Du besoin nutritionnel aux recommandations en nutriments

Name: Du besoin nutritionnel aux recommandations en nutriments
Uploaded: 2017-08-22T11:23:01+00:00
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Description: Du besoin nutritionnel aux recommandations en nutriments

Du besoin nutritionnel aux recommandations en nutriments
Ambroise Martin Professeur de Nutrition et de Biochimie Faculté de Médecine Grange-Blanche, Université Claude Bernard LYON I Cours P2 – 1. Besoins et références

The full-length French The English condensed
version version 608 p p Cours P2 – 1. Besoins et références

Changement conceptuel :
du repérage des carences toujours d’ actualité nécessité d’ améliorer les moyens de caractérisation des groupes risques à la promotion de la santé de la réduction du risque de maladies jusqu’au vieillissement réussi difficulté d’ utiliser les résultats d ’études d’ intervention « médicamenteuses » à doses non nutritionnelles Cours P2 – 1. Besoins et références

A adapter à l’individu (rôle du nutritionniste)
1. Valeurs de référence : Du besoin aux apports nutritionnels conseillés (ANC) - Besoin net (au niveau des tissus) Besoin nutritionnel tient compte de la biodisponibilité moyenne dans l’alimentation Référence à modifier si biodisponibilité différente - Besoin nutritionnel moyen (BNM, sur un groupe d’individus) Consensus international = la meilleure estimation du besoin individuel = le % de sujets <BNM est la meilleure estimation du % de sujets à risque d’insuffisance d’apport dans une population Besoin optimal : promotion de la santé au long cours, intégré quand cela est possible Apport nutritionnel conseillé (ANC = BNM + 2 écart-types) couvre les besoins nutritionnels de la quasi-totalité des individus d’un groupe homogène (âge, sexe,…) ANC = Optimal pour une population dans l’état actuel des connaissances (2000) A adapter à l’individu (rôle du nutritionniste) Cours P2 – 1. Besoins et références

Cours P2 – 1. Besoins et références
Références pour une population en bonne santé la pathologie peut modifier les besoins ! Intenses discussions internationales sur l’interprétation des valeurs : Un individu doit-il se situer obligatoirement à l’ANC ? Au-delà ANC : bénéfice  et risque  Approches statistiques, prenant mal en compte les nombreuses possibilités d’adaptation : Absorption, élimination, recyclage, mobilisation des réserves Définition des besoins et apports conseillés - « facile » pour les nutriments indispensables non synthétisables par l’homme, non substituables par d’autres - Plus difficile pour les nutriments conditionnellement indispensables - Très difficile pour les non indispensables, innombrables (mais utiles : microconstituants animaux et surtout végétaux) de nombreuses inconnues et de larges marges de progrès ! Cours P2 – 1. Besoins et références

France Europe USA OMS ? (2007) ANC PRI RDA INL Population Recommended Individual reference dietary nutrient intake Allowance level ANC AI AI abandon Adequate intake ANC RI ADMR Range of intake Acceptable dietary macronutrient range BNM AR EAR ANR Average Estimated Average requirement average nutrient requirement requirement LS UL UL UNL Limite de Tolerable upper level Upper nutrient level sécurité Cours P2 – 1. Besoins et références

All generally claimed to be essentially based on science Compilation of existing references for vitamin D European network of Excellence Eurreca (European Recommedentions Aligned) ENSV - mars 2010 Cours P2 – 1. Besoins et références

Politiques, administration = Gestion
Des différences liées à Des éléments scientifiques (choix des critères,pondération des études) Des éléments culturels… Car, jusqu’à maintenant pas de séparation entre évaluation et gestion des risques nutritionnels, au contraire des autres champs de la sécurité sanitaire Politiques, administration = Gestion Scientifiques = Evaluation Évaluation des risques Danger, estimation des risques Décisions, textes réglementaires Communication Cours P2 – 1. Besoins et références

L’étable et le zoo…, des lunettes culturelles American writer, sociologist, D Lerner (1956): “Frenchmen tend to be rigid in all matters associated with feeding. There is practically no variation in “les heures des repas” of any region, whereas for many non-frenchmen feeding at precisely the same hour each day is associated rather with the zoo…. Even the conception of a well-composed meal is a distinctly Gallic idea with certain fixed features.” French writer, diplomate, P Morand (1937): “A new York, personne ne rentre chez soi au milieu de la journée: on mange sur place, soit dans les bureaux tout en travaillant, soit dans les cafeterias […] des milliers d’êtres alignés dévorent, chapeau sur la tête, sur un seul rang, comme à l’étable, des nourritures d’ailleurs fraîches et appétissantes… » Cours P2 – 1. Besoins et références

Des lunettes culturelles quand on parle de nutrition et d’alimentation: Cf C Fischler, E Masson. Manger. Américains, Français et européens face à l’alimentation. Editions Odile Jacob Américains: Nutriments et santé - Responsabilité personnelle La peur de manquer (taille des portions) – L’angoisse et le souhait du choix Français Aliments et goût Plaisir et convivialité Petit test à faire pour briller en société : Pain, spaghettis, sauce tomate Quel est l’intrus ?.... L’accent mis sur les liens entre alimentation et santé ne risque-t-il pas de changer notre modèle alimentaire? Même si celui-ci n’est pas unique et n’est jamais resté immuable Cours P2 – 1. Besoins et références

Relationships to food based on a large panel of questionnaires – statistical analysis (factorial correspondence analysis) UK FR IT USA CH D Cours P2 – 1. Besoins et références

Le processus 1.Etablir le besoin et la demande métabolique 2. Etablir le besoin nutritionnel Tenant compte de la biodisponibilité 3. Définir les valeurs de référence Fondées uniquement sur la santé 4. Définir les objectifs et recommandations en termes de nutriments 2 étapes souvent confondues…. Or, cette étape peut prendre en compte d’autres critères (choix de santé publique, composition des aliments, habitudes alimentaires, faisabilité, gestion des conséquences…) 5. Etablir les recommandations en termes d’aliments Repères de consommation ou Food based dietary guidelines Cours P2 – 1. Besoins et références

Méthodologie d’élaboration des ANC
Modèles cellulaires et animaux : mécanistique Approches physiologiques chez l’Homme méthode du bilan méthode factorielle méthode de déplétion-réplétion utilisation de traceurs Approches cliniques (nutrition artificielle au long cours) Approches épidémiologiques problématique générale des indicateurs : diététiques, biologiques, de santé, de maladie observation et intervention  Idéal = convergence des résultats Besoins physiologiques Bases scientifiques ANC Cours P2 – 1. Besoins et références

L’interprétation des valeurs observées par apport aux ANC
La promotion de la supplémentation joue fréquemment sur une interprétation biaisée des ANC…. valeurs de référence pour une population et non norme individuelle - équivalent au PRI (population reference intake) européen - très différent de l’approche américaine (RDA = norme individuelle) situation idéale : 50 % des individus en dessous des ANC suppose une distribution proche de la “ normalité ” statistique en pratique : % de population en dessous du BNM fraction à risque d’insuffisance d’apport risque et non déficience avérée : capacité d’adaptation indicateurs biologiques de plus en plus nécessaires Cours P2 – 1. Besoins et références

Les nutriments indispensables : bénéfices et risques
Accommodation Adaptation Signes cliniques Signes biologiques spécifiques Cours P2 – 1. Besoins et références

BNM = meilleure estimation du besoin individuel meilleure estimation du risque d’apport insuffisant dans une population, à condition que: - la distribution des besoins soit symétrique - il n’y ait pas de corrélation entre besoins et apports, ce qui est loin d’être prouvé! = surestimation systématique confirmé par la différence entre le pourcentage théorique d’insuffisance et le pourcentage réel mesuré par biomarqueurs Révision en cours au niveau Européen Publication des limites de sécurité européennes (UL : tolerable upper level) en 2006 Cours P2 – 1. Besoins et références

Comparaison des besoins et des apports alimentaires en nutriments (cas général) ANC (besoin moyen+30%) Apports inférieurs aux besoins Besoins ( inconnus au niveau individuel) Apports supérieurs aux besoins Limite de sécurité ANC Apports (connus au niveau individuel) 0,77 ANC (=BNM) : estimation la moins biaisée du risque d’insuffisance d’apport Source : Carriquiry (1998) Cours P2 – 1. Besoins et références

N’est valable que s’il n’y a pas de corrélation entre apports et besoins = toujours une surestimation du risque ? Cours P2 – 1. Besoins et références

N’est valable que si la distribution des besoins est symétrique Cours P2 – 1. Besoins et références

Adultes ANC adulte B6 (mg) 25 1,8 B9 (µg) 1000 330 Se (µg) 300 70 Mo (mg) 0,6 Mg* (mg) 250 420 Acide nicotinique (mg) 10 Nicotinamide (mg) 900 14 I (µg) 600 150 Rétinol (µg ER**) 3000 800 D (µg) 50 5 Zn (mg) 9 Cu (mg) 2,5 Ca (mg) 2500 E (mg) 12 B (mg) F (mg) 7 2 3. Risques ? Limites de sécurité européennes : Dose ingérable pendant toute la vie sans risque identifié pour la santé  Non établies pour certains nutriments  Des marges de sécurité variables  Ne signifie pas pour autant que cela est utile ou sans risque Cours P2 – 1. Besoins et références

Limites de sécurité : des valeurs éminemment révisables ! Études d’intervention : Impacts inattendus de doses « toxicologiquement » sûres : Etude ATBC :  cancer du poumon chez des fumeurs recevant du b-carotène (1994) N Eng J Med, 330 : Etude CARET :  cancers (supplémentation en carotène et rétinol) (1996) N Engl J Med, 334 : Excès de vitamine A contrarie les effets bénéfiques de la vitamine D sur l’os (2000) Nutr Rev, 58 : Possibles effets délétères des interventions visant à réduire l’homocystéine (mais doses non nutritionnelles) (2006) N Engl J Med, 354 : Métaanalyse montrant un excès de mortalité par supplémentation en antioxydants (2007) J Am Med Assoc, 297 : ……………………………….. Cours P2 – 1. Besoins et références

…Mais aussi de nombreuses études montrant des bénéfices possibles quand statut non optimal Étude du Linxian en Chine : prévention des cancers Étude Suvimax en France ……… Ni des panacées universelles, ni des toxiques !!! Utilisation thérapeutique : Hautes doses éventuelles (temps limité, sous surveillance) pour corriger rapidement une carence documentée Pathologie non carentielle : Analyse bénéfice / risque à conduire si besoin, au cas par cas (qualité des études ?) Prévention nutritionnelle : doses  ANC (AJR) Des « placebos actifs » pouvant être utiles (plus facile que de corriger l’alimentation !) Cours P2 – 1. Besoins et références

Interpretation and use of reference values ? The best estimate of individual requirement The single value that is the best estimate of the percentage of individuals (at risk) of inadequate intake Cours P2 – 1. Besoins et références

Bilan de l’usage des compléments alimentaires… NIH State of the science Conference statement on Multivitamin/mineral supplements and Chronic disease prevention ( vol 23, #2, 2006) John Hopkins University Evidence based Practice Center (EPC) (Am J Clin Nutr 2007, 85:265S-268S) Peu d’études rigoureuses sur lesquelles fonder des recommandations AJCN : références mais 849 doublons 6 863 inutiles pour ces questions centrales 3 163 critères de qualité insuffisants 63 études éligibles pour les conclusions…..! « Finally, the present evidence is insufficient to recommend either for or against the use of MVMs to prevent chronic disease » (NIH) En outre (AJCN), les CA utilisés dans les études ne sont pas ceux présents sur le marché (très évolutif….) Cours P2 – 1. Besoins et références

Estimation du besoin énergétique
- estimation du métabolisme de base : étude de validation de la formule de Harris et Benedict et de la formule de Black (poids, taille, âge, sexe) calcul du niveau d’activité physique (NAP), selon intensité et durée (118 activités) estimation du besoin : E = MB x NAP Effet thermogénique des aliments constant et incorporé dans MB (10 % alors que 3% pour lipides, 10% pour glucides, 25% pour protéines) correction par l’IMC  Calcul manuel (tableaux)  Logiciel Cours P2 – 1. Besoins et références

Tableau 7 : Exemple de calcul du niveau d’activité physique (NAP) à partir des durées (moyennes sur une semaine au moins) consacrées aux activités réparties en 6 catégories (méthode de calcul simplifiée et approchée des dépenses énergétiques journalières) Cours P2 – 1. Besoins et références

En pratique: ~ 35 kcal/kg – tenir compte de l’IMC (diminue avec l’IMC) Age Poids MJ kcal Hommes inactifs activités usuelles pour la population activité physique importante activité physique très importante 20 – 40 ans 70 kg 11,4 10,0 12,9 13,4 2700 2400 3080 3200 41 – 60 ans 10,7 9,4 12,0 2500 2250 2900 Femmes inactives 60 kg 9,1 8,0 10,2 2200 1900 8,4 7,4 9,6 10,6 2000 1800 2300 Cours P2 – 1. Besoins et références

ANC pour les protéines Fondé sur la convergence d’études à court terme (bilan azoté, études isotopiques) 0,83 g/kg.j de protéines de bonne qualité 1 g/kg.j chez le sujet âgé Soit 9 à 12 % de l’énergie Très souvent largement dépassé : conséquences ? Surtout des protéines animales (70 %) risque santé ? Mais risque écologique +++ l’inverse suffirait (70 % protéines végétales) ! Cours P2 – 1. Besoins et références

Contenu en protéines d’un aliment Réglementairement: N x 6,25 Mais en fait dépend de l’aliment Lait et produits laitiers (6.38) Autres produits animaux (6.25) blé (5.83) ou soja (5.71) Dérivé de la composition en acides aminés Laits et produits laitiers (5.85) viandes, poissons, oeufs (5.6) blé et légumes (5.4) facteur de conversion par défaut (5.6) Les valeurs de référence ont été établies en utilisant le facteur de 6.25 Cours P2 – 1. Besoins et références

Age - Infants, children, adolescents
Qualité des protéines Indice chimique : rapport du contenu de chaque aa indispensable/protéine de référence, on prend la valeur la plus basse (aa limitant) Indice chimique corrigé par l’utilisation digestive (PDCAAS, protein digestion corrected aminoacid score) Références pour les aa indispensables (OMS, protéine virtuelle…) mg/g protein Age - Infants, children, adolescents Adults 0.5 1-2 3-10 11-14 15-18 Histidine 20 18 16 15 Isoleucine 32 31 30 Leucine 66 63 61 60 59 Lysine 57 52 48 47 45 Methionine (+cysteine) 28 26 24 23 22 Phenylalanine (+tyrosine) 46 41 40 Threonine 27 25 Tryptophane 8.5 7.4 6.6 6.5 6.3 6 Valine 43 42 39 Cours P2 – 1. Besoins et références

Protéines animales > protéines végétales Profil en aa indispensables + proches des besoins de l’homme Meilleure digestibilité (PDCAAS>1) Déséquilibre des protéines végétales Céréales: déficit en lysine Légumineuses : déficit en méthionine Nécessité de complémentation (spontanée dans les plats traditionnels…) Lysine et méthionine sont les aa limitants (moins abondants et + sensibles aux traitements technologiques) Ajoutés en alimentation animale pour une meilleure croissance… Cours P2 – 1. Besoins et références

Estimated requirements L’alimentation française couvre sans problème les besoins en aa indispensables Estimated requirements Cours P2 – 1. Besoins et références

ANC pour les lipides Based on : A small number of indispensable fatty acids A « limited » array of common metabolic pathways, with some known metabolic interactions Cours P2 – 1. Besoins et références

Acides gras = constituants principaux des lipides (matières grasses)
Un peu de Chimie… Acides gras saturés Acides gras = constituants principaux des lipides (matières grasses) Acides gras insaturé trans (technologique) Insaturé = déficit en hydrogène Acide gras insaturé cis (naturel) Cours P2 – 1. Besoins et références

Un peu de Chimie… Acides gras polyinsaturés Seuls ces deux acides gras sont indispensables (= non synthétisables par l’homme, devant être apportés par l’alimentation et ne pouvant être remplacés par un autre) 1980 w3 (oméga 3) = déficit sur le 3ème atome en partant de la fin 1952 w6 (oméga 6) = déficit sur le 6ème atome en partant de la fin Acide linolénique Acide linoléique Cours P2 – 1. Besoins et références

Un peu de physique… Saturés = empaquetage compact solides à T° ambiante membranes cellulaires rigides métabolisme plus difficile Insaturés = empaquetage lâche liquides à T° ambiante membranes cellulaires souples métabolisme plus facile Cours P2 – 1. Besoins et références

Des dérivés avec des activités biologiques opposées Un peu de biologie… Globalement, plutôt… Vasoconstricteur Procoagulant Protumoral Prodipogène …. Oméga 6 Des voies métaboliques communes Globalement, plutôt… = compétition Vasodilatateur Anticoagulant Antitumoral Antiadipogène …. Oméga 3 Cours P2 – 1. Besoins et références

Des évolutions quantitatives de consommations, généralisées et non sans conséquences sur la santé ! Cours P2 – 1. Besoins et références

Mais aussi, une évolution qualitative importante dans la consommation des acides gras, reflétée par la composition du lait maternel Mais aussi, augmentation de l’acide palmitique (généralisation de l’huile de palme….) Cours P2 – 1. Besoins et références

Apports conseillés pour un adulte « moyen » (2000 kcal/j) Oméga 6 10 g / j Acide Linoléique (1958) Oméga 3 2 g / j Acide Linolénique (1982) 5 Rapport Oméga 6/oméga 3 ≤ 5 C’est mieux pour prévention du cancer et des maladies cardiovasculaires Cours P2 – 1. Besoins et références

Énergie totale à partir des lipides : n’est plus vraiment un ANC : la qualité prime < 30 % : difficile de couvrir les besoins en acides gras indispensables alimentation moins palatable irréaliste dans le contexte des habitudes actuelles 40 % risque de déséquilibre de la balance énergétique: contributeur essentiel de la densité énergétique des aliments moins d’effet sur la satiété : hyperconsommation passive difficulté de couvrir les besoins en micronutriments Cours P2 – 1. Besoins et références

Fourth step Place of saturated fatty acids Following international consensus on their limitation ≤ 8 % of total daily energy intake for C , the most hypercholesterolemic (lauric, myristic, palmitic) ≤ 12 % for total saturated fatty acids (= 4 % for the other non hypercholesterolemic, including stearic acid C18:0) Thus recognizing the specific effect for individual saturated fatty acids Cours P2 – 1. Besoins et références

Fifth step Place of monounsaturated fatty acids (oleic acid) Neutral for health For completion of energy supply from fats – but limit (20 %) Cholesterol : no specific recommendation for the general population (irrealistic and useless if previous recommendations are followed) Cours P2 – 1. Besoins et références

Obese Lean Cours P2 – 1. Besoins et références

ANC pour les glucides Aucun glucide indispensable Simple équation mathématique Eglucides = Etotale – Eprotéines – Elipides = % AET Vérification pour la santé avec l’épidémiologie Glycémie, satiété, côlon (fibres ++), poids, fonctions mentales, sommeil, activité physique, altitude, absorption des nutriments, développement, athérosclérose et dyslipidémies, diabète, caries, cataracte Pas de valeur pour les glucides simples (mais objectif PNNS de leur réduction, surtout par les boissons) Fibres : 25 g/j – Enfants : âge + 5 g Cours P2 – 1. Besoins et références

La réalité en métropole ENSV - mars 2010 Cours P2 – 1. Besoins et références

L’évolution des consommations alimentaires
ALPTIS – Mai 2005 Cours P2 – 1. Besoins et références

En outre, l’augmentation globale de la consommation des produits sucrés est très inégalement répartie… Source : InVS, 2004 Cours P2 – 1. Besoins et références

…et s’accompagne de modification des pratiques de consommation Cours P2 – 1. Besoins et références

Le phénomène a été plus étudié pour le médicament ou d’autres domaines cliniques, mais est retrouvé en nutrition, avec la même ampleur (OR de 4 à 7) Soft drink Juices Milk Cours P2 – 1. Besoins et références

… où il peut se voir également dans l’ampleur très différente de l’effet observé Un résultat similaire a été retrouvé concernant l’ampleur de l’efficacité de la glucosamine sur la douleur articulaire… Cours P2 – 1. Besoins et références

Points métaboliques importants Les études de calorimétrie indirecte chez l’homme (mesure de O2 consommé et CO2 formé): l’oxydation (glycolyse et Krebs) des glucides s’adapte vite à une augmentation d’apport alors que l’oxydation des lipides (beta-oxydation) s’adapte lentement avec une faible amplitude ou pas du tout selon les sujets). En présence de glucides, l’excès d’énergie apportée par les lipides sera très facilement stockée, pour un très faible coût énergétique il faut un très large excès de glucides pour observer une lipogenèse de novo nette (synthèse de lipides à partir de glucides) Si un peu de fructose facilite le métabolisme du glucose, l’excès de fructose est lipogène (court-circuit des régulations métaboliques de la glycolyse) Cours P2 – 1. Besoins et références

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