à 6 heures –Réduction du temps de latence de lendormissement et des réveils nocturnes et augmentation de la durée et la qualité du sommeil 1,2 –Effets indésirables potentiels : sédation diurne, altération de la fonction psychomotrice, sensation de tête ébrieuse et acouphènes –Risque daltération cognitive importante chez les patients âgés 3 Autres médicaments et substances : médicaments en vente libre 1.Kolla BP et coll. Alcohol. 2011;46(5): Kudo Y et Kurihara M. J Clin Pharmacol. 1990;30(11): Basu R et coll. Am J Geriatr Psychiatry. 2003;11(2):

13 Des troubles liés à lutilisation peuvent se produire Effets plaisants fréquemment rapportés : les effets anxiolytiques, antidépresseurs et leuphorie/plaisir Les utilisateurs chroniques de doses élevées présentent des symptômes de sevrage importants : la dysphorie, lagitation, les nausées et les envies incontrôlables de reprendre la substance Le sevrage est associé à des nausées et de lanxiété pouvant durer jusquà 10 jours Autres médicaments et substances : médicaments en vente libre suite

14 Leffet du cannabis sur le sommeil nest pas clair –Subjectivement, le cannabis induit souvent la détente et la somnolence –Objectivement, le cannabis semble réduire le temps de latence du sommeil et les mesures du sommeil paradoxal et augmente la durée du sommeil à ondes lentes 1 Utilisation prolongée : tolérance à son effet sur le sommeil à ondes lentes et sur le temps de latence dapparition du sommeil, mais le sommeil paradoxal continue dêtre modifié 2 Des doses plus élevées peuvent augmenter le temps de latence dapparition du sommeil 3 Larrêt soudain de la consommation de cannabis entraîne un rebond Les troubles continus du sommeil sont cités comme lune des raisons des rechutes 4 Autres médicaments et substances : cannabis 1.Cousens K, DiMascio A. Psychopharmacologia. 1973;33(4): Karacan I et coll. Ann N Y Acad Sci. 1976;282: Tassinari CA et coll. Dans : Pharmacology of Marijuana Kouri EM et Pope HG Jr. Exp Clin Psychopharmacol. 2000;8(4):

15 Les opioïdes les plus fréquemment utilisés : codéine, morphine, hydromorphone et oxycodone Les opioïdes causent la sédation, mais ils réduisent le temps total de sommeil et le sommeil paradoxal lorsquils sont administrés à des personnes nayant jamais eu recours à ces médicaments Il se produit rapidement une tolérance à ces effets ; des doses croissantes sont nécessaires pour obtenir les effets désirés (incluant la sédation) Durant le sevrage, les opioïdes causent des perturbations du sommeil très importantes ou dinsomnie totale Une insomnie prolongée représente un facteur de risque de récidive 1 Autres médicaments et substances : les opioïdes 1.Gillin JC et coll. Dans : Principles and Practice of Sleep Medicine, 4 e édition


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