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Hypertension Pulmonaire (Partie II) Marc Engfield, MD, FRCPC Médecine Interne.

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2 Hypertension Pulmonaire (Partie II) Marc Engfield, MD, FRCPC Médecine Interne

3 HYPERTENSION PULMONAIRE EN 9 IMAGES

4 3 Histologie: Artère Pulmonaire Normal

5 4 Histologie: Paroi normal de lArtère (Mince!)

6 5 Pathologie: Hyperplasie du paroi artériel (Pas mince!)

7 Pathologie du système artériel implique tout le poumon! artériel implique tout le poumon!

8 HypertensionPulmonaire peut causer Hypertrophie VD

9 ECG: Hypertrophie VD (notez londe R en V 1 & V 2. et londe S en V 6 )

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11 Si une partie du circuit est ralenti, ça ralentit le circuit au complet!

12 Cette maladie peut-etre léthal! (Pathologie: Hypertrophie VD) (Pathologie: Hypertrophie VD)

13 ÉTIOLOGIE

14 Causes d`Hypertension Pulmonaire Du tronc pulmonaire commun jusqua laureillette G

15 Causes dHypertension Pulmonaire nArtères pulmonaires: àEmbolies: aïgues / chroniques àConstriction externe (médiastinite,tumeur) àHypoxémie: apnée, haute altitude etc.. àAngiite, vasculite àAgents anorexants àCocaïne, VIH àHypertension primaire

16 Causes dHypertension Pulmonaire nCapillaires: àDestruction parenchymateuse: Emphysème, fibrose, vasculite àEmbolies: tumorales, grasse, caillots àAngiite nVénules pulmonaires: àveno-occlusive Dz àthrombose in-situ

17 Causes dHypertension Pulmonaire nValve Mitrale: àSténose àRégurgitation àMyxome nCommunication Intracardiaque nViscosité Accrue: àDysprotéinémie àPolycythémie

18 Classification Étiologique n Organisation Mondiale de la Santé –Étiologie divisée en 5 groupes: n Groupe 1: Hypertension Artérielle Pulmonaire (HAP) –Maladie primaire –Cause: ? n Groupe 2-5: Hypertension Pulmonaire –Toutes autres causes

19 Organisation Mondiale de la Santé n Groupe 1: HAP n Groupe 2: Dysfonction Ventricule (G) n Groupe 3: Maladies respiratoires chroniques (eg MPOC) n Groupe 4: Embolies pulmonaires n Groupe 5: Obstruction/compression ou conditions inflammatoires ( eg sarcoïdose )

20 P HYSIOPATHOLOGIE Groupe 1: HAP Primaire

21 20 Comment est-ce quon va de ça…

22 21 …jusquà ça?

23 …ou même ça?

24 Mécanismes Pathologiques Two-Hit Model: 1.Prédisposition génétique 2.Évènement déclenchant Mutation Shunt (G) (D) Infection virale Agents anorexants

25 Physiologie Pulmonaire: n Endothéline-1 cause: Vasoconstriction Prolifération n Oxide Nitrique cause: Vasodilation Antiprolifération n Prostacycline cause: Vasodilation Antiprolifération

26 Pathologie Pulmonaire: Endothéline-1 Vasoconstriction Prolifération Oxide Nitrique Vasodilation Antiprolifération Prostacycline Vasodilation Antiprolifération

27 PHYSIOPATHOLO GIE Groupe 2: Défaillance VG

28 27 Oedème PulmonaireNormal

29 P HYSIOPATHOLOGIE Groupe 3: MPOC

30 Groupe 3: Pas Seulement MPOC! n MPOC n Pneumopathie interstitielle –cicatrisation de linterstitium n Apnée du sommeil –hypoxie n Altitude –hypoxie

31 Vasoconstriction Hypoxémique

32 En affectant les Poumons globalement, ces Maladies causent Hypertension Pulmonaire en même temps!

33 Groupe 3: n MPOC –destruction des poumons n Pneumopathie interstitielle n Apnée du sommeil n Altitude

34 Destruction des Poumons en MPOC Emphysème Normal

35 P HYSIOPATHOLOGIE Groupe 4: Emboli pulmonaire

36 Caillot dans un Artère Pulmonaire

37 Caillot dans un Artère Pulmonaire

38 Différents Types dEmbolies n Embolies véneuses (caillot): Aïgue ou chronique n Embolies graisseuses: post-traumatisme n Embolies tumorales: (microembolies multiples) n Liquide amniotique: péripartum n Tissu trophoblastique: premier trimestre

39 Même si les Embolies sont petits, sil y en a assez, ça cause Hypertension Pulmonaire!

40 P HYSIOPATHOLOGIE Groupe 5: Inflammation, Obstruction/Compression

41 Groupe 5: Causes dHP n Hypothyroïdie Viscosite du sang: –Polycythémie Vera –Thrombocytopénie n Maladies Inflammatoires –Sarcoïdose –Vasculite n Tumeur compressif

42 41 Rayons-X: Sarcoïdose

43 C LINIQUE

44 Hypertension Pulmonaire 2° MPOC (Groupe 3)

45 44 Hypertension Pulmonaire 2° Apnée du Sommeil (Groupe 3)

46 HypertensionPulmonaire 2° Agents Anorexants (Groupe 1)

47 Clinique n Fatigue n Dyspnée n Intolérance deffort n Mal à la poitrine n Hémoptysie

48 Clinique n Hypertrophie VD –Soulèvement ventricule D –B 2 fort n Défaillance Coeur D –Distension veine jugulaire –Oedème périphérique

49 ECG dHypertrophie VD

50 T RAITEMENT

51 Thérapies Élémentaires n Exercice régulier n Oxygène supplémentaire

52 Thérapies Élémentaires: LExercice n PAP 50mmHg n 15 semaines, exercise vs sédentaire n Marche de 6min: +96m vs -15m n Augmentation qualité de vie n PAP: Ø changement *www.uptodate.com

53 Une marche de 6 minutes ( 6-Minute Walk Test) n Test deffort submaximale n Sur le plat Normal 500m En HP, distance < 332m = pronostic *Am. J. Respir. Crit. Care Med. February 1, 2000 vol. 161 no

54 Thérapies Élémentaires: Oxygène n HP associée avec hypoxémie –Cible: SaO 2 >90% n HP Groupe 3: MPOC –Si dysfonction Ventricule (D) –Mortalité après 5 ans: 67 vs 46% *www.uptodate.com

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56 Thérapies Spécialisés n Traîtements cardiaques n Anticoagulation n Thrombectomie chirurgique n Traîtement de maladie spécifique

57 Thérapies Spécialisés n Groupe 2: Traîtements cardiaques n Groupe 3: Oxygène supplémentaire n Groupe 4: –Anticoagulation –Thrombectomie chirurgique n Groupe 5: –Traîtement de maladie spécifique eg. sarcoïdose stéroïdes

58 Thérapies Spécialisés: Anticoagulation n HP Groupe 4, bien sûr! n Mais aussi, risque de TPP/EP avec: –Dysfonction ventricule (G) – Circulation veineuse –Fibrillation auriculaire n Rx préferé: Coumadin

59 THÉRAPIES AVANCÉES

60 Critères pour Thérapies Avancées PAP > 25 mmHg au repos ou >30 mmHg avec effort HP progressive malgré Rx élémentaire Symptômes Teste de vasoréactivité

61 Cathéterisme Coeur (D): 1. Pour confirmer diagnostic HP 2. Vérifier réponse a vasodilateur (eg. epoprostenol ou Oxide Nitrique) –PAP <40mmHg (avec Rx) –PAP par 10mmHg 60

62 Thérapies Avancées n Pharmaceutiques: –Bloqueur canaux calciques –Epoprostenol –Bosentan –Sildenafil n Greffe pulmonaire ou pulmonaire/cardiaque

63 Mécanisme Pathologique: n Bosentan –mimique endothéline n Sildenafil –augmente oxide nitrique n Epoprostenol –prostacycline synthétique Endothéline-1 Oxide Nitrique Prostacycline Pharmaceutique:

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