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CONTUSIONS DE LABDOMEN. Les contusions de labdomen regroupent toutes les lésions engendrées par un traumatisme fermé au niveau des parois ou du contenu.

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1 CONTUSIONS DE LABDOMEN

2 Les contusions de labdomen regroupent toutes les lésions engendrées par un traumatisme fermé au niveau des parois ou du contenu de la cavité abdominale. En augmentation régulière, les contusions abdominales se présentent sous des tableaux bien différents: - polytraumatisé, chez qui la lésion abdominale peut ne pas être au premier plan, mais qui devra nécessiter un geste en urgence - contus de labdomen pur qui peut aussi présenter des tableaux bien différents. Les contusions abdominales imposent une surveillance rigoureuse et longtemps poursuivie.

3 EPIDEMIOLOGIE 2/3 sont des accidents de la voie publique 1/3 sont représentées par les accidents de travail, chute dune grande hauteur, sport, rixe et tentative de suicide Il sagit le plus souvent de polytraumatisés, rarement dun traumatisme isolé

4 MECANISMES La cavité abdominale se projette en avant jusquau 5 ème cartilage costal, doù la fréquence des traumatismes thoraco- abdominaux impliquant souvent le foie et la rate dans les fractures de côtes basses 3 mécanismes sont possibles: - la contusion - la contusion - lécrasement - lécrasement - la décélération - la décélération

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6 1. LE TRAUMATISME DIRECT entraîne: - la rupture dun viscère plein (foie, rate) responsable dun syndrome hémorragique - la rupture dun viscère creux (grêle) responsable dun syndrome péritonéal - lécrasement contre la paroi postérieure des viscères pleins rétro-péritonéaux (rein, pancréas) - une hyper-pression abdominale, pouvant faire céder les coupoles diaphragmatiques - une hyper-pression abdominale, pouvant faire céder les coupoles diaphragmatiques 2. LA DECELERATION BRUTALE entraîne: - les désinsertions: du foie, du mésentère, du pédicule splénique - les désinsertions: du foie, du mésentère, du pédicule splénique

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8 CONDUITE A TENIR DEVANT UN TRAUMATISME DE LABDOMEN conditionner et examiner

9 1. RECHERCHER UN ETAT DE CHOC: 1. RECHERCHER UN ETAT DE CHOC: - pâleur, sueur, soif, angoisse - extrémités froides, polypnée superficielle - pouls petit, rapide, filant: TA basse 2. MAINTENIR LHEMODYNAMIQUE: - cest le traitement du choc hémorragique par les macromolécules puis le sang - (+++) la quantité de transfusions nécessaires pour maintenir un état hémodynamique correct est un élément de surveillance fondamental 3. CONDITIONNER LE BLESSE: - sonde vésicale, sonde gastrique en aspiration - O2 nasal voire ventilation assistée sur sonde trachéale - voie veineuses périphériques – PVC - monitorage: ECG, TA, SaO2 en continu 4. BILAN BIOLOGIQUE EN URGENCE: - Groupe sanguin ABO, Rh, RAI, hémostase et bilan pré- opératoire - Groupe sanguin ABO, Rh, RAI, hémostase et bilan pré- opératoire - recherche dune hématurie: ECBU, bandelette urinaire

10 1. linterrogatoire précisera: - les circonstances à la recherche dun point dimpact (+++) - la fragilité dun organe abdominal (ATCD) 2. linspection: - les érosions cutanées, un météorisme: lévolutivité des signes 3. La palpation: - des signes d hémopéritoine (rupture dun viscère plein): douleur à irradiation scapulaire, défense, météorisme, hoquet - des signes de péritonite (rupture dun viscère creux): contracture et vomissements 4. La percussion: - une matité des flancs témoin dun épanchement - la disparition de la matité pré-hépatique = pneumopéritoine 5. Le TR: - douleur au Douglas = hémopéritoine ou péritonite

11 …demander un bilan morphologique complet dès que létat du blessé permet de le supporter : …demander un bilan morphologique complet dès que létat du blessé permet de le supporter : 1. UN BILAN TRAUMATOLOGIQUE SYSTEMATIQUE: - Rx thoracique, abdominale et bassin de face, - échographie abdominale 2. A COMPLETER SELON LETAT HEMODYNAMIQUE, PAR: - bilan traumatologique complet + grill costal - TDM du corps entier - ponction-lavage du péritoine (PLP): si lon ne dispose pas des examens précédents, la PLP fait le diagnostic dun hémopéritoine. Ne pas envisager si: ATCD de laparotomie, occlusion ou grossesse.

12 …au terme de ce bilan-surveilance, …au terme de ce bilan-surveilance, 2 possibilités: 2 possibilités: 1. Le patient reste en état de choc hémorragique grave - malgré la réanimation - en labsence de lésion extra-abdominales susceptibles de saigner (thorax, fémur) = LAPAROTOMIE en URGENCE 2. Le choc hémorragique répond à la réanimation: la surveillance en réanimation chirurgicale permet voit apparaître un tableau clinique précis: - tableau dhémorragie interne par rupture de viscère plein - syndrome péritonéal par rupture dun viscère creux = LAPAROTOMIE sur un patient DECHOQUE

13 nous envisagerons successivement : La rupture de rate La rupture du foie La rupture du pancréas La ruptures des organes creux: grêle, duodénum La rupture de vessie Les désinsertions du mésentère (pour mémoire) Lhématome rétro-péritonéal La rupture du diaphragme

14 RUPTURE DE RATE

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16 Les traumatismes de la rate sont les plus fréquents: 50% Les traumatismes de la rate sont les plus fréquents: 50% 1. léclatement de la rate (rupture trans-capsulaire): - le diagnostic est facile:. Point dimpact gauche, basi-thoracique avec souvent fracture de côte. Syndrome dhémorragie interne net +++. Douleur avec défense et irradiation scapulaire gauche - un geste simple simpose: la SPLENECTOMIE 2. lhématome sous-capsulaire (fracture sans effraction capsulaire): - la symptomatologie est plus discrète, car il ny a pas dhémopéritoine - échographie+++ et TDM assurent le diagnostic, précisent limportance de lhématome et les lésions associées - le traitement dépend de limportance de lhématome:. volumineux = SPLENECTOMIE. discret = surveillance prolongée

17 Eclatement de la rate

18 Hématome sous-capsulaire de la rate avec hémopéritoine

19 …2 REMARQUES: …2 REMARQUES: 1. LA RUPTURE peut être partielle: - un geste conservateur peut être tenté: splénectomie partielle, suture, colle biologique ou pose dun filet synthétique (Vicryl) 2. LHEMATOME SOUS-CAPSULAIRE peut se rompre dans un 2 ème temps, longtemps après le premier traumatisme: peut se rompre dans un 2 ème temps, longtemps après le premier traumatisme: rupture secondaire = splénectomie rupture secondaire = splénectomie

20 Après une splénectomie… La surveillance hématologique simpose, avec la mise sous aspirine en cas de thrombocytose élevée Labcès sous-phrénique tardif est à redouter, et nécessite un drainage chirurgical

21 RUPTURE DU FOIE

22 Moins fréquente que les ruptures de rate (25% des contusions de labdomen) Beaucoup plus grave, elle représentent la 1 ère cause de mortalité par contusion Siège volontiers dans le lobe droit (70%) Est mortelle dans 15 à 40 % des cas

23 Les lésions sont parfois difficiles à préciser en pré-opératoire: Lhématome sous-capsulaire est rare La fissure superficielle La fracture profonde Lhématome centro-hépatique Les lésions vasculaires (décélération: plaie des veines sus-hépatiques ou de la Veine Cave Inférieure rétro-hépatique) Léclatement

24 Lexamen clinique… Retrouve une contusion basi-thoracique droite Érosions cutanées, douleur et défense de lhypochondre droit Douleur scapulaire droite Fractures de côtes basses à droite Hémopéritoine sauf en cas dhématome sous- capsulaire non rompu Choc hémodynamique quelquefois gravissime et irrécupérable

25 Les examens complémentaires… LASP décèle - des fractures de côtes basses à droite - des anses grêles cernées par lépanchement Léchographie +++ aidée du scanner dans certains cas, assurent le diagnostic: - un hémopéritoine avec fractures + hématomes hépatiques fractures + hématomes hépatiques

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27 Hématome central

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29 …une complication à connaître: LHEMOBILE: due à la rupture dun vaisseaux dans les voies biliaires - clinique: douleur HCD, hémorragie digestive, fièvre, ictère - biologie: la bilirubine conjuguée, les transaminases et les phosphatases alcalines sont élevées - artériographie sélective de lartère hépatique +++ à un intérêt. Diagnostique: image dencorbellement, de flaques vasculaires et de fistule bilio-vasculaire. Thérapeutique: cest lembolisation pré-opératoire +++ (parfois nécessité dune hépatectomie emportant la fistule) -

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31 …le traitement 1. Les lésions superficielles sont traitées par suture, coagulation ou application de compresses hémostatiques 2. En cas de lésions profondes: - ne pas chercher à réparer les lésions - le risque dembolie gazeuse avec arrêt cardio-respiratoire est très important - le risque dembolie gazeuse avec arrêt cardio-respiratoire est très important - il faut réaliser un PACKING +++ (cest la compression du foie par des champs contre le diaphragme). Il permet la plupart du temps de stopper lhémorragie et de refermer le patient avec les champs. Ils sont retirés 48H après pour une chirurgie adaptée (résection hépatique, réparations biliaires ou vasculaires). - il faut réaliser un PACKING +++ (cest la compression du foie par des champs contre le diaphragme). Il permet la plupart du temps de stopper lhémorragie et de refermer le patient avec les champs. Ils sont retirés 48H après pour une chirurgie adaptée (résection hépatique, réparations biliaires ou vasculaires).

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35 RUPTURE DU PANCREAS

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37 Elle est rare et les lésions prédominent sur listhme: cest une contusion sur le « billot » rachidien: elles vont de la contusion simple, hématome de la loge à la fracture avec section du Wirsung Les complications sont dominées par: - nécrose - pancréatite aigue - fistule pancréatique - faux kyste avec ses propres complications (compression, rupture, infection) Traitement médical dans tous les cas et 2 possibilités - rupture du Wirsung = spléno-pancréatectomie gauche - aggravation sous traitement médical = laparotomie + sutures + drainage laparotomie + sutures + drainage

38 RUPTURE D ORGANE CREUX

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40 Sont concernés dans 30% des cas, et prédominent sur des segments de tube digestif fixes: DUODENUM, première et dernière ANSES GRELES, COLON ascendant et descendant. Les lésions peuvent aller de la plaie séro-musculaire à la rupture complète, dautant plus septique quelle est distale Lexamen clinique précoce est difficile (douleur et défense..), - il faut remarquer un PNEUMOPERITOINE sur lASP (30%) - les signes tardifs sont ceux dune péritonite TRAITEMENT CHIRURGICAL le plus tôt possible+++ - tôt (sutures, résection-anastomose), tard (résection sans anastomose + stomies)

41 RUPTURE DE VESSIE

42 Rupture de vessie

43 Ne représente que 3% des cas, elle peut se rompre: Sous-péritonéal: uro-hématome du Retzius Intra-péritonéale: uro-péritoine 1. A lexamen clinique: - contracture hypogastrique - anurie et hématurie - douleur au TR - PAS DE GLOBE La confirmation du diagnostic vient de lUIV et la cystographie rétrograde montrant fuite et uro- hématome 3. Le traitement: simple suture sur sonde vésicale (10 j)

44 HEMATOME RETRO - PERITONEAL HEMATOME RETRO - PERITONEAL

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47 Il est fréquent et accompagné de fractures+++ du rachis, du bassin et de lésions rénales Recherchera une hématurie, un choc sans hémopéritoine, mais il est souvent découvert au cours dune laparotomie pour une autre cause Examens complémentaires: - disparition de lombre du psoas sur lASP, échographie + TDM - lartériographie fait le diagnostic et permet une embolisation Traitement - isolé, il justifie labstention et surveillance - expansif, battant, il faut louvrir car il est du à:. un arrachement des veines lombaires (hémostase par compression). un arrachement des veines lombaires (hémostase par compression). une lésion rénale importante (suture, néphrectomie partielle ou totale). une lésion rénale importante (suture, néphrectomie partielle ou totale)

48 Infarctus rein droit

49 RUPTURE DU DIAPHRAGME

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52 Fréquente, la rupture siège 9/10 à gauche: Lexamen clinique remarquera: - un traumatisme basi-thoracique ou thoraco-abdominal (fréquent) - une dyspnée - des bruits hydro-aériques à lauscultation thoracique 1. Sur la radiographie thoracique apparaissent. Niveaux hydro-aériques. Niveaux hydro-aériques. Disparition de la coupole. Disparition de la coupole. Lésions associées (fractures de côtes, hémothorax, contusions pulmonaires). Lésions associées (fractures de côtes, hémothorax, contusions pulmonaires). Enroulement de la sonde gastrique dans le thorax+++. Enroulement de la sonde gastrique dans le thorax Le diagnostic est confirmé par le scanner et lIRM mais surtout par les opacifications digestives aux hydro-solubles (TOGD, transit voie basse) 3. Le traitement est chirurgical: réfection de la coupole diaphragmatique soit par suture soit par prothèse

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54 SURVEILLANCE ET COMPLICATIONS

55 La surveillance doit être clinique, biologique et morphologique (échographie + TDM) Prolongée… permettant de déceler les complications: 1. Immédiate: cest 1. Immédiate: cest. lhémorragie 2. Précoces: 2. Précoces:. rupture de rate en 2 temps, péritonites. rupture de rate en 2 temps, péritonites 3. Tardives: 3. Tardives:. abcès sous-phrénique. faux-kyste du pancréas. rupture de coupole

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