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Asphyxie pernatale Arbre des causes Pistes pour un Arbre des causes.

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Présentation au sujet: "Asphyxie pernatale Arbre des causes Pistes pour un Arbre des causes."— Transcription de la présentation:

1 Asphyxie pernatale Arbre des causes Pistes pour un Arbre des causes

2 « ARBRE DES CAUSES » a posteriori à partir de lévénement « ARBRE DES CAUSES » Représentation graphique a posteriori de lenchaînement logique des faits en remontant à partir de lévénement 1) Recueil des faits 2) Construction 3) Exploitation

3 Reccueil des FAITS NE RETENIR que NE RETENIR que les faits concrets, indiscutables RESUMER RESUMER chacun 1/1 phrase courte et précise sans qualificatif - sans sentiment AUCUN JUGEMENT

4 ELABORATION de l arbre Evénement Faits précédents 1/1 Nécessaire? OUI cause Directe NON chercher autre cause Suffisant? OUI cause Racine NON chercher cause associée Rechercher les Faits Manquants

5 Représentation graphique LES FAITS permanent LES LIAISONS inhabituel

6 Larbre définitif Recherche des Causes Racines

7 Exploitation

8 Mesures correctives les idées Toutes les idées sans a priori Mesures Mesures choisies en fonction de –Efficacité –Efficacité ( sattaquer aux causes Racines ) –Simplicité –Simplicité ( acceptation forte ) –Ne pas déplacer le risque –Utiliser dans dautres domaines –Utiliser dans dautres domaines ( Ex : urgences ) la Procédure Détermination en commun de la Procédure –mesures choisies –délais de mise en oeuvre? –responsable

9 ASPHYXIE PERNATALE Défaut de Réaction ? Hypoxie suraiguë HRP- Procidence Evitable ? contexte Suivi Grossesse Réactivité à Urgence Défaut de reconnaissance des signes RCF, LA, pH Défaut de surveillance ? Mauvaise interprétation ? Compétence Organisation Communication Hypoxie prolongée fœtus sain Hypoxie brève fœtus fragile Négligence dune situation obstétricale à risque ? Défaut Δic Facteurs Risque

10 Mesures correctives suractivité Circonstances = suractivité processus définis communicat° - entente reconnaissance Défaut de reconnaissance lecture et interprétat° des tracés surveillance adaptée risque Situation à risque Identificat° suivi grossesse bilan dentrée Communicat° des infos écrits discussion des CAT Anticipation Anticipation Formation continue Formation continue Tenue du dossier Tenue du dossier Audit Audit Debriefing Debriefing EXEMPLES


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