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Endoscopie bronchique Pr. Thierry URBAN. Fibroscopie : un examen rarement gravement compliqué…. entre de bonnes mains Séries rétrospectives 24521 examens.

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1 Endoscopie bronchique Pr. Thierry URBAN

2 Fibroscopie : un examen rarement gravement compliqué…. entre de bonnes mains Séries rétrospectives examens examens taux de mortalité : 0,01 % taux de mortalité : 0,01 % complications majeures : 0,08 % complications majeures : 0,08 % examens examens taux de mortalité : 0,02 % taux de mortalité : 0,02 % complications majeures : 0,3 % complications majeures : 0,3 % examens en GB examens en GB taux de mortalité : 0,04 % taux de mortalité : 0,04 % complications majeures : 0,12 % complications majeures : 0,12 % Etude rétrospective : > 4000 cas Etude rétrospective : > 4000 cas Dont 2000 lavages et 173 biopsies transbronchiques Dont 2000 lavages et 173 biopsies transbronchiques aucundécès aucun décès complications majeures : 0,5% complications majeures : 0,5% complications mineures 0,8 % complications mineures 0,8 % Autres études prospectives (petits effectifs) : taux légèrement supérieurs Autres études prospectives (petits effectifs) : taux légèrement supérieurs

3 Fibroscopie bronchique : un examen gravement rarement compliqué…. entre de bonnes mains Bronchoscopies souples en ambulatoire si pas de facteur de risque 1428 endoscopies « externe » = 2 complications avec hospitalisation bronchospasme aggravé dès lanesthésie locale hémoptysie majorée par lendoscopie sans même biopsie Morbidité : Hypoxie, hémorragies la plupart des accidents graves Infections, pneumothorax en règle favorable Mortalité : Décès rares et surtout dorigine cardiovasculaire Plus rarement par hémoptysies massives Rarement gravement compliqué Encore faut il savoir anticiper les complications et savoir les gérer !!!

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5 principaux objectifs? Connaître les indicationsDécrire les procédures au patient en termes clairs et appropriés afin dobtenir un consentement éclairé Connaître les indicationsDécrire les procédures au patient en termes clairs et appropriés afin dobtenir un consentement éclairé Étape obligatoire et légale Étape obligatoire et légale Elle revient (aussi) à lopérateur de lexamen Elle revient (aussi) à lopérateur de lexamen Information orale et éclairée suivie dun consentement Information orale et éclairée suivie dun consentement Support écrit Support écrit complément de linformation orale complément de linformation orale doit être commenté doit être commenté Tend à montrer lattention portée à ce type de procédure Tend à montrer lattention portée à ce type de procédure Signature non obligatoire et non suffisante Signature non obligatoire et non suffisante Traçabilité Traçabilité

6 Formulaire dinformation

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8 Principaux risques de lendoscopie Accidents graves : Hypoxie et hémorragies Autres accidents : infections et pneumothorax en règle favorable Décès rares : surtout dorigine cardiovasculaire La plupart des endoscopies réalisée en externe en labsence de facteur de Risque : 1428 endoscopies en externe = 2 complications avec hospitalisation : bronchospasme aggravé dès lanesthésie locale hémoptysie majorée par lendoscopie sans même biopsie Connaître, anticiper et gérer ces complications

9 Hypoxémie et endoscopie PaO2 per-endoscopique : PaO2 per-endoscopique : baisse habituelle : - 18 mm Hg (2,5 kPa) baisse habituelle : - 18 mm Hg (2,5 kPa) LBA de grand volume : GDS avant LBA de grand volume : GDS avant Conséquence possible : troubles du rythme Conséquence possible : troubles du rythme Repérer les sujets à risque : BPCO, cardiopathies Repérer les sujets à risque : BPCO, cardiopathies Oxymétrie de pouls recommandée en routine : seuil sécurité 90 % Oxymétrie de pouls recommandée en routine : seuil sécurité 90 % Corriger lhypoxémie post-fibroscopie bronchique Corriger lhypoxémie post-fibroscopie bronchique O2 nasal 2 l/min après fibro. bronchique si altération EFR O2 nasal 2 l/min après fibro. bronchique si altération EFR PaCO2 PaCO2 VNI par masque facial chez hypoxiques à haut risque VNI par masque facial chez hypoxiques à haut risque

10 Troubles du rythme cardiaque Holter ECG : troubles du rythme chez nombreux patients Holter ECG : troubles du rythme chez nombreux patients Hypoxie de fin dexamen corrélée aux troubles du rythme majeurs Hypoxie de fin dexamen corrélée aux troubles du rythme majeurs Passage du fibroscope à travers les cordes vocales Passage du fibroscope à travers les cordes vocales Recommandations : Recommandations : apport doxygène : SaO2 > 90 % apport doxygène : SaO2 > 90 % pendant et durant la période de rétablissement pendant et durant la période de rétablissement réduire les troubles du rythme importants réduire les troubles du rythme importants Surveillance ECG en routine réfléchie Surveillance ECG en routine réfléchie ANTD de cardiopathie sévère ANTD de cardiopathie sévère Si ECG 12 pistes anormal Si ECG 12 pistes anormal Hypoxémie préopératoire < 60 mm Hg Hypoxémie préopératoire < 60 mm Hg Hypoxie malgré O2 Hypoxie malgré O2 Matériel de réanimation sur place, bip sécurité dappel Matériel de réanimation sur place, bip sécurité dappel Abord IV si patients à risque ou si procédure interventionnelle Abord IV si patients à risque ou si procédure interventionnelle

11 Complications hémorragiques Hémorragie importante pendant ou après la fibroscopie bronchique Hémorragie importante pendant ou après la fibroscopie bronchique 0,7 % dans une étude 0,7 % dans une étude aucun décès nétait directement attribuable au saignement aucun décès nétait directement attribuable au saignement BTB : BTB : hémorragie > 50 ml dans 1,6 à 4,4 % BTB pour PCID hémorragie > 50 ml dans 1,6 à 4,4 % BTB pour PCID sans rapport avec la taille des pinces sans rapport avec la taille des pinces Plus si chez ventilés mécaniquement Plus si chez ventilés mécaniquement Facteurs de risque Facteurs de risque Insuffisance rénale Insuffisance rénale Immunosuppression Immunosuppression HTAP HTAP Hépatopathie Hépatopathie Troubles de lhémostase connus ou prévisibles : TP, TCA, Plaquettes Troubles de lhémostase connus ou prévisibles : TP, TCA, Plaquettes Etude prospective récente en aveugle sur aspirine et BTB Etude prospective récente en aveugle sur aspirine et BTB Pas de différence en saignement ni mortalité !!! Pas de différence en saignement ni mortalité !!! Pas de risque supplémentaire si SVCS Pas de risque supplémentaire si SVCS

12 Comment prévenir les complications hémorragiques ? Interrogatoire systématique : tendance au saignement si plaie Enquête biologique de lhémostase si : Risque de thrombopénie, suspicion de troubles de la crase sanguine biopsies trans-bronchiques biopsies trans-bronchiques Bilan systématique inutile en population générale si broncho standard : 68% saignements : hémostase normale et sans facteurs de risque rarement liées à des anomalies biologiques AVK AVK arrêt contrôlé > 3 jours avant biopsies bronchiques (INR) ou vit K arrêt contrôlé > 3 jours avant biopsies bronchiques (INR) ou vit K « Risque très faible de thrombose à court terme chez porteurs de valves mécaniques cardiaques non anti-coagulés». « Risque très faible de thrombose à court terme chez porteurs de valves mécaniques cardiaques non anti-coagulés». Si AVK nécessaires : INR < 2,5 et héparine Si AVK nécessaires : INR < 2,5 et héparine AAP : risque théorique de saignement AAP : risque théorique de saignement Littérature : prudence sous AAP, Arrêt recommandé Littérature : prudence sous AAP, Arrêt recommandé conséquences dArrêt intempestif sur stent coronaire ++++ conséquences dArrêt intempestif sur stent coronaire ++++

13 Pneumothorax Rare en tout venant Rare en tout venant Contact instrumental avec la plèvre viscérale : BTB trop poussé Brossage trop poussé Pneumothorax avec drainage : Pneumothorax avec drainage : 3,5 % des examens avec biopsies transbronchiques 3,5 % des examens avec biopsies transbronchiques 14 % si ventilation mécanique ayant biopsies transbronchiques 14 % si ventilation mécanique ayant biopsies transbronchiques Amplification de brillance : pas de réduction de fréquence Amplification de brillance : pas de réduction de fréquence Recommandations : Recommandations : Anticiper si BTB programmée Anticiper si BTB programmée Radio thoracique >1 heure après BTB : éliminer le pneumothorax Radio thoracique >1 heure après BTB : éliminer le pneumothorax Amplificateur de brillance utile seulement si lésion localisée Amplificateur de brillance utile seulement si lésion localisée Pouvoir gérer un pneumothorax si besoin Pouvoir gérer un pneumothorax si besoin Information du patient Information du patient

14 Infection ou simple fièvre !!! Fièvre rare après bronchoscopie sans LBA : 1,2 % dans une série Fièvre rare après bronchoscopie sans LBA : 1,2 % dans une série LBA LBA % % corrélée au volume de LBA corrélée au volume de LBA libération de cytokines pro-inflammatoires par macrophages alvéolaires libération de cytokines pro-inflammatoires par macrophages alvéolaires BTB : BTB : 15% des patients avec BTB et hémocultures négative 15% des patients avec BTB et hémocultures négative Taux de bactériémie : 6,5 % pendant la bronchoscopie Taux de bactériémie : 6,5 % pendant la bronchoscopie Infections vraies rares Infections vraies rares Recommandation : Antibioprophylaxie avant la bronchoscopie chez les patients Antibioprophylaxie avant la bronchoscopie chez les patients Aspléniques Aspléniques porteurs dune prothèse valvulaire cardiaque porteurs dune prothèse valvulaire cardiaque ATCD dendocardite ATCD dendocardite Si suspicion de mycobactérie : attention fin de programme Si suspicion de mycobactérie : attention fin de programme

15 Autres complications Réveil dune douleur par arrêt intempestif des antalgiques « à jeune » Vomissements Fractures de brosses ou de pinces Inhalations de corps étranger Ponctions transbronchiques risques infectieux, médiastinaux, péricardiques ou hémorragiques Ne pas négliger linconfort, les craintes, linsatisfaction,voire la douleur

16 Peut-on faire une endoscopie en cas dischémie myocardique ? Ischémie myocardique Ischémie myocardique Augmentation du risque dhypoxémie Augmentation du risque dhypoxémie Risque : arythmie Risque : arythmie Étude rétrospective 20 patients : bronchoscopie moyenne 12 jours après IDM Étude rétrospective 20 patients : bronchoscopie moyenne 12 jours après IDM oxygène en continu et surveillance ECG oxygène en continu et surveillance ECG sédation adéquate sédation adéquate = pas dischémie aiguë = pas dischémie aiguë Risque majoré si : Risque majoré si : fonction VG altérée et insuffisance cardiaque congestive fonction VG altérée et insuffisance cardiaque congestive Risques réduits 4 à 6 semaines après IDM Risques réduits 4 à 6 semaines après IDM Recommandation : bronchoscopie à éviter dans les 6 semaines suivant un infarctus du myocarde Recommandation : bronchoscopie à éviter dans les 6 semaines suivant un infarctus du myocarde

17 Comment préparer le patient asthmatique ? Bronchospasme rare en fibroscopie bronchique : rare : 0,02 % sauf : Bronchospasme rare en fibroscopie bronchique : rare : 0,02 % sauf : Sujets asthmatiques Sujets asthmatiques laryngospasme ou bronchospasme : 8% laryngospasme ou bronchospasme : 8% Favorisé par arrêt intempestif des BD « à jeune » Favorisé par arrêt intempestif des BD « à jeune » Lidocaïne : possible BC chez asthmatiques Lidocaïne : possible BC chez asthmatiques Diminution VEMS post-endoscopie / sujets normaux si asthme léger Diminution VEMS post-endoscopie / sujets normaux si asthme léger Pas de différence de chute SaO2 per-endoscopie normaux / asthme sauf après LBA et BB. Pas de différence de chute SaO2 per-endoscopie normaux / asthme sauf après LBA et BB. Recommandations : Recommandations : Ne pas arrêter les BD Ne pas arrêter les BD BD avant bronchosocpie : pas de chute du VEMS chez asthmatiques légers avec LBA BD avant bronchosocpie : pas de chute du VEMS chez asthmatiques légers avec LBA AL soigneuse AL soigneuse

18 Et notre patient BPCO ? Taux de complications supérieur : Taux de complications supérieur : 5 % versus 0,6 % si EFR normales 5 % versus 0,6 % si EFR normales Recommandations : patients suspects de BPCO Spirométrie avant lendoscopie bronchique Spirométrie avant lendoscopie bronchique Si BPCO sévère Si BPCO sévère VEMS < 40 % théorique VEMS < 40 % théorique SaO2 < 93 % SaO2 < 93 % Faire gazométrie artérielle Faire gazométrie artérielle Sédation évitée si PaCO2 élevée Sédation évitée si PaCO2 élevée Oxygène avec prudence notamment après lexamen Oxygène avec prudence notamment après lexamen

19 Sujets âgés Potentiellement à risques élevés de complications Potentiellement à risques élevés de complications Pathologie cardiaque ischémique sous-jacente : arythmies. Pathologie cardiaque ischémique sous-jacente : arythmies. Moindre métabolisme hépatique de la lidocaïne et du midazolam moins efficace Moindre métabolisme hépatique de la lidocaïne et du midazolam moins efficace Augmentation du risque de toxicité médicamenteuse. Augmentation du risque de toxicité médicamenteuse. En fait, à risque égal : tolérance similaire En fait, à risque égal : tolérance similaire Une vraie question « quelle sera la finalité de lendoscopie ? » prend tout son sens ici Une vraie question « quelle sera la finalité de lendoscopie ? » prend tout son sens ici Nécessaire synthèse de toutes ces informations

20 Formulaire de demande Répondre aux questions préalables Répondre aux questions préalables Indication Indication Risques prévisibles Risques prévisibles Risque Creuzfeld Jacob Risque Creuzfeld Jacob Risque hémorragique Risque hémorragique Médicaments Médicaments Terrain Terrain Information Information RDV si critères remplis RDV si critères remplis Cf indication et CI Dr Hureaux Cf indication et CI Dr Hureaux

21 Satisfaction du patient Influencée par : Influencée par : patient patient expérience précédente en recours médical expérience précédente en recours médical attentes attentes préparation préparation Fibroscopie bronchique « désagréable » Fibroscopie bronchique « désagréable » Facteurs augmentant lacceptabilité en réduisant lanxiété du patient Facteurs augmentant lacceptabilité en réduisant lanxiété du patient Information orale claire et consentement (y compris effets secondaires) avec empathie, bienveillance, avant pendant et après la procédure et support écrit Information orale claire et consentement (y compris effets secondaires) avec empathie, bienveillance, avant pendant et après la procédure et support écrit Planification attentive Planification attentive Musique relaxante et tranquille Musique relaxante et tranquille Jeune préopératoire optimisé (habituellement trop prolongé) Jeune préopératoire optimisé (habituellement trop prolongé) 4 heures avant la bronchoscopie 4 heures avant la bronchoscopie liquides simples : jusquà 2 heures avant lexamen si AL liquides simples : jusquà 2 heures avant lexamen si AL Récupération dun réflexe nauséeux variable 60 à 90 minutes Récupération dun réflexe nauséeux variable 60 à 90 minutes Info investigations prévisibles, RDV, Compte Rendu Info investigations prévisibles, RDV, Compte Rendu Information post-bronchoscopie : sédation, hémoptysie, fièvre Information post-bronchoscopie : sédation, hémoptysie, fièvre

22 Prémédication, sédation et anesthésie locale et fibroscopie souple La plupart des fibroscopies souples sont réalisées Sans prémédication Sans sédation Sous anesthésie locale après une information et une évaluation du patient

23 Faut il prémédiquer par latropine ? Atropine : pas en prémédication systématique Lidocaine

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25 Doses de lidocaïne recommandées Dose administrée : Importante résorption muqueuse broncho-pulmonaire (proche IV) attention concentrations sanguines toxiques part déglutie détruite (métabolisme hépatique), à encourager Part réaspirée en cours de fibroscopie : à faire si bonne AL Partie recrachée par le patient Dose létale de lidocaïne : mg Doses recommandées : 7 à 8,5 mg/kg si administration graduelle sur > 15 minutes 30 ml dune solution de 2 % pour un patient de 70 kg » environ « 30 ml dune solution de 2 % pour un patient de 70 kg » 15 pulvérisations du spray 5% et 10 ml solution 2% 15 pulvérisations du spray 5% et 10 ml solution 2% Minoration de doses : < 5 mg/kg : petit poids sujets âgées hépatopathie sévère, métastases diffuses, hyperbilirubinémie

26 Les sédatifs sont ils nécessaires ? La bronchoscopie est souvent réalisée sans sédation La bronchoscopie est souvent réalisée sans sédation Sédation en routine non obligatoire Sédation en routine non obligatoire Explication attentive des sensations éprouvées fait mieux pour apaiser lanxiété que de décrire lexamen lui-même Explication attentive des sensations éprouvées fait mieux pour apaiser lanxiété que de décrire lexamen lui-même Buts dune sédation : Buts dune sédation : améliorer le confort du patient pour cet examen désagréable. améliorer le confort du patient pour cet examen désagréable. faciliter le travail de lendoscopiste faciliter le travail de lendoscopiste faciliter laccord du patient pour un nouvel examen si besoin faciliter laccord du patient pour un nouvel examen si besoin Sédation Sédation patient particulièrement anxieux patient particulièrement anxieux patient exprimant une forte préférence pour la sédation patient exprimant une forte préférence pour la sédation par titration pour un sommeil léger par titration pour un sommeil léger évitée ou prudente : BPCO sévères évitée ou prudente : BPCO sévères Lorazepam oral : effet amnésiant significatif comparé au placebo Lorazepam oral : effet amnésiant significatif comparé au placebo Atarax : 1 mg/kg Atarax : 1 mg/kg Kalinox Kalinox

27 Sédation par midazolam Benzodiazépine hydrosoluble, 1/2vie délimination : environ 2 heures Benzodiazépine hydrosoluble, 1/2vie délimination : environ 2 heures Début daction rapide, durée daction brève chez les sujets sains Début daction rapide, durée daction brève chez les sujets sains Mais < 10% patients : effet prolongé (métabolisme défaillant) Mais < 10% patients : effet prolongé (métabolisme défaillant) Midazolam : 0,07 à 0,67 mg/kg selon patients Midazolam : 0,07 à 0,67 mg/kg selon patients Sassurer du strict jeune strict, perfusion IV, hospitalisation ? Sassurer du strict jeune strict, perfusion IV, hospitalisation ? sédatif sublingual : midazolam 5 mg, 20 minutes avant lexamen Approche privilégiée : dosage « incrémenté » ou titration Approche privilégiée : dosage « incrémenté » ou titration dose initiale de 2 mg (voire 3-4 mg si imprégné BZD) dose initiale de 2 mg (voire 3-4 mg si imprégné BZD) après 2 min : augmentation de 1 mg / min si nécessaire après 2 min : augmentation de 1 mg / min si nécessaire Justifier dune expérience Justifier dune expérience Attention si BPCO sévère ou maladie neuromusculaire Attention si BPCO sévère ou maladie neuromusculaire Flumazenil :BZD antagoniste spécifique Flumazenil :BZD antagoniste spécifique Inversion dun excès de sédation : disponible Inversion dun excès de sédation : disponible Temps délimination court = re-sédation possible : doses répétées Temps délimination court = re-sédation possible : doses répétées Possible syndrôme de manque et convulsions si BZD au long cours Possible syndrôme de manque et convulsions si BZD au long cours Dose initiale habituelle : µg Dose initiale habituelle : µg Observation attentive en secteur de réveil équipé Observation attentive en secteur de réveil équipé

28 La fibroscopie bronchique. Avec quel matériel ? Oculaire Tube cylindrique souple : 65 cm, de diamètre externe : 3 à 6mm trousseaux de fibres apportant la lumière trousseaux de fibres tressées strictement parallèle pour renvoyer limage Palonnier : manoeuvre les 5 derniers m souples fins, mobiles et articulés amplitude dangulation allant jusquà 310° Canaux opérateurs : 0 à 2 Aspiration Pince à biopsie, brosse,.. Caméra de très bonne qualité Source de lumière Vidéo

29 La fibroscopie bronchique. Avec quel matériel ? Vidéo-endoscopes : Remplacement des faisceaux de retour par câblage électronique petite caméra CCD à lextrémité, source de lumière plus complexe diamètre externe plus gros Pas le poids dune caméra Pas le poids dune caméra enseignement enseignement Photos Photos Source et processeur plus complexe Source et processeur plus complexe Problème transport Problème transport Vidéo

30 Choix du matériel : pinces à biopsie

31 Brosses cytologiques

32 Long et fin Rond et lissse Objets plats pinces à corps étranger

33 Aiguilles à ponction transbronchique

34 Brossage semi protégé bactériologie

35 Réalisation de lendoscopie souple Patient assis ou demi-assis, possibilité dallonger, oxymétrie de pouls Endoscope souple par voie nasale prélèvements en fin dexamen mais aller vite au but si faire vite Trachée et VAS réexaminées lors du retrait du fibroscope.

36 Se reconnaître dans la sphère ORL

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38 APRES LA BRONCHOSCOPIE Anesthésie locale disparaît après 30 à 120 minutes Jeûne poursuivi 90 à 120 minutes par prudence* Feuille de surveillance éventuelle Surveillance 1 heure au moins si AL > 2 heures protocolisée si anesthésie plus profonde Oxygène post-opératoire nécessaire Oxygène post-opératoire nécessaire fonction respiratoire altéré fonction respiratoire altéré sédation sédation Radiographie thoracique après BTB Radiographie thoracique après BTB éliminer un pneumothorax éliminer un pneumothorax En labsence de symptôme > 1 heure après En labsence de symptôme > 1 heure après Si sédation intraveineuse Si sédation intraveineuse prévenus oralement et par écrit prévenus oralement et par écrit de ne pas conduire ni prendre des décisions importantes 24 heures de ne pas conduire ni prendre des décisions importantes 24 heures Patients pré-médiqués Patients pré-médiqués tierce personne nuit suivante tierce personne nuit suivante

39 Compte rendu dendoscopie Renseignements administratifs : établissement, patient Date et heure de lexamen Information et consentement du patient Opérateur, aide et anesthésiste, médecin traitant Résumé dobservation médicale et dindication Raisons du choix thérapeutique éventuel Prémédication, type danesthésie Références de lendoscope, traçabilité de décontamination Petit appareillage endobronchique utilisé Description : voies aériennes, manoeuvres effectuées, prélèvements Tolérance, complications, difficultés rencontrées Surveillance post-procédure Schéma et photos ou vidéo : suivi plus précis Bases de données suivants : Bases de données suivants : Homogénéité Homogénéité Gain de temps : Formulaires laboratoires, CR immédiat Gain de temps : Formulaires laboratoires, CR immédiat Évaluation Évaluation Traçabilité : Fibroscope, information patient, codage T2A, Surveillance Traçabilité : Fibroscope, information patient, codage T2A, Surveillance

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