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LA VENTILATION MECANIQUE Emilie STELLA. OBJECTIFS Corriger les gaz du sang Corriger les gaz du sang Etre le moins délétère possible Etre le moins délétère.

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1 LA VENTILATION MECANIQUE Emilie STELLA

2 OBJECTIFS Corriger les gaz du sang Corriger les gaz du sang Etre le moins délétère possible Etre le moins délétère possible

3 RAPPELS ANATOMIQUES Centres de contrôle Centres de contrôle Tronc cérébral: motricité automatique Tronc cérébral: motricité automatique Cortex: motricité volontaire Cortex: motricité volontaire Muscles Muscles Diaphragme Diaphragme Muscles accessoires inspiratoires et expiratoires Muscles accessoires inspiratoires et expiratoires

4 RAPPELS ANATOMIQUES Thorax Thorax Enveloppe les poumons et les structures vasculaires Enveloppe les poumons et les structures vasculaires Tendance à l’expansion Tendance à l’expansion Poumons Poumons Echangeurs gazeux Echangeurs gazeux Barrière alvéolo-capillaire Barrière alvéolo-capillaire Tendance à la rétraction Tendance à la rétraction

5 RAPPELS ANATOMIQUES Plèvre Plèvre Permet la cohésion entre les poumons et la cage thoracique Permet la cohésion entre les poumons et la cage thoracique 2 feuillets (viscéral qui tapisse l’extérieur du poumon et pariétal qui tapisse la cage thoracique) 2 feuillets (viscéral qui tapisse l’extérieur du poumon et pariétal qui tapisse la cage thoracique) Espace virtuel entre les 2 feuillets: le vide pleural Espace virtuel entre les 2 feuillets: le vide pleural

6 RAPPELS PHYSIOLOGIQUES L’ inspiration: L’ inspiration: Phénomène actif Phénomène actif Augmente le volume de la cage thoracique et donc des poumons par l’intermédiaire de la plèvre Augmente le volume de la cage thoracique et donc des poumons par l’intermédiaire de la plèvre Pression négative Pression négative

7 RAPPELS PHYSIOLOGIQUES L’expiration L’expiration Phénomène passif Phénomène passif Retour de la cage thoracique et poumons au volume primitif (élasticité) Retour de la cage thoracique et poumons au volume primitif (élasticité) Pression positive Pression positive P° Tps I E

8 RAPPELS PHYSIOLOGIQUES Dysfonctionnement d’un de ces éléments entraîne la mise en jeu des éléments compensateurs (muscles accessoires) Dysfonctionnement d’un de ces éléments entraîne la mise en jeu des éléments compensateurs (muscles accessoires) Si épuisement VENTILATION Si épuisement VENTILATION ARTIFICIELLE ARTIFICIELLE

9 MATERIEL Plateau d’intubation Plateau d’intubation Manche de laryngoscope avec piles Manche de laryngoscope avec piles Lames de laryngoscope 3 et 4 Lames de laryngoscope 3 et 4 Pince de Magill Pince de Magill Anesthésique local en spray avec embout de type Xylocaïne® Anesthésique local en spray avec embout de type Xylocaïne® Système de fixation (ex: lacette+compresse) Système de fixation (ex: lacette+compresse) 1 seringue 1 seringue Sondes d’intubation de différents calibres avec ballonet Sondes d’intubation de différents calibres avec ballonet Trachéotomie (alternative)= geste chirurgical Trachéotomie (alternative)= geste chirurgical

10 MATERIEL

11 MATERIEL

12 MATERIEL

13 MATERIEL Rotule et raccord annelé Rotule et raccord annelé Echangeur de chaleur et d’humidité: Echangeur de chaleur et d’humidité:.remplace le rôle des VAS.action anti virale et anti bactérienne Circuit de ventilation avec arrivée des gaz (Air et O2) Circuit de ventilation avec arrivée des gaz (Air et O2) Ventilateur Ventilateur

14 ECH, ROTULE ET RACCORD ANNELE

15

16 MATERIEL Circuit manuel de ventilation: Circuit manuel de ventilation: Manomètre à O2 branché Manomètre à O2 branché Olive Olive Raccord d’O2 Raccord d’O2 Ballon souple ou Ambu Ballon souple ou Ambu

17 BALLON SOUPLE

18 PARAMETRES VENTILATOIRES FIO2: Fraction inspirée en O2. C’est le pourcentage d’O2 présent dans le mélange de gaz donné au patient FIO2: Fraction inspirée en O2. C’est le pourcentage d’O2 présent dans le mélange de gaz donné au patient FR: Fréquence respiratoire FR: Fréquence respiratoire Vt: Volume courant. C’est le volume que prend le patient à chaque inspiration Vt: Volume courant. C’est le volume que prend le patient à chaque inspiration Vm: Volume minute. Vm= FR Vt Vm: Volume minute. Vm= FR Vt

19 PARAMETRES VENTILATOIRES PEP: Pression expiratoire positive. Permet de meilleurs échanges gazeux au niveau de l’alvéole qui ne se collabe pas. PEP: Pression expiratoire positive. Permet de meilleurs échanges gazeux au niveau de l’alvéole qui ne se collabe pas. Rapport I/E: Temps inspiratoire sur temps expiratoire. Rapport I/E: Temps inspiratoire sur temps expiratoire. Trigger ou seuil de déclenchement: Donne un Vt au patient lorsqu’il détecte une pression inférieure à celui- ci. Trigger ou seuil de déclenchement: Donne un Vt au patient lorsqu’il détecte une pression inférieure à celui- ci. AI: Aide inspiratoire. Pressurisation du circuit du ventilateur. AI: Aide inspiratoire. Pressurisation du circuit du ventilateur.

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21 MODES VENTILATOIRES La Ventilation Contrôlée: La Ventilation Contrôlée: FR: 12 à 16 cycles/min FR: 12 à 16 cycles/min Vm: 7 à 15 ml/kg Vm: 7 à 15 ml/kg FIO2: 21 à 100 % FIO2: 21 à 100 % I/E: 1/2 ( si I, on augmente les pressions) I/E: 1/2 ( si I, on augmente les pressions) +/- PEP +/- PEP Mode peu utilisé, ne laisse aucun « espace » au patient. Mode peu utilisé, ne laisse aucun « espace » au patient.

22 MODES VENTILATOIRES La Ventilation Assistée Contrôlée: VAC La Ventilation Assistée Contrôlée: VAC Paramètres identiques à la VC Paramètres identiques à la VC Seuil de déclenchement Seuil de déclenchement Inspiration en pression positive Insufflation d’un volume déterminé à une fréquence déterminée SD permet au patient de déclencher des Vt supplémentaires Expiration passive, une valve s’ouvre pour permettre aux gaz expirés de s’échapper. RISQUE: BAROTRAUMATISME

23 MODES VENTILATOIRES La Ventilation Spontanée avec Aide Inspiratoire:VSAI La Ventilation Spontanée avec Aide Inspiratoire:VSAI FIO2: 21 à 100 % FIO2: 21 à 100 % AI: environ entre 10 et 20 cmH2O AI: environ entre 10 et 20 cmH2O +/- PEP +/- PEP Le patient respire spontanément mais est aidé par le ventilateur. Mode de sevrage RISQUE: HYPERVENTILATION

24 MODES VENTILATOIRES Les modes barométriques: ( peu utilisés) Les modes barométriques: ( peu utilisés) Dans certaines pathologies (BPCO et Fibroses pulmonaires) qui diminuent la compliance pulmonaire. La VPC: La VPC: Idem VAC Idem VAC Pas de Vt mais une Pression maximum déterminée Pas de Vt mais une Pression maximum déterminée La BIPAP VPC + AI La BIPAP VPC + AI Passe de la VPC à la VSAI en fonction des besoins du patient Passe de la VPC à la VSAI en fonction des besoins du patient RISQUE:HYPOVENTILATION

25 SEVRAGE VAC BIPAP VSAI VS sur Tube en T EXTUBATION

26 COMPLICATIONS Liées aux matériels: Liées aux matériels: Anomalies de fonctionnement du ventilateur Anomalies de fonctionnement du ventilateurElectricité Arrivée des gaz Dysfonctionnement mécanique FuiteDébranchement

27 COMPLICATIONS Liées à l’intubation: Liées à l’intubation:TRAUMATIQUES Système de fixation: commissures labiales+++ Système de fixation: commissures labiales+++ Coudure, obstruction Coudure, obstruction Ballonet Ballonet Intubation oesophagienne Intubation oesophagienne Traumatisme dentaire Traumatisme dentaire Lésion des cordes vocales Lésion des cordes vocales Intubation sélective Intubation sélective Trachéomalacie (ballonnet sur gonflé) Trachéomalacie (ballonnet sur gonflé) Ulcération des muqueuses Ulcération des muqueuses

28 COMPLICATIONS Liées à l’intubation: Liées à l’intubation:INFECTIEUSES Immunodépression Immunodépression Abolition des réflexes protégeant les Voies aériennes ( toux et déglutition) Abolition des réflexes protégeant les Voies aériennes ( toux et déglutition) Colonisation oro-pharyngée Colonisation oro-pharyngée Contamination manu portée. Contamination manu portée.

29 COMPLICATIONS Complications pulmonaires: Complications pulmonaires: Atélectasie: obstruction d’une bronche Effet Shunt (perfusé mais non ventilé) Atélectasie: obstruction d’une bronche Effet Shunt (perfusé mais non ventilé) Baro ou volotraumatisme: Pneumothorax; emphysème s/c Baro ou volotraumatisme: Pneumothorax; emphysème s/c

30 COMPLICATIONS Complications hémodynamiques: Complications hémodynamiques: La pression toujours positive défavorise le retour veineux. Diminution du DC si hypovolémie, sédation Diminution du débit sanguin cérébral Diminution de la circulation rénale: oligurie et rétention hydro-sodée=oedèmes Collapsus de reventilation: la vasoconstriction hypoxique cède à la reventilation.

31 SURVEILLANCES CLINIQUES: CLINIQUES: Cyanose (signe tardif de l’hypoxie) Cyanose (signe tardif de l’hypoxie) Temps de recoloration des téguments Temps de recoloration des téguments Sueurs = hypercapnie Sueurs = hypercapnie Fréquence respiratoire Fréquence respiratoire Agitation/obnubilation Agitation/obnubilation Balancement thoraco-abdominal Balancement thoraco-abdominal Position de la sonde d’intubation Position de la sonde d’intubation Pression du ballonnet ( 30/35 mmHg) Pression du ballonnet ( 30/35 mmHg)

32 SURVEILLANCES PARACLINIQUES: PARACLINIQUES: FC et TA: hypertension et bradycardie sont des signes d’hypercapnie FC et TA: hypertension et bradycardie sont des signes d’hypercapnie SpO2: 95 à 100 % SpO2: 95 à 100 % Capnie: 35 à 45 mmHg Capnie: 35 à 45 mmHg Radiographie pulmonaire Radiographie pulmonaire Gaz du sang +++ Gaz du sang +++

33 SURVEILLANCES LE VENTILATEUR: LE VENTILATEUR: Volume bas et pression basse = FUITES Volume bas et pression basse = FUITES Circuit débranché ou ballonnet dégonflé Vt bas et FR haute = hyperventilation Volume haut = mauvais réglages Volume haut = mauvais réglages Pression haute = OBSTRUCTION Pression haute = OBSTRUCTIONCoudures Piège à eau plein Encombrement bronchique/ bouchon muqueux

34 SURVEILLANCES SI PROBLEME DE VENTILATION: SI PROBLEME DE VENTILATION: Ecarter toute cause liée au ventilateur et à la sonde d’intubation. Ecarter toute cause liée au ventilateur et à la sonde d’intubation. Passer en ventilation manuelle au ballon souple Passer en ventilation manuelle au ballon souple APPELER LE MEDECIN APPELER LE MEDECIN

35 SOINS AUX PATIENTS VENTILES La broncho-aspiration La broncho-aspiration Les soins de la sphère ORL Les soins de la sphère ORL La surveillance de la sonde La surveillance de la sonde L’installation L’installation La kinésithérapie respiratoire La kinésithérapie respiratoire

36 BRONCHO-ASPIRATION Objectif: Objectif: Suppléer à l’insuffisance d’élimination des sécrétions bronchiques due à la présence d’une sonde d’intubation ou de trachéotomie et/ou à l’absence de réflexes de toux. Suppléer à l’insuffisance d’élimination des sécrétions bronchiques due à la présence d’une sonde d’intubation ou de trachéotomie et/ou à l’absence de réflexes de toux.

37 BRONCHO-ASPIRATION Quand? Quand? A chaque fois que le patient est encombré A chaque fois que le patient est encombré S’il existe des râles bronchiques S’il existe des râles bronchiques Si l’on constate une augmentation des pressions d’insufflation du ventilateur Si l’on constate une augmentation des pressions d’insufflation du ventilateur Au moins une fois par vacation Au moins une fois par vacation Après une séance de kinésithérapie Après une séance de kinésithérapie

38 BRONCHO-ASPIRATION Matériel: Matériel: Cagoule et masque Cagoule et masque 1 tuyau d’aspiration avec valve d’arrêt de vide relié à un réceptacle lui-même relié au manomètre de vide 1 tuyau d’aspiration avec valve d’arrêt de vide relié à un réceptacle lui-même relié au manomètre de vide 1 sonde d’aspiration 1 sonde d’aspiration 1 paire de gants stériles 1 paire de gants stériles 1 bouteille de rinçage 1 bouteille de rinçage 1 antiseptique d’action rapide de type stérilium® 1 antiseptique d’action rapide de type stérilium® Le manomètre de vide doit être réglé à -350mmHg!!!

39 BRONCHO-ASPIRATION Réalisation: Réalisation: Lavage antiseptique des mains Lavage antiseptique des mains Installation du patient ( le prévenir s’il est conscient) Installation du patient ( le prévenir s’il est conscient) Rapprocher la valve d’arrêt du vide du patient Rapprocher la valve d’arrêt du vide du patient Vérifier que la rotule se désadapte de la sonde Vérifier que la rotule se désadapte de la sonde Ouvrir la sonde et mettre un gant Ouvrir la sonde et mettre un gant Attraper la sonde stérilement et désadapter le patient du ventilateur Attraper la sonde stérilement et désadapter le patient du ventilateur

40 Descendre lentement et en douceur la sonde d’aspiration sur la longueur de la sonde d’intubation. Descendre lentement et en douceur la sonde d’aspiration sur la longueur de la sonde d’intubation. Vérifier l’état clinique du patient ainsi que sa SpO2. Vérifier l’état clinique du patient ainsi que sa SpO2. Rebrancher le patient au ventilateur Rebrancher le patient au ventilateur Eliminer les déchets Eliminer les déchets Lavage antiseptique des mains Lavage antiseptique des mains Transmissions Transmissions BRONCHO-ASPIRATION

41 BRONCHO-ASPIRATION Ce qu’il ne faut jamais faire: Ce qu’il ne faut jamais faire: Descendre la sonde d’aspiration jusqu’à la garde Descendre la sonde d’aspiration jusqu’à la garde Aspirer en descendant la sonde d’aspiration: risque de blessure trachéo-bronchique Aspirer en descendant la sonde d’aspiration: risque de blessure trachéo-bronchique Si le patient désature trop ou bradycardise: Si le patient désature trop ou bradycardise: Utiliser un système d’aspiration protégé. Utiliser un système d’aspiration protégé.

42 BRONCHO-ASPIRATION

43 SOINS DE LA SPHERE ORL Objectif: Objectif: Eviter les infections de la sphère ORL. Eviter les infections de la sphère ORL. Limiter les pneumopathies d’inhalation Limiter les pneumopathies d’inhalation Quand: Quand: 1 fois par vacation 1 fois par vacation

44 SOINS DE LA SPHERE ORL Matériel: Matériel: Cagoule et masque Cagoule et masque Solution de nettoyage (ex: eau stérile et bétadine® ORL) Solution de nettoyage (ex: eau stérile et bétadine® ORL) 1 sonde d’aspiration 1 sonde d’aspiration 1 tuyau d’aspiration avec valve d’arrêt de vide relié à un réceptacle lui-même relié au manomètre de vide 1 tuyau d’aspiration avec valve d’arrêt de vide relié à un réceptacle lui-même relié au manomètre de vide 1 paire de gants non stériles 1 paire de gants non stériles 1 seringue à embout cônique 50ml. 1 seringue à embout cônique 50ml.

45 SOINS DE LA SPHERE ORL Réalisation: Réalisation: Prélever la solution dans la seringue Prélever la solution dans la seringue Vérifier la pression du ballonnet Vérifier la pression du ballonnet Aspirer les sécrétions présentes dans la sphère ORL (narines et bouche) Aspirer les sécrétions présentes dans la sphère ORL (narines et bouche) Injecter la solution tout en la réaspirant Injecter la solution tout en la réaspirant Nettoyer les dents du patients Nettoyer les dents du patients

46 SOINS DE LA SPHERE ORL Ce qu’il ne faut jamais faire: Ce qu’il ne faut jamais faire: Injecter la solution sans avoir vérifier le ballonnet: Injecter la solution sans avoir vérifier le ballonnet: Injecter la solution sans la réaspirer. Injecter la solution sans la réaspirer. RISQUE D’INALATION

47 SOINS DE LA SPHERE ORL

48 SURVEILLANCE DE LA SONDE D’INTUBATION Objectif global: Objectif global: Prévention des complications chez les patients porteur d’une sonde d’intubation. Prévention des complications chez les patients porteur d’une sonde d’intubation. Objectifs spécifiques: Objectifs spécifiques: Vérification de la perméabilité et de l’étanchéité Vérification de la perméabilité et de l’étanchéité Vérification de la position de la sonde d’intubation Vérification de la position de la sonde d’intubation Vérification du ballonnet de la sonde. Vérification du ballonnet de la sonde.

49 SURVEILLANCE DE LA SONDE D’INTUBATION Vérification de la sonde d’ intubation: Vérification de la sonde d’ intubation: Absence de fuites au niveau de la bouche du patient Absence de fuites au niveau de la bouche du patient Bonne position de la sonde au niveau de l’arcade dentaire (les sondes possèdent une échelle de graduation) Bonne position de la sonde au niveau de l’arcade dentaire (les sondes possèdent une échelle de graduation) Fixation de la sonde efficace Fixation de la sonde efficace Perméabilité de la sonde lors des BA. Perméabilité de la sonde lors des BA.

50 SURVEILLANCE DE LA SONDE D’INTUBATION Vérification du ballonnet: Vérification du ballonnet: Ballonnet basse pression: Ballonnet basse pression: Ils augmentent la surface d’appui le long de la trachée et diminuent les pressions locales. Ils se vérifient visuellement. Les 2 ballonnets ne doivent jamais être en contact.

51 SURVEILLANCE DE LA SONDE D’ INTUBATION Ballonnet « classique »: Ballonnet « classique »: A chaque vacation, se munir d’un testeur de ballonnet et mesure la pression de celui-ci. A chaque vacation, se munir d’un testeur de ballonnet et mesure la pression de celui-ci. Elle doit se situer entre 25 et 35 mmHg ce qui correspond au pouls trachéal. QUELQUE SOIT LE TYPE DE BALLONNET, TOUT SURGONFLAGE ENTRAINE UN RISQUE DE NECROSE DE LA TRACHEE.

52 L’ INSTALLATION Demie- assise Demie- assise Jambes « cassées » pour éviter que le patient ne s’affaisse dans le lit. Jambes « cassées » pour éviter que le patient ne s’affaisse dans le lit. Proclive Proclive L’ ECH doit être au dessus du patient afin de ne pas se saturer en sécrétions. L’ ECH doit être au dessus du patient afin de ne pas se saturer en sécrétions. Un patient assis est un patient qui respire mieux !!!

53 L’ INSTALLATION

54 KINESITHERAPEUTE Essentiel dans la prise en charge du patient ventilé. Essentiel dans la prise en charge du patient ventilé. Aide le patient à « remonter » ses sécrétions. Aide le patient à « remonter » ses sécrétions. Broncho-aspire si nécessaire Broncho-aspire si nécessaire Participe à l’installation Participe à l’installation Collaboration IDE/kiné à l’extubation. Collaboration IDE/kiné à l’extubation.


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