Diarrhées aiguës de l’adulte en France

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1 Diarrhées aiguës de l’adulte en France
Incidence et distribution en France Caractéristiques cliniques Modalités de prise en charge , Impact socio-économique et mortalité Facteurs de risque Épidémiologie des causes de diarrhée aiguë infectieuse

2 DEFINITION : Diarrhée aiguë
OMS : ..comme l'émission d'au moins 3 selles par jour molles à liquides depuis moins de 14 jours Incidence et distribution en France 3 millions d'individus (soit 1 Français sur 20) consultent chaque année un médecin généraliste pour diarrhée aiguë A noter deux pics d’incidence : hivernal, estival

3 Incidence

4 Clinique Sex ratio h/f = 0,8; Consultant MG en France.
Age : 0-4 ans; plutôt < 50 ans, fébriles dans environ la moitié des cas Nausées - vomissements 80 % et douleurs abdominales 84 % des cas. présence de sang dans 1 % des cas. Avis de spécialiste et/ou hospitalisés 1 % des cas seulement

5 Examens complémentaires
Rien de plus chez les patients sans FdR (personnes âgées, co-morbidité) Au moindre doute : NFS-Plaquettes, VS, CRP, SGOT, SGPT, ionogramme sanguin, créatinine Traitement symptomatique Si échec : exploration endoscopique, recherche d’agent pathogène, traitement spécifique ou révision du diagnostic

6 Vecteurs – Causes infectieuses
Coquillages crus, Produits laitiers non pasteurisés, Aliments à base d'œuf non cuit; Poulet insuffisamment cuit  risque de diarrhée infectieuse Baignade dans eau stagnante Voyage : 20 % à 50 % de diarrhée aiguë, particulièrement pendant la première semaine (bactériennes > 80 % : Escherichia coli entéro-toxinogènes; Campylobacter, Salmonella et à Shigella

7

8 Médicaments Antibiotiques  colite pseudo membraneuse AINS

9 Autres causes D. Allergique : aigue, brutale, signes généraux et cutanés, éosinophiles D. Mal digestion : nausée, vomissement D. Toxique : métaux, boissons (+ récipients métalliques) Toxi-infection alimentaires :

10 Evolution Environ 80 % des patients guérissent en moins de 3 jours.
Un arrêt de travail !!!, d'une durée médiane de 3 jours, est prescrit dans 30 % des cas, cette perte de productivité représentant dans les pays développés l'impact socio-économique principal des diarrhées aiguës

11 Conclusion Réhydrater; assister les malades à risque
Epaissir les elles Ne pas ralentir Désinfection non ciblée : peu d’intérêt Toute diarrhée chronique est aigue à son début

12 Problème particulier du turista
survient 3 à 5 j après l’arrivée et disparaît spontanément en qqs js . Il existe un deuxième pic de fréquence 10e j. Le sujet présente une diarrhée composée de 5 à 6 selles par jour, avec parfois un peu de sang, accompagnée de douleurs abdominales, et éventuellement de vomissements et de fièvre

13 Problème particulier du turista
cause est essentiellement infectieuse, Prédominance bactérienne, Escherichia Coli Entérotoxigène (ETEC) (1/5 des turistas est d’origine virale ou parasitaire : Entamoeba Histolytica, Giardia Intestinalis, Cryptosporidum, Isospora, Cyclospora). La contamination s’effectue par l’ingestion d’aliments contaminés : fruits, crudités, poissons et fruits de mer, eau de boisson. Les mains sales et les mouches sont des vecteurs importants de ces agents pathogènes

14 Problème particulier du turista
Traitement : réhydratation, boisson équilibrée avec une alimentation riche en sucre suffisent. Le traitement infectieux : antiseptiques intestinaux, suivis si les troubles persistent d'antidiarrhéïques. Prophylaxie = surveiller son alimentation : peler les fruits, éviter les crudités, cuire les aliments à plus de 65°C, ne boire que des boissons encapsulées. Dans le futur, l'idéal serait un vaccin contre les principaux germes, actuellement peu de médicaments ont prouvé leur efficacité préventive associée à une absence d'effet secondaire

15 Diarrhée Chronique Cause évidente  vérifier l’imputabilité
Cause pas évidente : examiner le malade, les selles, les urines, le sang Quatre syndromes associés : malabsorption; exsudation; transit accéléré; hyper osmotique

16 Diarrhée de cause évidente
Résection TD (Gastrectomie, etc…) Métabolique (Diabète, hypermagnésiémie) Endocrinopathie Maladies systémiques (Sclérodermie) Cholecystectomie AB Autres médicament (laxatif, colchicine)

17 Diarrhée Motrice Fréquence : 3 à 10 selles/j (diurnes)
Les selles contiennent des débris alimentaires récemment ingérés Diarrhée impérieuse surtout post-prandiale Effet bénéfique du repas, du jeûne, des freinateurs du transit L'état général est rarement altéré

18 Diagnostic : D. Motrice Test au rouge carmin (TACS* < 6 h)
Endocrinopathies : hyperparathyroïdie, tumeur carcinoïde ; beaucoup plus rares : cancer médullaire de la thyroïde (dosage de la thyrocalcitonine) VIPomes, glucagonomes, somatostatinomes

19 Diagnostic : D. Motrice Test au rouge carmin (TACS* < 6 h)
Neuropathique : diabète, amylose, vagotomie ; Modifications anatomiques : résections, fistules etc… En l’absence d’étiologie  TFI

20 Diarrhée Chronique, Diabète
Physiopathologie : pancréatique exocrine, neuropathie dégénérative  pullulation bactérienne, déconjugaison des sels biliaires, carence

21 Diabète

22 TFI Pré - Requis Fonction motrice du tube digestif
Sensibilité digestive Ce sont des troubles fonctionnels intestinaux : Dl, Ballonnement, transit irrégulier  « tout va mal » Difficulté : éliminer une cause organique (cancer, MICI, colite microscopique)

23 Bilan (pour éliminer une cause organique) et traitement
Biologie Endoscopie, Echographie Normaux Traitement : Cette pathologie fonctionnelle est très répandue. Sa prévalence a été estimée à % d'une population apparemment saine lors de différentes enquêtes : environ 20 % consulte. L'effet placebo est particulièrement important Ailleurs : relaxant intestinaux

24 Intestin Grêle Cause exceptionnelle : intoxication (prostigmine); histamine (allergie)

25 Pullulation bactérienne
1. Comptage direct des bactéries dans le liquide d'aspiration jéjunal, 2. Tests respiratoires: « test à la» cholyglycine marquée au 14C administré par voie orale, 14CO2 expiré mesuré. (déonjugaison des sels biliaires par un les bactéries) glucose, H2 augmenté (fermentation)

26 Diarrhée chronique : moyens Dg
Poids et biochimie des selles Tests sériques: biochimiques Macroscopie (endoscopie, radiologie, caméra-capsule), Microscopie (Histologie, IHC Tests respiratoires

27 Diarrhée chronique : moyens Dg
Biochimie des selles : poids, hydratation (poids sec 21-23%) par 24h pH : 6 -7 Ac. Organique : mmol lipides : 2-5 g Lipides poids sec < 25% azote : 0.8 – 2 g Azotesol/total < 25% Sang ? Na+ : 1-5 mmol K+ : 8-16 Cl- : 1-5 Mg : 5-15 HCO3- : 1-3 Osmolarité : 290 mosmol/l Cla1AT < 20 ml

28 Diarrhée Chronique Maladie coeliaque

29 Diarrhée chronique + malabsorption
Le nutriment n’est pas absorbé car l’entérocyte Absente = atrophie villositaire N’a pas le temps de capter = motricité élevée Inhibée : infiltration lymphocytaire, médicament etc… Ne peut l’absorber (maldigestion)

30 Diarrhée chronique + malabsorption
Ins. Panc. exocrine génétique toxique iatrogène défaut « sels biliaires » obstacle Grêle court, ou pullulation Pathologie de la cellule entérocytaire Pathologie BB Déficit enzymatique

31 Diarrhée chronique + malabsorption
Pathologie de la cellule entérocytaire Grêle court, entérite radique, ischémie intestinale, maladie coeliaque, sprue tropicale, Whipple, lymphome, lymphangiectasie, hypogamma, GE à éosinophie, amylose, parasitose Lambliase, anguillulose, coccidiose

32 MC adulte Définition : intolérance alimentaire à certains composants du gluten Les composants toxiques dans la maladie cœliaque sont certaines prolamines présentes en importantes quantités dans : blé, orge, avoine, seigle etc… prédisposition familiale (10% chez les parents de premier degré) autres facteurs (viraux et/ou bactériens ?), introduction précoce du gluten dans le régime alimentaire du BB

33 MC adulte Prévalence : 1/100 Europe , 1/300 USA, 1/300 à 1/125 en Irlande. En France, elle est largement sous-diagnostiquée. Terrain : sujet de race blanche et exceptionnellement chez les noirs africains, les chinois et les japonais. 2 à 3 fois plus fréquente chez la femme. deux pics de fréquence : 6 mois- 2 ans et plus souvent entre 20 et 40 ans

34 Diagnostic : Formes classiques
Asthénie, Dl Abd, Diarrhée de type malabsorption avec stéatorrhée, amaigrissement et dénutrition. Biologie  signes de malabsorption du grêle : anémie associée à une carence en fer, folates, vitamine B12 ou facteurs II, VII et X. hypoprotidémie avec hypo-albuminémie hypocalcémie, hypomagnésémie et déficit en zinc. Ce tableau typique représente moins de 20 % des patients atteints de maladie cœliaque

35 Diagnostic:Formes pauci symptomatiques
Anémie ferriprive (hyposidérémie isolée), Aphtose buccale récidivante, Troubles menstruels tels qu'une aménorrhée primaire ou secondaire ou une stérilité, Avortements à répétition, Hypotrophie fœtale, Epilepsie ou une ataxie, Douleurs osseuses ou des arthrites périphériques inexpliquées, Ostéoporose idiopathique associée ou non à des fractures, Augmentation inexpliquée des transaminases

36 MC : maladies associées
sujets atteints de diabète insulinodépendant (5 à 10 %), de trisomie 21 (10 à 20 %), sujets porteurs d'une cirrhose biliaire primitive (6 %) ou d'une dermatite herpétiforme (75 %)

37 MC : physiopathologie Gliadine  production d’Ac anti endomysium
Endomysium = Ag jéjunal sur la mb basale, c’est un transglutaminase tissulaire Complexe Gl-TG capté par cellule dendritique qui les présentent aux LyT : Hyperactivation des LyT (HLADQ2): stimulation des LyB et production d’Ac anti gliadine et anti endomysium  atrophie

38 MC : bilan Histologie : atrophie villosiatire + infiltration Ly épithélium de surface et chorion Biologie :NFS, FS, folates, vitamine B12, TP, bilan hépatique (recherche d'une hépatopathie associée) , Calcémie, magnésie Dosage Ig (déficit en IgA dans 2- 3 % des cas) Ostéodensitométrie (recherche d'ostéopénie) Tests d'absorption (D-xylose ou stéatorrhée) sont rarement nécessaires Transit du grêle, An anti gliadine et anti endomysium

39 MC : traitement RSG si échec : voir adhésion du traitement, sinon
Sprue réfractaire ou lymphome associée Corticoïdes si rechute ou résistance au RSG

40 MC et dermatite herpétiforme
C'est une dermatite à dépôts d’Immunoglobulines A (IgA), hommes entre 20 et 30 ans

41 Diarrhée + Exsudation Clearance d’a1 AT; Biopsie
Endoscopie normale  Biopsies étagées (augmentation de la perméabilité cellulaire et fuite) Gastrite hypertrophique (Ménétrier) Entérite virale, parasitose, pullulation bactérienne, maladie de whipple, Entéropathie à éosinophile ou allergique, Maladie coeliaque, sprue tropicale, lupus

42 Diarrhée + Exsudation Endoscopie normale  Biopsies étagées
(Obstruction ou hyperpression lymphatique) Lymphangiectasie intestinale (Waldman) HTP lymphome intestinal, pancréatite chronique, péricardite constrictive, Insuffisance cardiaque, Whipple,

43 Maladie de Whipple Début souvent extra-digestif
Polyarthrite séronégative Polyadénopathie fébrile Diarrhée longtempq sans malabsorption Atteintes d’autres viscères possible Pigmentation cutanée Malabsorption + exsudation Biopsie jéjunale : atrophie sub-totale, mais présence de corpuscules PAS positifs dans les macrophage du chorion Bactérie = Tropheryma whippelli AB 1 à 2 ans par Tétracycline ou bactrim

44 Diarrhée + Exsudation Endoscopie pathologique  Biopsies dirigées
(érosion et ulcération laissant la fuite protéinque) Gastrite érosive et ulcéreuse (ZES) Lymphome gastrique, Crohn Jéjuno-iléite ulcérée RCH Entérocolite pseudo-membraneuse

45 MICI : Crohn RCH Terrain 12-27 ans, tabac 35-50 ans Siège Iléo-caecal
rectosigmoide Diarrhée liquide sanglante LAP + - Ulcérations suspendue diffuse Familiale +/- Traitement attaque Dérivés 5ASA corticoides Trt. fond Immuno-Sup. chirurgie

46 Colon : physiologie Secrétions K, HCO3, mucus Putréfaction
H2O, NA, Cl Absorption H2O= ml Na = et K=10 mEq Ac organique = 0 Ammoniac = 0 pH = 7-7,5 fermentation H2O= ml Poids sec= g/100g Azote = 1-1,5 g Na = 5 et K=15 mEq Ac organique = 16 mEq/100g selles Ammoniac = 2-3 mEq/100 g pH = 6 à 7

47 Colon : investigation Colon Gche Colon Dt TTC: 40 à 60h Exemple
Prise de marqueurs radio-opaques, 20/j pdt 3 j, ASP au J4 et/ou J7 Authentifie une constipation, fait le diagnostic de : Trouble de progression : stase de marqueurs à Dte Trouble de l’évacuation : stase rectosigmoidien Colon Gche Colon Dt TTC: 40 à 60h TTC segmentaire = Ni x 1,2 Exemple TTC: (n10+n12+n16)x 1,2 =45 Recto-Sigmoide

48 TTC par marqueurs radio opaques

49 Colon = milieu de culture
Flore intestinale normale Anaérobie stricrte 109/g de selles (bactéroides, clostridium) Antérobactéries : 107 (E. Coli, Entérobacter, peroteus, Klebsiella) Autres (Strep. D, Staph., Bacillus, pyocyanique, champignons, levures Flore équilibrée 80% G. négatifs (anaérobie , antérobactéries 20% G. positifs Quand demander une coproculture ? Syndrome Dysentérique Diarrhée fébrile > 7 jours (>4j chez immunodéprimé) Contexte épidémique Syndrome infectieux sévère inexpliqué + diarrhée

50 Constipation Maladie : trouble de progression trouble d’évacuation
Symptôme : associé à une maladie extra-digestive Diabète, hypothyroidie, hyperparathyroidie, porphyrie Maladies neurologiques (parkinson, SEP, AVC etc…) Troubles hydro-électrolytiques (diurétique, laxatif irritant) Occasionnelle (grossesse, voyage, médicaments, décubitus)

51 Constipation Symptôme : associé à une maladie digestive
1. Hirschprung (absence de cellules ganglionnaires dans le plexus myentérique dans le rectum et sigmoide 2. Cancer 3. Dyschésie rectale Ouverture de l’angle Ano-rectal, passant de 90° à 140° Pubis Coccyx

52 CAT devant une constipation
Eliminer une lésion organique Eliminer troubles métaboliques Arrêter les médicaments non indispensables (laxatifs irritants) Test thérapeutique Echec Exploration