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Trouble Déficit de lAttention avec Hyperactivité (TDA/H) Dr Jean-Philippe Rénéric Ile Maurice le 11 avril 2007.

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1 Trouble Déficit de lAttention avec Hyperactivité (TDA/H) Dr Jean-Philippe Rénéric Ile Maurice le 11 avril 2007

2 LE TDA/H... en 5 minutes ! QU'EST CE QUE C'EST?

3 Mode persistant dinattention et/ou dhyper activité- impulsivité excessivement intense et fréquent compte tenu du niveau de développement excessivement intense et fréquent compte tenu du niveau de développement Survenue dans des environnements et contextes multiples (domicile, école...) Altération significative du fonctionnement Retentissement (scolaire, social, familial, émotionnel) chronique et persistant, (début avant 6 ans) chronique et persistant, (début avant 6 ans)

4 Inattention - difficultés de concentration - difficultés d'organisation - Grande distractibilité - Passage rapide dune activité à lautre Manifestations: exemples –se lasse vite –difficultés à suivre une consigne, à mener à terme ses devoirs – difficultés à sengager et à terminer une tâche –Semble ne pas écouter –Perd ou oublie son matériel scolaire –À du mal à sorganiser dans son travail

5 Impulsivité - « l'action précède la reflexion » - Difficulté à penser le temps, planifier les actions - I - Intolérance aux frustrations, à lattente Manifestations: exemples: - difficultés à attendre son tour - se précipite pour répondre aux questions - Interrompt les autres, impose sa présence - Se lance dans des activités dangereuses

6 Hyperactivité –Difficulté à rester en place –Agitation non constructive, désorganisée, sans but Manifestations: exemples - Sagite, se tortille, se balance, manipule les objets - Sagite, se tortille, se balance, manipule les objets - Se lève de son siège sans permission - Se lève de son siège sans permission - A des difficulté à rester calme dans les jeux - A des difficulté à rester calme dans les jeux - Parle fort, fait du bruit ou des commentaires inappropriés - Parle fort, fait du bruit ou des commentaires inappropriés

7 NB: Fluctuations de l'intensité Atténuation : –Situations nouvelles, duelles, stressantes intéressantes –Récompense ou renforcement positif immédiats Exacerbation : –Situations de groupe, « non structurées » –Tâches monotones, répétitives –Tâches nécessitant un effort intellectuel et une attention soutenue

8 UNE NOUVELLE MALADIE... VENUE DES U.S.A ?

9 Historique et Evolution du concept de TDA/H 1 eres descriptions au 19 e siècle: Hoffman, Bourneville, dénominations variables : (1902) instables psychomoteurs (1920) minimal brain damage : minimal brain dysfunction, hyperkinesie 1970: hyperact. avec deficit attentionnel 1994 DSM IV et CIM 10 : TDA/H

10 VENUS DES U.S.A... –Les études et les publications scientifiques Sur le trouble lui même Les facteurs étiologiques L' évolution Les effets des traitements pharmacologiques et des autres... autres...etc... –Les traitements pharmacologiques –Les Thérapies cognitivo-comportementales –La MEDIATISATION

11 IL PARAÎT QUE C'EST HEREDITAIRE...

12 TDA/H = résultante d'interactions entre –Histoire personnelle (grossesse, naissance...) –Environnement familial /psychosocial (apprentissages...) –Vulnérabilité biologique (génétique)

13 TDA/H : Vulnérabilité Génétique : Etudes dagrégation Incidence plus élevé du TDA/H chez les parents du premier degré et du second degré. Incidence plus élevé du TDA/H chez les parents du premier degré et du second degré. Etudes de jumeaux Taux de concordance plus élevé chez les MZ (66%) que chez les DZ (28%) avec une héritabilité estimé à 80%. Taux de concordance plus élevé chez les MZ (66%) que chez les DZ (28%) avec une héritabilité estimé à 80%. Etudes dadoption Forte composante génétique pour la composante attentionnelle. Forte composante génétique pour la composante attentionnelle. Pas deffets significatifs de lenvironnement. Pas deffets significatifs de lenvironnement. Gènes candidats Association entre TDA/H et : Association entre TDA/H et : - un allèle du gène codant pour le transporteur de la DA (DAT) - un allèle du gène codant pour le transporteur de la DA (DAT) - un allèle (7-repeat) du gène du récepteur D4 (DRD4). - un allèle (7-repeat) du gène du récepteur D4 (DRD4).

14 TOUT CE QUI BOUGE EST IL UN TDA/H ? EXISTE-T-IL D'AUTRES CAUSES D'HYPERACTIVITE MOTRICE?

15 TDA/H : Diagnostic différentiel Enfant turbulent ! Symptômes dagitation et dinattention secondaires retard mental, retard mental, trouble autistique, trouble des apprentissages, épilepsie, surdité, cécité,... certains traitements certains traitements conditions environnementales défectueuses conditions environnementales défectueuses Troubles de ladaptation Troubles bipolaires

16 COMMENT DEPISTER ET FAIRE LE DIAGNOSTIC ?

17 DEPISTER Du normal au pathologique... Tempérament... Diagnostic Difficile en école maternelle ETAPE DE L'ENTREE A L'ECOLE ETAPE DE L'ENTREE A L'ECOLEPRIMAIRE 6 ans 6 ans CP: CP: –attention soutenue –Rester assis –Apprentissage lecture et écriture,

18 TDA/H : Retentissement +++ Fonctionnement scolaire –Rendement fluctuant –Difficultés scolaires, voire échec, voire exclusion Fonctionnement social –Enfant rejeté par ses pairs –Enfant bouc émissaire Fonctionnement familial: –situation dintolérance –voire de rejet parfois, de maltraitance. Fonctionnement émotionnel: faible estime de soi dévalorisation, disqualifiquation, anxiété, dépression

19 TDA/H : Diagnostic CLINIQUE (PAS DE TESTS +++) développemental +++ Arguments en faveur du diagnostic de TDA/H Intensité et fréquence des symptômes Association des symptômes entre eux Survenue des symptômes dans plusieurs situations Caractère variable des symptômes en fonction des situations Caractère persistant des symptômes dans le temps Caractère invalidant des symptômes Antécédents familiaux

20 TDA/H : démarche diagnostique Entretiens avec les 2 parents - Symptômes: intensité, fréquence, chronologie - Qualité de la relation parents-enfant - Retentissement et fonctionnement familial Entretiens avec lenfant - Affect et image de soi - Retentissement émotionnel du trouble - NB:l'Enfant est souvent stable en consultation Informations de la part des enseignants - Observation en groupe, fiable, et de longue durée - Relations de lenfant avec ses pairs - Comportement et retentissement sur les performances

21 TDA/H : Evaluations Echelles dévaluation En Complément des entretiens En Complément des entretiens Ne sont pas des tests diagnostiques Principales échelles/Questionnaires Echelles de Conners (parents, enseignants...) Questionnaires de Brown CBCL ADHD Rating Scale

22 TDA/H : Evaluation complémentaire Evaluation psychologique et psychoaffective Test dattention et des fonctions exécutives Examen du langage (troubles spécifique 30%) Examen psychomoteur

23 Où S'ADDRESSER ?

24 ...? Problème de la formation et de la reconnaissance du trouble reconnaissance du trouble Medecin/Psychologue scolaire Medecin généraliste Pédiatre, neuro-pédiatre NeurologuePédopsychiatreorthophonistes

25 Peu de centres spécialisés Intérêt de la création de réseaux spécialisés Dépistage Orientation vers des centres d'évaluation ( diagnostique, initiation traitement...) Prise en charge psychothérapique, orthophonique, psychomotricité Suivi / surveillance du traitement Assistance scolaire Médecins généralistes, spécialistes, orthophonistes, enseignants etc...

26 Ma fille est dans la lune..., est ce un trouble de l'attention?

27 TDA/H : EPIDEMIOLOGIE Prévalence en population générale du TDA/H –2-5% des enfants dâge scolaire –Sex Ratio = 3-4 garçons pour une fille Les filles sont elles protégées du TDA/H? - formes souvent moins bruyantes! - plus de formes attentionnelles » +++ -plus de troubles spécifiques des apprentissages -plus de troubles émotionnels Age adulte: autant de femmes que d'hommes !

28 EXISTE-T-il UN RISQUE POUR L'ENFANT DE PRENDRE DE LA RITALINE?

29 METHYLPHENIDATE Différentes durées d'action Différentes durées d'action RITALINE libération immédiate( ~ 3-4 h) RITALINE LP ( ~ 7-8 h) CONCERTA LP( ~ h) Classe pharmacol. des PsychoStimulants

30 Le TDA/H nest pas du à un excès dénergie du SNC, mais plutôt à…...une inefficacité relative de certains systèmes de neurotransmetteurs...une inefficacité relative de certains systèmes de neurotransmetteurs DOPAMINE (DA) NORADRENALINE (NA) qui sont impliqués dans sa physiopathologie

31 Mode daction: neurotransmission Dopamine (DA) Noradrenaline (NA) PSYCHOSTIMULANTS: traitent « linattention », Agissent sur les composantes cognitives » Vigilance, mémoire de travail, attention soutenue, etc... Améliorent les 3 types de symptômes du TDA/H et aussi... Lobservance à lensemble du traitement Les interactions sociales

32 Psychostimulants et TDA/H: Bradley 1937 Methylphenidate: Synthèse publications internationales France: AMM 1995

33 EFFETS INDESIRABLES: GLOBALEMENT TRES BIEN TOLERES SIMILAIRES POUR TOUS LES STIMULANTS: Les plus fréquents: Maux de tête Gastralgies Diminution de l appétit

34 TROUBLES DU SOMMEIL –difficultés d endormissement ++ –peuvent être secondaires au TDA/H lui-même à un trouble comorbide (anxiété)

35 EFFETS SUR LA CROISSANCE: - Certaines études rapportent des ralentissements de la croissance (1-3 cm)… et d autres non. – –Ces ralentissements sont retrouvés chez les pré-pubères – –Ils sont rattrapés à l interruption du traitement…...mais aussi en cas de traitement continu !

36 INDUCTION OU EXACERBATION DE TICS ( ? ) –Les Tics moteurs simples: sont généralement transitoires (dose...) – Syndrome de Gilles de la Tourette ++ Vulnérabilité génétique commune avec le TDA/H Vulnérabilité génétique commune avec le TDA/H Peut être révélé ou aggravé par les psychostimulants ++ Peut être révélé ou aggravé par les psychostimulants ++

37 ABUS DE SUBSTANCE... CRAINTE : Les psychostimulants favorisent un abus de substance. LES FAITS : –Un TDA/H non traité est un risque significatif d abus de substance à l adolescence. –Un traitement pharmacologique protègerait contre ce risque. ( Biederman J, et al. Pediatrics. 1999)

38 QUELS SONT LES AUTRES TYPES DE PRISE EN CHARGE, NON MEDICAMENTEUSES ?

39 TDA/H : TRAITEMENT MULTIMODAL Clinical Practice Guidelines : American Academy of Pediatrics (Pediatrics 2001) INTERVENTIONS auprès de l'enfant...et de sa famille ! de sa famille ! –PHARMACOLOGIQUES –COMPORTEMENTALES –PSYCHOTHERAPIQUES –EDUCATIVES –REEDUCATIVES

40 TDA/H : Impact familial Mash and Johnson. J clin Child Psychol 1990; Murphy and Barkley. AM J Orthopsychiatry 1996: 66: 93 Niveau plus élevé chez les parents de: Niveau plus élevé chez les parents de: stress stress culpabilité culpabilité retrait social retrait social dépression dépression désaccord familial désaccord familial

41 Groupe de parents denfants TDA/H Ex: Programme de Barkley Groupe de 8-10 familles max Une séance de 2 h tous les 15 jours information des parents information des parents apprentissage de gestion des conflits, du renforcement positif des comportements adaptés, de la formulation efficace dune consigne, système de jetons, time out etc... apprentissage de gestion des conflits, du renforcement positif des comportements adaptés, de la formulation efficace dune consigne, système de jetons, time out etc... Partage des difficultés et expériences... EFFICACITE ++

42 Amélioration de la gestion des situations difficiles - amélioration de lhabileté parentale - réduction du stress parental Amélioration des comportements de lenfant - réduction de lopposition et de lagressivité Intérêts - soutien émotionnel - moyen de communication et de partage - meilleures relations parents-enfant - meilleur fonctionnement du couple et de la famille

43 COMMENT S'ORGANISER: A L'ECOLE ? A LA MAISON ?

44 ECOLE Retentissement fréquent Apprentissages Apprentissages Interactions sociales TDA/Hs souvent « dépistés » en école primaire

45 ECOLE: Privilégier les classes à petits effectifs gestion concrète du temps et de lespace: petits trucs et astuces... Enfant placé devant ! (seul, ou à côté d'un « modèle ») bonification, au quotidien, de leffort (estime de soi) bonification, au quotidien, de leffort (estime de soi) « Fiches de suivi », quotidiennes; « Fiches de suivi », quotidiennes; Aider à l'organisation (cahiers de texte, aider à noter, AVS...) Privilégier des séances de travail courtes, en petits groupes Faire intervenir l'enfant, lui proposer de se lever (craies...) Tolerer l'agitation: lui donner des responsabilités dans la classe Tolerer l'agitation: lui donner des responsabilités dans la classe

46 ECOLE: Apprendre relecture fractionnée des dictées : majuscules, ponctuation, orthographe (aide à démarche analytique ) ponctuation, orthographe (aide à démarche analytique ) Préférer les épreuves à trous Permettre d'effacer ( favorise l'autocorrection) Ne pas pénaliser les oublis de matériel Expliquer, réexpliquer... Expliquer, réexpliquer... Aider à l'organisation (cahiers de texte, aider à noter, AVS...) Soliciter l'attention visuelle Donner des consignes courtes Utiliser des fournitures neutres (éviter les gommes Mickey...) Privilégier des séances de travail courtes, en petits groupes Privilégier des séances de travail courtes, en petits groupes Laisser du temps supplémentaire

47 MAISON: Psycho-education des parents: explication du fonctionnement Psycho-education des parents: explication du fonctionnement de l'enfant avec un TDA/H +++ de l'enfant avec un TDA/H +++ Renforcer les règles éducatives: maintien d'un environnement ordonné et organisé, respect des parents... ordonné et organisé, respect des parents... Formuler des encouragements Maintenir la « cohésion » parentale ++ Pratiquer la « fermeté bienveillante » Consignes simples et claires (éviter phrases à double message) Devoirs: –limiter les distracteurs –Limiter la durée (+ pauses récréatives) –Aide aux devoirs

48 MAISON: gratifications au quotidien, de leffort (système de jetons). Réalisation avec l'enfant de «Planings » quotidiens Réalisation avec l'enfant de «Planings » quotidiens Desamorcer les situations de crises et escalades agressives –Imposer des temps d'arrêt (isolement de quelques minutes dans un endroit calme, dans un endroit calme, –Ne pas argumenter/ contre-argumenter –Ignorer certaines reflexions Anticiper les situations à risques ++ (groupes, habillage, repas Anticiper les situations à risques ++ (groupes, habillage, repas de famille de famille Tolérer les débordements mineurs, limiter les excitants (jeux video violents...) favoriser les activités à l'extérieur de crises comportements video violents...) favoriser les activités à l'extérieur de crises comportements

49 MAISON: Dissocier comportement / personnalité Expliquer à la fratrie. Maintenir le contact avec l'école ++ Maintenir le contact avec l'école ++ Se souvenir...qu'on a peut être été TDA/H

50 Guerit-on d'un TDA/H? QUELLES SONT LES CONSEQUENCES A L'AGE ADULTE?

51 EVOLUTION DU TDA/H –1/3 remission totale à l'adolescence –1/3 persistance à l'âge adulte –1/3 évolution vers personnalité antisociale Prévalence estimée à l'âge adulte: 4%

52 TDA/H: Impact développemental +/- instabilité et échec professionnel; instabilité sociale et affective Adulte + échec scolaire Diff. d orientation prof. Accidents +/- abus substances (consommation tabac.. +/- problèmes avec la loi Collège/ Lycée + Problèmes scolaires Difficultés avec les interactions sociales Faible estime de soi Scolaire Perturbations comportementales Pré-scolaire PERTURBATIONS PERTURBATIONS AGE AGE

53 LE DIAGNOSTIC DE « TDA/H ADULTE » RESTE DIFFICILE - Les symptômes cibles sont ils présents et chroniques? - Existe-t-il une altération significative du fonctionnement ? - Les symptômes sont ils présents depuis lenfance ? - Ces symptômes sont-ils liés à des conditions environnementales particulières ? - Dautres troubles psychiatriques peuvent-ils les expliquer ? (diagnostics différentiels, comorbidité dans 75%) +++

54 EXPRESSION DU TDA/H à l'âge adulte Hyperactivité:Hyperactivité: – Impatience motrices, difficultés à se relaxer – Adaptative: excès de travail, dynamisme… Impulsivité:Impulsivité: – Interrompre, s'emporter, faire des colères… – Conséquences légales et sanitaires (mise en danger), professionnelles (abandon de poste), relationnelles (ruptures…) Inattention ++Inattention ++ – Aggravation de l'expression des dysfonctions exécutives – Impact important: oublis multiples et divers (factures, conduite...) – Stratégies d'adaptation pseudo-obsessionnelles – évitement des tâches à risque de distractibilité

55 - sentiment de ne jamais réaliser ses objectifs - difficulté d'organisation; - procrastination chronique, difficulté à commencer une tâche; - grand nombre de projets simultanés, mais difficiles à mener à terme - recherche constante de stimulations fortes; - tendance à s'ennuyer facilement; - distractibilité, difficulté à focaliser son attention sur une activité ou une conversation ( même si capacité d'hyperfocalisation …!) - souvent « créativité, intuition, intelligence vive;

56 - Impatience, faible seuil de tolérance à la frustration; - impulsivité en paroles ou en actes; - inquiétude quasi permanente (peur d oublier…) et « inattention/ négligence » pour les « vrais » dangers; - Sentiment d insécurité fondamentale, alternant avec le besoin de prendre de gros risques; - humeur labile, - tendance à l accoutumance; l ennui - problèmes chroniques d'estime de soi; - histoire familiale du déficit de l'attention, d'abus de susbstance…

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58 MERCI... DE VOTRE ATTENTION


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