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Dépistage des cancers DU de Carcinologie Clinique 8 octobre 2009 Sylvie GUERIN Institut Gustave Roussy

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Présentation au sujet: "Dépistage des cancers DU de Carcinologie Clinique 8 octobre 2009 Sylvie GUERIN Institut Gustave Roussy"— Transcription de la présentation:

1 Dépistage des cancers DU de Carcinologie Clinique 8 octobre 2009 Sylvie GUERIN Institut Gustave Roussy

2 Dépistage du cancer But : trouver des maladies à un stade précoce, avant que la personne ne présente des symptômes de cette maladie. Intérêt : Mettre en évidence un facteur de risque, une lésion, une maladie à un stade précoce afin de la traiter, den éviter les séquelles et de réduire la mortalité spécifique

3 Types de dépistage Dépistage de masse : examen proposé à la population générale définie seulement en terme de sexe et dâge, sans symptôme ni facteur de risque particulier (sauf peut-être fumeur pour dépistage du cancer du poumon) Dépistage individuel : à linitiative de lindividu dès lors quil y a un symptôme ou un antécédent familial

4 Propriétés d'un examen de dépistage Facile à réaliser Inoffensif Bien toléré Bon marché Peu de faux positifs Peu de faux négatifs

5 Test de dépistage MaladesNon malades Test +Vrai Positif (VP)Faux Positif (FP)VPP*= VP/(VP+FP) Test –Faux négatif (FN)Vrai Négatif (VN)VPN*= VN/(FN+VN) Sensibilité = Spécificité = VP/(VP+FN) = VN/(FP+VN) = Probabilité que le test soit Probabilité que le test soit positif chez les malades négatif chez les non-malades * Probabilité que la personne soit malade sachant que le test est positif * Probabilité que la personne ne soit pas malade sachant que le test est négatif

6 Évaluation Examen de dépistage évalué en termes de sensibilité et spécificité Programme de dépistage évalué si dépistage état pré-cancéreux : - nombre de cancers évités - nombre de décès évités si dépistage cancers : - nombre de décès évités - nombre dannées de vie gagnées

7 Signes ou symptômes Détectable par le test Apparition de la maladie Décès par maladie ou autre cause Etat préclinique Etat clinique Evolution de la maladie Phase de latence

8 Dépistage efficace Décès par maladie ou autre cause Signes ou symptômes Détectable par le test Phase de latence Dépistage Quand faut-il dépister ? Apparition de la maladie

9 Dépistage inefficace Décès par maladie ou autre cause Signes ou symptômes Détectable par le test Phase de latence Dépistage Quand faut-il dépister ? Apparition de la maladie

10 Dépistage inutile Décès par maladie ou autre cause Signes ou symptômes Détectable par le test Phase de latence Dépistage Quand faut-il dépister ? Apparition de la maladie

11 Avance du diagnostic Vitesse dévolution Surdiagnostic Les biais de la détection précoce

12 Avance du diagnostic Vitesse dévolution Surdiagnostic Les biais de la détection précoce

13 Biais de lavance du diagnostic Décès par maladie ou Autre cause Signes ou symptômes Sans dépistage Test positif Avec dépistage Avance du diagnostic Survie Lavance du diagnostic augmente la survie mesurée à partir du diagnostic, par décalage du point de départ Apparition de la maladie

14 Avance du diagnostic Le dépistage détecte la maladie pendant la phase de latence, avant quelle ne devienne symptomatique Si la survie est mesurée à partir du diagnostic, le dépistage va toujours améliorer la survie, même si le traitement est inefficace

15 Eviter le biais de lavance du diagnostic Le biais nest présent que si on compare la survie de malades dépistés à la survie de malades non dépistés à partir du diagnostic (dépistage pour les premiers et symptômes pour les seconds) Pour éviter ce biais, il faut mesurer la survie à partir du tirage au sort dans un essai ou à partir dune autre date fixe

16 Avance du diagnostic Vitesse dévolution Surdiagnostic Les biais de la détection précoce

17 Temps Lente Rapide Vitesse dévolution En général la vitesse de progression dun état à lautre varie selon les individus Signes ou symptômes Maladie détectable par le test

18 Temps Lente Rapide Vitesse dévolution TEST Dépistage Les cas qui progressent lentement sont détectés préférentiellement par le dépistage

19 Vitesse dévolution En général la vitesse de progression dun état à lautre varie selon les individus Les cas qui progressent lentement sont détectés préférentiellement par le dépistage La proportion accrue de cas moins agressifs dans le groupe détecté par le dépistage conduit à une meilleure survie, même si le traitement est inefficace

20 Avance du diagnostic Vitesse dévolution Surdiagnostic Les biais de la détection précoce

21 Surdiagnostic Définition : Diagnostic dune maladie semblable à une vraie maladie mais asymptomatique et qui ne serait jamais apparue au cours de la vie de la personne si elle navait pas été dépistée : - elle naurait jamais causé de symptôme - la personne meurt dune autre cause Conséquences : - Le résultat du traitement dun cas de surdiagnostic ne peut quêtre un succès - Le traitement peut avoir des effets indésirables

22 Deux preuves de lexistence du surdiagnostic Dépistage du neuroblastome de lenfant, étude allemande (Schilling FH et coll. N Eng J Med 2002; 346: ) Dépistage du cancer du poumon : essai de radiologie et cytologie bronchique « Mayo lung project »

23 Dépistage du neuroblastome 2 ème tumeur solide la plus fréquente chez lenfant La survie après neuroblastome a peu progressé depuis 20 ans Dépistage précoce pourrait diminuer la mortalité Risque : neuroblastome peut régresser spontanément

24 Dépistage du Neuroblastome Six régions d'Allemagne Autres régions 1,5 millions d'enfants nés entre 1993 et 2000 dépistés entre 1993 et 2000 Dosage catécholamines Pas de dépistage urinaires à l'âge de 1 an Neuroblastomes entre 12 et 60 mois trouvés par : Dépistage Diagnostic Diagnostic Nombre total : 204 Nombre total : 143 Taux p : 14,2 Taux p : 7,3 Surdiagnostic : 7 p , pas moins de stade 4 dans groupe dépisté/témoin, pas d'effet sur la mortalité

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32 (n=39) (n=11) (n=99)

33 99 =

34 Deux preuves de lexistence du surdiagnostic Dépistage du neuroblastome de lenfant, étude allemande (Schilling FH et coll. N Eng J Med 2002;346: ) Dépistage du cancer du poumon : radiologie et cytologie bronchique (Marcus et al. JNCI 2000;92: )

35 Mayo Lung Project But : Evaluer un programme de dépistage intense (radiologie et cytologie) sur la mortalité par cancer du poumon Méthode : Tirage au sort de hommes fumeurs, entre 1971 et 1976 : - Intervention : radio et cytologie crachat tous les 4 mois pendant 6 ans (75% compliance) - Surveillance habituelle : recommandation des mêmes tests annuellement

36 Premiers résultats (01/07/83*) La mortalité nest pas meilleure dans le groupe dépisté (Fontana : Respir Dis 1984, J Occup Med 1986, Cancer 1991)

37 La survie est significativement meilleure dans le groupe dépisté (p=0,004) Années depuis le diagnostic de cancer du poumon Survie Survie après cancer du poumon

38 Extension du suivi : résultats au 31/12/96 (suivi médian de 21 ans)

39 Légère augmentation de la mortalité par cancer du poumon dans le groupe dépisté (p=0.09 en 1996) Nombre de décès Années depuis le tirage au sort Résultats à long terme

40 Conclusion Le dépistage intensif (6 ans) na pas réduit la mortalité, même après ajustement sur 4 facteurs de risque du poumon Meilleure survie dans le groupe dépisté même si lon prend la date de randomisation comme origine (ajustement sur lavance du diagnostic) Biais vitesse dévolution : plus de tumeurs opérables (stade précoce) dans le groupe dépisté Surdiagnostic : plus de cancers du poumon dans le groupe dépisté Black W. Overdiagnosis: an underrecognized cause of confusion and harm in cancer screening. JNCI 2000;92:1280-1

41 Mise en évidence du surdiagnostic Impossible à léchelon individuel : aucune différence entre un cas de surdiagnostic et le traitement réussi dune maladie asymptomatique Quelques exemples convaincants à léchelon de la population : neuroblastome et poumon Indices de surdiagnostic : –Incidence cumulée plus élevée dans le groupe dépisté –Pas de différence de mortalité entre les groupes dépisté et non dépisté

42 Démonstration de l'utilité d'un dépistage : moyens directs Essai comparatif Etude cas-témoin

43 Dépistages des cancers démontrés efficaces Col de lutérus : un frottis tous les 3 ans réduit dau moins 90% la mortalité par cancer du col Sein : mammographie à partir de 50 ans réduit de 25 à 30% la mortalité par cancer du sein Colon-rectum : hemoccult réduit de 15% la mortalité par cancer colorectal

44 Dépistage du cancer du col de lutérus Utilité de la cytologie démontrée par: - comparaisons géographiques - études cas-témoins Pas d'essai randomisé

45 Réduction du taux cumulé de cancer du col entre 35 et 64 ans selon la fréquence des frottis Frottis % réduction Nb de frottis tous les taux cumulé en 30 ans 1 an 93, ans 93, ans 91, ans 83, ans 64,2 3 Daprès Day NE. In: Hakama et al. Screening for cancer of the uterine cervix. Lyon IARC 1986:

46 Cancer du col utérin en France En 2005 : 12% des femmes déclarent navoir jamais eu de frottis 40% des femmes de 18 à 75 ans déclarent navoir pas eu un frottis dans les 2 ans décès chaque année Source : Baromètre Santé 2005

47 Dépistage du cancer du sein Résultats

48 Dépistages des cancers démontrés efficaces Col de lutérus : un frottis tous les 3 ans réduit dau moins 90% la mortalité par cancer du col Sein : mammographie à partir de 50 ans réduit de 25 à 30% la mortalité par cancer du sein Colon-rectum : hemoccult réduit de 15% la mortalité par cancer colorectal

49 Essai comparatif : la HIP*-study * Health Insurance Plan Femmes de 40 à 64 ans d'une mutuelle Tirage au sort femmes examen clinique Surveillance + mammographie spontanée tous les ans, 4 fois Acceptent Refusent Surveillance pendant 18 ans

50 Dépistage du cancer du sein Essais Effectif HIP Suède Édimbourg Canada Total

51 Dépistage cancer du sein : à quel âge commencer ? 50 ans et plus : réduction de 25 à 30% de la mortalité par cancer du sein, méta-analyse sur femmes 40 à 49 ans : réduction du risque ? femmes étudiées

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53 Cancer du sein Environ décès chaque année En 2005, 35% des femmes de 50 ans à 74 ans n'ont pas eu de mammographie dans les 2 ans Le nombre actuel de mammographies par an permettrait un examen tous les 2 ans pour toute la population de 50 à 75 ans

54 Dépistages des cancers démontrés efficaces Col de lutérus : un frottis tous les 3 ans réduit dau moins 90% la mortalité par cancer du col Sein : mammographie à partir de 50 ans réduit de 25 à 30% la mortalité par cancer du sein Colon-rectum : hemoccult réduit de 15% la mortalité par cancer colorectal

55 Dépistage du cancer colorectal Recherche de sang occulte dans les selles par Hémoccult, entraînant une coloscopie et l'exérèse des polypes et cancers colorectaux

56 Dépistage du cancer colorectal Essais randomisés : dans le Minnesota au Danemark en Angleterre en Suède

57 Essais de dépistage du cancer colorectal Essai Réduction Fréquence décès cancer dépistage colorectal Minnesota 33% annuel Funen 18% biennal Nottingham 14% biennal Suède 12% biennal Source : Towler BMJ 1998

58 Dépistage du cancer colorectal, pratique en France Ont déjà eu un Hemoccult : 30% des hommes de 50 à 74 ans 23% des femmes de 50 à 74 ans Dans les deux ans : 11% des hommes 9% des femmes Source : BEH 2008, daprès enquête décennale santé , échantillon de personnes


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