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TOXICO-MANIE. « VIVRE EST UN VILLAGE OU J’AI MALHEUR AIME » Aragon ET AD-DICTIONS ALAINALAIN RIBAUTERIBAUTE TROUBLES LIES A L’USAGE DE SUBSTANCES PSYCHO-ACTIVES.

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1 TOXICO-MANIE. « VIVRE EST UN VILLAGE OU J’AI MALHEUR AIME » Aragon ET AD-DICTIONS ALAINALAIN RIBAUTERIBAUTE TROUBLES LIES A L’USAGE DE SUBSTANCES PSYCHO-ACTIVES. (A l’Origine de Dépendance.) T. L. U. S. S. P. O. D.

2 Au moment de sa rencontre avec le Laudanum, De Quincey était un misérable fugueur, affamé, SDF, qui échouait dans une rencontre amoureuse bien foireuse qui lui ouvrit un ulcère à l'estomac. Baudelaire lutta toute sa vie avec une mélancolie qui ne lui laissait aucun répit. Burroughs a peut-être combattu par la drogue le cauchemar américain de son homosexualité refusée, qui le déchirait depuis une inoubliable expérience d'adolescence. La volupté chimique est de la même nature que le soulagement qui accompagne toute cessation de la douleur. La fonction la plus probable des drogues, c'est d'anesthésier. A-t-on entendu que les sujets précipités par les anesthésistes dans le coma en vue d'une intervention chirurgicale décrivent comme un moment de plaisir cette expérience où sombre la conscience ? Or le flash de l'héroïne, tout comme le coma éthylique et l'instuporation du familier des somnifères, sont bien plutôt des analogues du coma induit par les anesthésiques que de l'orgasme. Cet assoupissement de la conscience, de la mémoire et des soucis, ne prend pas du tout le même sens pour ceux qui sont écrasés de soucis, au point que la vie leur est une expérience follement douloureuse.

3 Au moins pour certains, les drogues leur donnent-elles un apaisement. Et contrairement aux poncifs soigneusement entretenus depuis un siècle, il n'y a aucune malédiction intrinsèque à la drogue qui condamnerait à une interminable ascension des doses, ni à un émoussement irrésistible des effets de distanciation brechtienne qu'elles procurent. À l'occasion, pas systématiquement, certaines drogues conviennent bien à certains sujets, pourvu que ne s'en mêle pas le discours de l'idéal d'abstinence; en particulier, pour des sujets mélancoliques, masochistes ou persécutés par la psychose, il arrive souvent qu'un bon équilibre avec les drogues soit plus tenable qu'une quête mortifère de l'abstinence improbable. Pour ceux-là, les drogues sont le meilleur moyen de faire pièce à la pulsion de mort que la quête hédonique peut comporter, surtout lorsqu'ils découvrent que le prétendu plaisir des drogues s'émousse vite pour laisser place à la fonction antalgique qui leur est bien nécessaire. Ces sujets s'emploient méthodiquement à une vidange du plaisir que les drogues seraient susceptibles de convoyer pour s'en tenir à ce qui leur est vital: se préserver de la douleur.

4 Et pour ceux qui n'étaient pas aux prises avec une telle douleur préalable, la drogue n'est guère qu'une expérience, certes insolite, et peut-être source de plaisir, mais non nécessaire. Si Baudelaire est devenu dépendant de l'opium, son ami Théophile Gautier, homme a priori beaucoup moins souffrant, a essayé les mêmes drogues, dans les mêmes salons ("les mêmes conditions expérimentales") sans devenir dépendant le moins du monde, sans même devoir lutter contre une telle pente. C'est là un phénomène bien mieux connu des services de soins intensifs que des philosophes ou des préventologues: la morphine, administrée en intraveineuse à un sujet polytraumatisé ou opéré, ne donne pas lieu à l'induction d'une dépendance, et n'est pas décrite en termes de "volupté" par les patients. Sauf pour un pourcentage restreint de sujets, au nombre desquels ceux qui étaient préalablement alcooliques, dépendants des tranquillisants ou ceux dont l'accident comportait une dimension suicidaire.

5 THEORIE NEURO-PHYSIOLOGIQUE

6 DEUX MODES DE FONCTIONNEMENT NEURONAL: > UN SYSTEME MODULATEUR DE TYPE RADIOPHONIQUE : Neuro-Médiateurs : - Sérotonine - Noradrénaline - Dopamine. > UN SYSTEME EN RESEAU DE TYPE TELEPHONIQUE : {Lent et Cognitif.} {Rapide et Analogique} Crée des lieux d’association Appelés Bassins Attracteurs.

7 LES BASSINS ATTRACTEURS Ils constituent des lieux d’association D’évènements intégrés par analogie En fonction de leur localisation, de leur nature, ou de leur charge Affective. Selon la pertinence du critère associatif, de sa valeur analogique, le bassin va exercer une force d’attraction plus ou moins forte. (Représentée par des lignes d’iso-altititude.) Par exemple : Un Caniche et un Saint-Bernard, associé selon le critère « Chien », seront mémorisé au même point D. Une Fée et une Sorcière, bien que semblables, pourront rejoindre, selon leur charge affective, deux bassins différends, aux points B, et C.

8 REPRESENTATION SPATIALE DES BASSINS ATTRACTEURS Ils sont acquis, se forment et se creusent au cours du développement. Ils modèlent et déterminent notre relation à l’environnement.

9 FORMATION DES BASSINS ATTRACTEURS. Un Bébé s’identifiera, au début à son chat. Dans un premier temps, les deux représentations, seront captées par le même bassin ! Au décours de sa croissance, l’enfant Établi des critères de séparation. Les deux représentations s’intègrent alors dans des bassins différents, qui se créent avec l’évolution des perceptions et le développement de la conscience.

10 ACTIONS DU SYSTEME MODULATEUR SUR L’ORGANISATION DES BASSINS ATTRACTEURS

11 LA NORADRENALINE AUGMENTE L’ EFFET « SIGNAL SUR BRUIT » ELLE APPROFONDIT LE BASSIN ET LE REND PLUS ETROIT. ELLE TEND A LE FIXER ET A EMPECHER SA DIVISION, EN AUGMENTANT SON POUVOIR ATTRACTIF ET SELECTIF.

12 LA SEROTONINE DIMINUE L’ EFFET «SIGNAL SUR BRUIT» ELLE DIMINUE LA PROFONDEUR DU BASSIN. LE BASSIN DEVIENT MOINS ATTRACTIF ET PLUS OUVERT A DES CRITERES ASSOCIATIFS PLUS LARGES. IL PEUT PLUS FACILEMENT SE DIVISER.

13 LA DOPAMINE ELLE AUGMENTE LE DIAMETRE SANS. DIMINUER LA PROFONDEUR ELLE AUGMENTE DONC LE CHAMP ASSOCIATIF. ELLE RENFORCE LE CHOIX DE L’ INDIVIDU ET L’EMPRISE DE LA CONSCIENCE.

14 EN CONCLUSION. La noradrénaline augmente L’emprise des évenements Sur la conscience. Alors que : La sérotonine la diminue. (Médiateur du Deuil.) A l’inverse : La dopamine augmente l’emprise de la conscience sur l’environnement.

15 LE CIRCUIT DIT « DE LA RECOMPENSE » TOUTE VALORISATION IDENTITAIRE AUGMENTE LE TAUX DE DOPAMINE. DES FRUSTRATIONS IDENTITAIRES REPETEES DIMINUENT LE TAUX DE DOPAMINE. La toxicomanie, comme toute attitude addictive Est une réponse à un DEFICIT IDENTITAIRE. Elle est toujours un comportement d’adaptation face à une souffrance existentielle intolérable ! La rencontre avec un produit de type dopaminergique Va combler un vide et provoquer « un rayon de soleil, dans un ciel d’orage ». CE N’ EST PAS LE PRODUIT QUI CREE LA DEPENDANCE, MAIS LA RELATION A CE PRODUIT !

16 « La dépendance est un état psychique, quelquefois également physique, résultant de l'interaction entre un organisme vivant et une substance, caractérisé par des modifications du comportement et d'autres réactions qui comprennent toujours une pulsion à prendre le produit, de façon continue ou périodique afin de retrouver des effets psychiques et quelquefois d'éviter le malaise de la privation. Cet état peut s'accompagner ou non, de tolérance. Un même individu peut être dépendant de plusieurs produits. » Possible prédisposition génétiquement déterminée. (?) {Particulièrement pour l’Alcool.}

17 LES DIFFERENTS PRODUITS

18 Chlorydrate de Tramadol.

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22 EFFETS SUR LA GROSSESSE

23 OUIS.A.F. ? ? ?

24 LES TRAITEMENTS DE SUBSTITUTION.

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28 27 h.27 h.

29 Critères de prescription de la METHADONE Initialisation en C.S.S.T. (Montée progressive: par doses quotidiennes.) Patients en situation de grande précarité. Co-morbidité psychiatrique instable. Poly-consommation. Prise de Benzo. Mésusage du Subutex. (Injection+++) Trafic du Subutex. (Nomadisme médical.) Grossesse+++ Attention : E.C.G. avant traitement.  si allongement espace Q-T: torsades de pointe. Danger Surdosage.  (Contrôle Urinaire.) Surveillance Diabéte. Prise de poids / alcool. Troubles de l’érection. Modifier les doses, si tri-thérapie V.I.H, ou bi-thérapie V.H.C. Métaboliseurs rapides. Initialisation libre en Ville, par M.G. Patients responsabilisé, intégré socialement. Etat psychiatrique …..équilibré ou stabilisé. Patient Non Injecteur. Pas de risque de Surdosage. Délivrance plus facile. …(Posologie modulable.) Moins d’effets secondaires. Danger de l’ Injection: $. de «Popeye», Abcés, Embolie, Amputation. Insuff. respiratoire chronique. BZD. et Antalgiques morphiniques: (Dextro- propoxifen, Codéine, Tramadol, Lamaline etc..) Multi-prise, Dose faible. Attention à l’Alcool+++. Grossesse possible, mais Méthadone préférable. Critères de prescription du SUBUTEX

30 J.J. / M.M. / A.A.A.A Mr. XXXXXX yyyyy 1) Méthadone. : Trente-cinq mg. par jour, pendant quatorze jours. Quatorze fls. de vingt mg. Quatorze fls. de dix mg. Quatorze fls. de cinq mg. Délivrance en une fois, ce jour. Signature 1 ORDONNANCEORDONNANCE METHADONEMETHADONE

31 Douze mg. par jour, pendant vingt-huit jours, à prendre, le matin, en une seule prise, et à laisser fondre sous la langue. J.J. / M.M. / A.A.A.A Mr. XXXXXX yyyyy 1) Subutex. : Vingt-huit cps. de huit mg. Cinquante-six cps. de deux mg. Délivrance en deux fois ce jour, et à quatorze jours d’interval. 1 Signature ORDONNANCEORDONNANCE SUBUTEXSUBUTEX

32 Les toxicomanes sont des patients en état de précarité, D’instabilité psychique, Souvent V.I.H.+ et/ou V.H.C.+, avec des Trtts. Lourds et pénibles. Ils requièrent toujours une prise en charge multi-disciplinaire ! TRAVAIL EN RESEAU

33 LE CANNABIS

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35 SPECIFICITE BIOCHIMIQUE SSSSystème des CANNABINOÏDES endogènes.  Ils sont mimés par le T.H.C. (Tétra-Hydro-Cannabinol)  L’Anandamide est la mieux connue de tous. AAAAgissent principalement au niveau :  de l’hypothalamus  du Striatum.  du Cervelet.  Et par des voies indirectes et mal connues, sur le cortex et les aires psycho-associatives. (En lien avec leur très grande Lipophilie.) CCCContrairement aux autres médiateurs, ils ne sont pas spontanément présents dans le cerveau, mais sont synthétisés, en un lieu et un temps précis, sous l’effet de facteurs environnementaux. LLLLe Cannabis stimule, de façon simultanée, toutes les fonctions cérébrales, dont l’unique activation aurait provoqué leur synthèse, mais de façon ponctuelle et isolée.

36 Eléments de Neuro-Physiologie.

37 Pharmacodynamie Psychopharmacodynamie Psychopharmacodynamie Légère euphorie. Légère euphorie. Relaxation. Relaxation. Amplifications des perceptions auditives et visuelles. Amplifications des perceptions auditives et visuelles. Légère diminution des performances mnésiques (mémoire à court terme) et psychomotrices. Légère diminution des performances mnésiques (mémoire à court terme) et psychomotrices. Provoque la prédominance des fonctions affectives, sur les fonctions cognitives. Provoque la prédominance des fonctions affectives, sur les fonctions cognitives. Somnolence variable selon les variétés et les dosages… Somnolence variable selon les variétés et les dosages… Anxiétés sévères avec crises de panique. Anxiétés sévères avec crises de panique. Pharmaco-dépendance. Pharmaco-dépendance.

38 Système respiratoire inhalation plus profonde d ’un air plus chaud Système immunitaire effets de modulation sans incidence clinique Systèmes endocriniens l’altération des fonctions de reproduction n’est pas retrouvée chez l’H Pouvoir mutagène et carcinogène lié aux goudrons qu ’il s’agisse de ceux issus du chanvre ou de ceux issus du tabac

39 Eléments de Pharmacocinétique Délai d’action: V.P min / V.O h Délai d’action: V.P min / V.O h Durée d’action: Dose dépendante / V.P. 4 h Durée d’action: Dose dépendante / V.P. 4 h Distribution: Forte lipophilie, relargage Distribution: Forte lipophilie, relargage Métabolisme: hépatique CYP 450 interactions Métabolisme: hépatique CYP 450 interactions Elimination: hépato-biliaire > rénale Elimination: hépato-biliaire > rénale

40 L’ALCOOL.

41 L’ A L C O O L

42 T O X I C I T E L’ A L C O O L

43 L’ALCOOL.

44 L’ A L C O O L

45 ( Le poids est en Kg. - Ex. : « 72 », ou « 58 ». ) Baisse de 0.1 gr. par heure d’abstinence. {Pour passer de 0.80, à 0.50 gr., il faut 3 heures.} L’ A L C O O L

46 L’ A L C O O L E T G R O S S E S S E

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48 La dysmorphie cranio-faciale Front bas, bombé, étroit Front bas, bombé, étroit Arcades sourcilières aplaties, fentes palpébrales rétrécies, fentes oculaires étroites, hyperthélorisme Arcades sourcilières aplaties, fentes palpébrales rétrécies, fentes oculaires étroites, hyperthélorisme Ensellure nasale prononcée, nez court en trompette Ensellure nasale prononcée, nez court en trompette Lèvre supérieure mince, convexe Lèvre supérieure mince, convexe Petit menton, rétrognatisme Petit menton, rétrognatisme Oreilles basses, décollées, au bord supérieur horizontal Oreilles basses, décollées, au bord supérieur horizontal

49 Les anomalies neuro-comportementales Estimé à 1% en France Pas de valeur-seuil définie Désordres cognitifs et comportementaux dans la petite enfance Troubles de la motricité fine, du tonus, de la coordination Troubles de l ’attention, de la mémoire, de l’apprentissage Retard d’acquisition du langage, de la lecture, de l’écriture.

50 Les anomalies neuro-comportementales Estimé à 1% en France Pas de valeur-seuil définie Désordres cognitifs et comportementaux dans la petite enfance Troubles de la motricité fine, du tonus, de la coordination Troubles de l ’attention, de la mémoire, de l’apprentissage Retard d’acquisition du langage, de la lecture, de l’écriture.

51 Peut on évaluer le risque fœtal? La dose : risque d’atteinte fœtale à partir de 30g/jr. Le terme : 1er trimestre: risques malformatifs et dysmorphie 2 et 3èmes trim.: troubles neuro-comportem. (ARND) Séquelles neuropsychologiques présentes avec une moindre exposition anténatale à l’alcool La façon de boire: danger des intoxication aiguës et transitoires Tolérance différente (prédisposition génétique)

52 Prise en charge: prévention primaire Campagnes d ’information. « L’alcool au cours de la grossesse est la première cause de retard mental acquis en France » « Pas de définition d’une dose minimale d’alcoolisation sans conséquence Recommander l ’option zéro alcool durant la grossesse et l’allaitement

53 V. H. C.  V. I. H. ET TOXICOMANIETOXICOMANIE

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55 FACTEURS DECISIONNELS EN FAVEUR DE L’ INITIALISATION D’ UN TRAITEMENT INTERFERON / RIBAVIRINE CHEZ UN TOXICOMANE. Stabilité sociale : Logement assuré pour au moins un an. (Famille, C.H.R.S., H.A.S, Logements sociaux,…) Stabilisation et équilibration du Traitement de Substitution aux Opiacés. Maîtrise et suivi thérapeutique de la consommation d’alcool. Suivi et contrôle médical d’une éventuelle co-morbidité psychiatrique. {Attention au Zyprexa ! (Olanzapine)} Si co-infection V.I.H.: Tri-Thérapie bien établie. {4 A.R.V. sont contre-indiqués.} Contrôle des C.D.-4. (>200/mm3) Le toxicomane est spontanément compliant, car habitué a prendre quotidiennement une substance. Il est rarement suicidaire, le traitement de l’hépatite C, s’inscrit dans son combat pour la survie. Enfin le traitement est, par lui-même, un facteur de motivation et de stabilisation dans le processus de reconstruction personnelle.

56 Utilisation des ARV : La Nevirapine (Viramune.) (AII) doit être utilisée avec prudence Risque de toxicité hépatique à l’initiation du traitement Surtout chez les femmes ayant un taux de CD4 élevé Souvent infraclinique et spontanément réversible L’Efavirenz (Sustiva.), aggraverait l’effet anti-dépresseur de l’interféron. L’initiation des ARV chez les patients co-infectés doit suivre les recommandations des patients mono-infectés VIH (BII) Si taux de CD4 juste au dessus du seuil recommandé  traitement ARV recommandé en priorité (par rapport au traitement anti-VHC) (BIII) Eviter l’immunodépression sévère (CD4 < 200/mm3) chez les patients co-infectés (BII) Recommandations générales chez les patients co-infectés VIH-VHC

57 Utilisation concomitante des ARV ddI (Videx.) Contre-indiqué en cas de cirrhose lors d’un traitement par Peg IFN + RBV (EI) Doit être évitée chez les patients ayant une atteinte hépatique moins sévère (EII) AZT (Rétrovir.) Doit être évité à cause d’un risque accru d’anémie et de neutropénie (DII) d4T (Zérit.) Ne doit pas être utilisée notamment en association avec la ddI (risque élevé d’acidose lactique) (EII) Point nécessitant un approfondissement Possibilité d’un impact négatif des IP sur la RVP chez les patients co-infectés traités par Peg IFN + RBV (résultats d’une étude) Mais le jury ne recommande pas d’exclure les IP du traitement VIH (CIII)

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59 Influence du VIH sur le VHC Le VIH accélère la progression de l’hépatite chronique C D’autant plus que les patients sont immunodéprimés Augmentation de la CV VHC Augmentation de la CV VHC Augmentation de la transmission sexuelle et materno-fœtale Augmentation de la transmission sexuelle et materno-fœtale Augmentation du risque de chronicité Augmentation du risque de chronicité Augmentation de la CVVHC Augmentation de la transmission sexuelle et materno-fœtale Augmentation du risque de chronicité

60 METHADONE et SUBSTITUTION

61 INITIATION EN C.S.S.T. Protocole : 1.Une analyse urinaire pour vérifier l’imprégnation (!) aux opiacés, et la non consommation de méthadone. 2. Première prescription < 40 mg / jour (Guidelines Euromethwork), habituellement de 20 à 30 mg/ jour (A.M.M.) 3. Surveillance bi-quotidienne ou quotidienne pour rechercher la posologie efficace (habituellement de 60 à 100 mg/jour en une prise)

62 Intérêt des analyses urinaires pendant le suivi : 1. Créer un climat de confiance fondé sur la transparence. 2. Reconnaissance objective des résultats du traitement. 3. Améliorer l’efficacité du traitement (adaptation du traitement). 4. Prévenir le risque d’overdose en cas d’associations dangereuses. (benzodiazépines, autres morphiniques). 5. Connaître les autres dépendances ou consommations pouvant déstabiliser le traitement. 6. Mise en place d’un suivi biologique. INITIATION EN C.S.S.T.

63 Méthadonémies : la variabilité inter-individuelle dans le métabolisme de la méthadone peut conditionner la pertinence de la pratique de cet examen. en soutien à la clinique : - induction d’une co-prescription modifiant le métabolisme de la méthadone (voir interactions médicamenteuses) ou arrêt de cette co-prescription. - persistance de la consommation d’opiacés ou de substances psychotropes (benzo, alcool,..) ; éliminer le diagnostic de prises compensatrices d’un sous-dosage. Indispensable en cas de grossesse : modifications physiologiques et du métabolisme, nécessité d’adapter la posologie ou le rythme des prises. INITIATION EN C.S.S.T.

64 Méthadonémies résiduelles (24h) : valeurs de référence * Fourchette thérapeutique : 200 à 400 ng/ml Inefficacité probable : inférieure à 100 ng/ml Risques liés au surdosage : supérieure à 600 ng/ml *: il est d’usage de pratiquer des méthadonémies résiduelles, 24 heures après la prise de la méthadone. Celles-ci peuvent-être couplées avec une méthadonémie au pic (3 à 4 heures après la prise), pour apprécier la pente d’élimination. Ces valeurs ne sont qu’indicatives de la concentration sérique de méthadone, permettant d’évaluer son métabolisme. Le seuil de tolérance aux opiacés, variable d’un patient à un autre, peut conduire à un dépassement de ces fourchettes. La littérature internationale fait état de patients nécessitant des méthadonémies > 1000 ng/ml pour que le traitement soit efficace (disparition du craving, confort du patient). Pour être interprétables, les méthadonémies doivent être réalisées 1 mois après l’initiation, et au moins 5 jours après la dernière adaptation posologique. INITIATION EN C.S.S.T.

65 L’adaptation de la posologie doit se faire sur des bases cliniques et/ou biologiques et non pas sur des bases théoriques. L’identification du profil de métabolisme de la méthadone permet : une adaptation ou une diminution des posologies de méthadone une adaptation des fréquences de prise dans certains cas, une gestion des effets secondaires pour le patient, une donnée objective en cas de demande de modification de posologie (à la baisse ou à la hausse) INITIATION EN C.S.S.T.

66 Relais vers la ville : éléments pouvant motiver la décision Autonomie du patient dans la gestion de son traitement Posologie de méthadone stabilisée Insertion sociale et économique satisfaisante Consommations associées limitées Éloignement géographique du Centre Désir du patient d’être suivi par son médecin Horaires d’ouverture du Centre non adapté à l’activité professionnelle Prise en charge des pathologies associées lourdes assurées (sida, co-morbidités psychiatriques,…) INITIATION EN C.S.S.T.

67 Indication : « traitement substitutif des pharmacodépendances majeures aux opiacés dans le cadre d’une prise en charge médicale, sociale et psychologique ». Indication : « traitement substitutif des pharmacodépendances majeures aux opiacés dans le cadre d’une prise en charge médicale, sociale et psychologique ». Adultes et adolescents volontaires Adultes et adolescents volontaires Posologie moyenne : 60 à 100 mg/j (en phase d’entretien). Des doses supérieures ou inférieures peuvent être nécessaires. Posologie moyenne : 60 à 100 mg/j (en phase d’entretien). Des doses supérieures ou inférieures peuvent être nécessaires. contres-indications : contres-indications :  Age < 15 ans.  Insuffisance respiratoire grave.  Hypersensibilité à la méthadone.  Traitement concomitant par un antagoniste ou un agoniste- antagoniste morphinique PRESCRIPTION ET DELIVRANCE

68 PRESCRIPTION : PRESCRIPTION : Stupéfiant - ordonnance « sécurisée » Stupéfiant - ordonnance « sécurisée » Rédaction en toutes lettres Rédaction en toutes lettres Limitée à 14 jours - non renouvelable Limitée à 14 jours - non renouvelable Nom du pharmacien ou de la pharmacie Nom du pharmacien ou de la pharmacie Chevauchement possible si mention Chevauchement possible si mention Prescription initiale réservée aux médecins exerçant en C.S.S.T. et aux médecins exerçant dans un établissement de santé Prescription initiale réservée aux médecins exerçant en C.S.S.T. et aux médecins exerçant dans un établissement de santé Relais possible par tout médecin après stabilisation du patient - posologie modifiable (à la hausse ou à la baisse) Relais possible par tout médecin après stabilisation du patient - posologie modifiable (à la hausse ou à la baisse) Changement de médecin relais possible avec nouvelle prescription du médecin initiateur du traitement Changement de médecin relais possible avec nouvelle prescription du médecin initiateur du traitement PRESCRIPTION ET DELIVRANCE

69 Contre-indications strictes : SUBUTEX®, NUBAIN®, FORTAL®, REVIA®, NALOREX® Médicaments dont l’association potentialise les effets sédatifs centraux et/ou dépresseurs respiratoires : ANTI-H1BARBITURIQUESNEUROLEPTIQUES ANTI-DEPRESSEURS TRICYCLIQUES CARBAMATES BENZODIAZEPINES ANALGESIQUES MORPHINIQUES INTERACTION MEDICAMENTEUSE

70 Médicaments pouvant augmenter la concentration plasmatique de la méthadone : CIFLOX®, ZIAGEN®, CRIXIVAN®, ANTIDEPRESSEURS SEROTONINERGIQUES ( FLOXYFRAL®, PROZAC®, DEROXAT®,..), TAGAMET® (par inhibition du métabolisme de la méthadone), et autres ANTI-SECRETOIRES (par modification du PH Gastrique), … Médicaments pouvant baisser la concentration plasmatique de la méthadone : TEGRETOL®, BARBITURIQUES, ANTI RETROVIRAUX (VIRAMUNE®, SUSTIVA®, NORVIR®,VIRACEPT®, AGENERASE®, KALETRA®), RIFAMPICINE,… PRESCRIPTION ET DELIVRANCE

71 Il est souvent nécessaire D’augmenter les doses de méthadone, Pendant les traitements par bi-thérapie Peg-interferon / Ribavirine. {Compétition pharmacocinétique.} [Soutien Anti-Dépresseur.] (Evaluation Clinique et éventuellement, par Méthadonémie Résiduelle des 24 h.) Mais l’Etude « P.O.N.T. » (1999/2003), montrerait un effet négatif de la Méthadone sur la R.V.P. des génotypes 1 par rapport au Subutex. (?) [c] Plasm. Doses

72 La méthadone est le seul médicament de substitution dont l’utilisation soit permise actuellement chez la femme enceinte (A.M.M.). L’allaitement n’est pas contre-indiqué. Le risque de syndrome de sevrage du nouveau-né existe et peut être facilement pris en charge. Le sevrage des opiacés pendant la grossesse, même s’il est possible, entraîne un risque important de souffrance fœtale, et ne doit être entrepris qu’exceptionnellement.* *: contre-indiqué pour certains auteurs GROSSESSE ET METHADONE

73 Relais METHADONE vers BHD : Intolérance ou hypersensibilité à la méthadone, désir du patient Modalité : Attente de l’apparition d’un syndrome de privation à la méthadone pour initier l’introduction de buprénorphine. TRANSFERT METHADONE / SUBUTEX

74 Changement de traitement vers la méthadone : Nécessité d’une fenêtre de quelques jours (48 heures minimum). Induction de la méthadone lors de l’apparition des troubles de la thermorégulation (sueurs..) Évaluation bi-quotidienne, adaptation de la posologie. Objectif : « régler l’horloge », et évaluer cliniquement le profil de métabolisation (lente, normale, ou rapide) Remarques : - tenir compte des consommations associées (psychotropes, autres médicaments associés, alcool) et des interactions avec celles-ci. - nécessité absolue de s’abstenir de la prise de BHD pendant l’initiation de la méthadone (voir contre-indications). TRANSFERT SUBUTEX / METHADONE

75 SUBUTEX et SUBSTITUTION

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80 DEPLACEMENT A L’ETRANGER : Toujours conserver un double de l’ordonnance, Toujours conserver un double de l’ordonnance, pour tout déplacement, en France comme à l’étranger. Relais vers centre spécialisé du pays. Relais vers centre spécialisé du pays. Espace Schengen : autorisation de transport délivré par la DDASS du département où le médecin prescripteur est enregistré. Espace Schengen : autorisation de transport délivré par la DDASS du département où le médecin prescripteur est enregistré. Il appartient au patient de se procurer l ’imprimé nécessaire auprès de la DDASS. Il appartient au patient de se procurer l ’imprimé nécessaire auprès de la DDASS. Hors espace Schengen : prendre contact avec Hors espace Schengen : prendre contact avec l’unité stupéfiants et psychotropes de l ’AFSSAPS l’unité stupéfiants et psychotropes de l ’AFSSAPS l’ambassade du pays concerné. l’ambassade du pays concerné.

81 UNE QUESTION DE REGARD !

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86 « C’est l’habitude, qui sans violence, sans art, sans argument, nous fait croire les choses et induit toutes nos puissances à cette croyance, en sorte que notre âme y tombe naturellement. » Blaise PASCAL (Les Pensées)


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