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DOULEUR EXCES DE NOCICEPTION+ ++ INFLAMMATION DOULEURSNEUROPATHIQUES PSYCHOLOGIQUE PARACETAMOLAINS Opioides faibles MORPHINIQUES AntidepresseursAntiepileptiquesNeurostimulation.

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1 DOULEUR EXCES DE NOCICEPTION+ ++ INFLAMMATION DOULEURSNEUROPATHIQUES PSYCHOLOGIQUE PARACETAMOLAINS Opioides faibles MORPHINIQUES AntidepresseursAntiepileptiquesNeurostimulation Anti NMDA... PsychotherapiesPsychotropes Prise en charge Psycho sociale....

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3 PARACETAMOL AAS, AINS anti cox PALIER 1 TramadolCodeine Dextropropoxyphe ne OpiumNéfopam PALIER 2 MORPHINIQUES:NalbuphineBuprenorphine Morphine Per os morphine retard Immédiate Immédiate Morphine en patch Fentanyl TTS*** Morphine IV,SC, PCA PALIER 3 CO- ANTALGIQUES Antiinflammatoires, antiinfectieux, Autres…AD AE Traitement de la Douleur Paliers

4 PALIER 1 Paracétamol: I nhibe synthèse des PG Analgesie +, sécurité+, Pb= Ice Hépatique Perfalgan R (IV) Voie per os: Efferalgan,Doliprane,dadalgan, paralyoc.. Forme suppo enfant Poso: 60 mg / kG/ Jr ( 1g / 6 H), 20mg/kg/charge (1g)

5 Palier 1 : Paracétamol +++ Le paracétamol est l'antalgique de base Mode daction –Action centrale+++ (5HT3) Pélissier 1996 –Rôle (PG centrales) Possible action sur une Cox 3 ? Posologie – 1G ( 500mg?) / prise et / 6 heures / galénique Pharmacodynamie –effet plafond par voie orale –dose-dépendant voie IV (pas > 4 g /24 h) –Additif : avec les AINS, Morphine épargne variable (± 20%) ( Fletcher Anesthesiology 97, Aubrun BJA 2003) Prudence –insuffisant hépatique et éthylique chronique cytolyse hep. –insuffisant rénal: ½ posologie,espacement des prises. –Pas d'interaction médicamenteuse

6 PARACETAMOL (antalgique + antipyrétique) Voie orale –Dafalgan 500mg gélule/ Efferalgan 500mg comprimé effervescent/ Efferalgan 3% Pédiatrique sol buv 90mlEfferalgan sachet 80mg-150mg- 250mgDoliprane 1000 mg comprimé effervescentDolitabs 500mg comprimé orodispersible Voie rectale –Doliprane suppositoire 100mg-150mg-200mg-300mg/ Doliprane adulte suppositoire 1000mg Voie injectable –Perfalgan 1 G, 0,5 G nourrissons et enfantsProdafalgan 1G-> paracetaml 500mgIndications Posologies/Doses maximales –voie orale voie IV (perfusion sur 15 min)* enfant : 60 mg/kg/24h en 4 prises espacées de 6h délai daction / durée daction –Per os : 1 heure / 4 à 6 heures –Parentérale: 10 minutes / 4 à 6 heures Effets indésirables et Contre indication –Hépatotoxicité à partir de 150 mg/kg en une seule prise (moins si insuffisance hépatique)Insuffisance hépatique

7 AINS: +++ Douleur inflammatoire :( ORL,dentaire orthopédie, rhumatismale +) Posologie: 150 à 200 mg/jr Propioniques:Kétoprofene, naproxene,ibuprofene ac niflumique Anti Cox 2++ ( Celebrex R, Vyox R ) PALIER 1

8 AINS Précautions et contrindications –Insuffisance rénale / hépatique –IEC/diurétiques –Ulcères gastro-duodénaux –interaction médicamenteuse avec les anticoagulants, les sulfamides hypoglycémiants et l'insuline, les uricosuriques. –Allergie, Effets secondaires + mais prescription courte durée < 5 jrs

9 Ains :/Aspirine AINS Voie orale –Aspegic Nourrissons sachet 100mg/ Aspegic Enfants sachet 250mg/ Aspegic 500mg sachet et 1000mg sachet –Advil enfant et nourrisson susp buv 200ml/20mg/ml –Apranax 550 mg comprimé –Biprofenid 150 mg gélule –Indocid 25mg comprimé –Nifluril 250mg géluleVoltarene comprimé 25 mg et 50 mg. cp LP 75 mg. –Feldene 20 mg comprimé dispersible –ANTICOX2 :Voie orale :Celebrex gélule 100 mg et 200 mgVioxx comprimé 12,5 mg et 25 mg Voie rectale –Profenid 100mg suppositoire –Indocid 100mgsuppositoire –Nifluril 400 ET 700mg suppositoire –Voltarene 100mg suppositoire Voie injectable –Aspégic injectable 500mg/5ml et 1000mg/5ml –Profenid 100 mg pour perfusion IV

10 AINS Naproxène : Apranax cp 550mg –adulte 550 mg à 1100 mg en 2 prises/j –enfant > 25kg : 10mg/kg/j en 2 prises/jk Kétoprofène: Bi-profenid cp 150mg,Profenid suppo 100mg, Profenid 100 mg:perf IV –150 mg (A et enfant> 5 ans)1 à 2 fois/j –1 à 2 suppositoires/j (voire 3 au maxi) –1 à 3 perfusion de 100mg/jour acide niflumique : Nifluril gélule 250mg, Nifluril suppo 400mg, Nifluril suppo 700mg –adulte :3 à 4 gél./j en 3 prises (6 gél/j. max)enfant > 12 ans : 2 à 3 gélules/jr –enfant 6 mois à 30 mois ½ suppo 2 fois/j –enfant 30 mois à 12 ans : 1 suppo 2 fois/j –adulte 1 suppo 2 fois Ibuprofène: Advil –nourrisson et enfant(de 6 mois à 12 ans)20 à 30 mg/kg/j en 3 à 4 prises par jourespacéées de 6 à 8 heures –Adulte 400 mg 2à 3 cp/jr Diclofénac: Voltarene cp 25 et 50 mgVoltarene cp LP 75mg –adulte75 à 150mg/j en 2 à 3 prises –enfant > 6ans 2 à 3mg/kg/j en 2 à 3 prises/jadulte 75 mg à 150mg en 1 à 2 prises Célécoxib: Celebrex gélules 100 et 200mg –200/j en 1 ou 2 prises, à 400 mg/j en 2prises Indométacine: Indocid cp 25mg –2 à 6 gélules/j en 2 à 3 prises par jour

11 PALIER 2 Dextropropoxyphene (1/15 M) (Diantalvic) Associé au paracétamol 27 mg dextropropoxyphène + 400mg paracétamol + 30 mg caféine Per os, Poso : 3 à 6 cp/jr au repas ( 30 à 60 mg/6 h) Nausées, somnolence constipation Diantalvic Propofan Méfiance sujet âgé Prudence chez linsuffisant rénal Risque accrue dhypoglycémie Associations CBZ

12 PALIER 2 Codeine : per os ( 1/10 morphine) Alcaloide -->métabol M6G 7% (E) 15% (A) pas de metab Absorption digestive efficacité dose dépendante Posologie : 150 à 250 mg/ Jr EI: Nausées, constipation++ vertiges, Forme cp, sirop enfant++ La plupart du temps associé au paracétamol ADULTE Dafalgan Codeine comprimé 30mg codéïne + 500mg paracétamol/Efferalgan codeine cp effervescents 30mg codéine + 500mg paracétamol) KlipalR ( P+codeine 50 mg) / codolipraneR, lindilaneR, claradol codeineR ( P + codeine 20mg) ….. Voie orale seulement Posologie : 3 à 6 cp/j, intervalle 4 heures entre les prises,ENFANT: CI : allergie, enfant< 1 an, asthme, insuffisance respiratoire, Seule spécialité à base de codéine non associée Codenfan sirop à 1mg/ml flacon de 200ml indiqué chez l'enfant > 1 an posologie 1ml/kg/prise toutes les 6 heures (voire 4 heures)

13 Palier 2 : Codéine Métabolisme –hépatique métabolites actifs ( morphine) –risque accumulation et surdosage EI : constipation Interactions médicamenteuses – IMAO – dépresseurs du SNC, dérivés morphiniques CI : asthme / terrain atopique. Associer au paracétamol Forme galénique effervescente ( plus vite absorbée et efficace)

14 Palier 2 : tramadol Mécanismes –antalgique d'action centrale ( opiodes + amine centrale) Indications –Douleur modérée, douleur mixte ? Élimination –Rénale ( posologie adaptée chez le sujet âgé) –Métabolite actif : demethyl-tramadol Effets indésirables –Nausées vomissements moins de constipation –Augmente les troubles cognitifs de la personne âgée –syndromes de sevrage avec convulsion à l'arrêt brutal du traitement

15 Palier 2 : tramadol Interactions médicamenteuses – antidépresseurs sérotoninergiques, carbamazépine, neuroleptiques contre-indications –insuffisance rénale sévère (clairance créatinine< 10 mL/min) –Insuffisance hépatique majeure –Épilepsie –IMAO Médicaments et posologie –Préférer la voie LP : 50 et 100 LP –Analgésie multimodale ; Paracétamol+ tramadol( 37,5mg) –Galénique ( forme goutte, effervescente)

16 tramadol Spécialités : Topalgic, Contramal, Zamudol, Biodalgic …… Topalgic –gélule 50mg (action immédiate)Topalgic comprimé LP 100mg – 150mg – 200mg –Topalgic ampoule injectable 100mg/2ml –Zamudol gélule LP 50mg –Posologie : gélule à libération immédiate : 50 à 100mg toutes les 4 à 6h (max = 400mg/j)gélule LP : 100 mg matin et soir (max 200mg 2 fois/j) Injectable : 100mg en dose d'attaque ( perfusion) SAP ( 400 à 600 mg/ 24 heures) Paracetamol + tramadol( 37,5 mg) : X prim, Zaldiar

17 Paracétamol / tramadol Paracétamol tramadol 37,5 Zaldiar et Xprim Sujet âgé –Efficacite + –EI 15, 2% contre 9,1%( PCB)

18 TRAMADOLNEFOPAMCODEINE Dextropropox y phene PALIER 2 Nefopam: Analgésie centrale non morphinique Voie IV Poso :20 mgx4 ou 6/jr ES:malaise vertiges tachycardie CI: convulsion, glaucome, prostate,IR IH

19 Morphine = produit de référence Agoniste µ Indications –Douleurs intenses (aiguës et chroniques) – Douleurs rebelles aux antalgiques de niveaux plus faibles prescrits à dose suffisante – La morphine = action analgésique dose-dépendante Effets secondaires: –mineurs: nausées, vomissements, augmentation de la pression dans les voies biliaires,constipation, rétention urinaire, dysphorie. –majeur: ++ dépression respiratoire SURVEILLANCE++ Fréquence respiratoire la sédation accompagne et précède souvent la dépression respiratoire INTERET DES SCORES DE SEDATION PALIER 3

20 Morphine Formes orales à action immediate : –ACTISKENAN SEVREDOL –Actiskenan (gélule à 5mg-10mg-20mg)Sevredol( mg) –Morphine Cooper (amp buvables à 10mg/10ml et20 mg/10ml) –Posologie : 1 cp délai ( 15 mn à 1 h) durée daction (4h) interdose ( 1/6 à 1/10 de la dose totale journalière) titration Formes orales à liberation prolongée : – Skenan LP (gélule LP à 10mg-30mg-60mg-100mg-200mg) –Moscontin (comprimé LP à 10mg –30mg-60mg-100mg-200mg) –Posologie croissante ( titration) délai (2 h) durée d'action 12 h

21 Actiskenan Sevredol R Sulfate de Morphine Sevredol R : (10, 20 mg) Actiskenan( 5, 10, 20, 30 mg) Délai et durée brève Posologie: 10 à 20 mg / 4 heures 5 mg ( I. rénale, hypoproteinémie, enfant) Délai 30 à 45 mn Durée: 4 heures Délivrance 14 jrs

22 Durogesic® Dispositif transdermique à 25 g/h-50 g/h - 75 g/h g/h. Equivalent morphine : 25 g = 60 mg morphine environ Délai defficacité analgésique –(12 à 24 h en fonction de la concentration) –durée ( 72 H) Apres ablation du patch lactivité « morphinique » persiste et décroît sur 12 heures environ Application : –coller sur zone cutanée non irritée, changer de site à chaque application, ne jamais couper les patchs Indication : –traitement des douleurs chroniques d'origine cancéreuse en cas de douleur stable.

23 Hydrocodone Oxycontin® –Forme LP comprimé à mg Oxynorm® –Forme LI cp 5 10 Equivalent : –10mg = 20 mg morphine per os délai (> 60 mn) durée 12 heures (2 prises/jr) Indication : –traitement des douleurs chroniques d'origine cancéreuse.

24 Douleur de fond Pics douloureux Morphine retard: skenan,moscontin /12 h Fentanyl transdermique Oxycodone Pour calmer les accès douloureux morphine rapide/ 2 à 4 h actiskenan, sevredol dose : 1/10 dose journalière si > 4 interdoses on augmente Equilibration d un traitement antalgique Morphine orale:30 x2 Morphine orale:60 x2

25 MORPHINENalbuphineBuprenorphine Per os morphine PALIER 3 Nalbuphine : Nubain R voie IV, SC voie nasale et rectale chez lenfant.. Poso: 20 mgx 4 ou 6/jr adulte:10 à 40 mg en dose de charge puis 10 à 20 mg toutes les 3 à 6 heures enfant: dose de charge de 0,2 mg/kg à renouveler éventuellement toutes les 4 heures Effets secondaires: Dépression resp ±, Sédation, nausées Information:en ville prochainement

26 MORPHINE Sc NalbuphineBuprenorphine Per os morphine retard Immédiate Immédiate Autres: PCA Fentanyl TTS*** PALIER 3 Buprénorphine : temgesic R analgésie puissante, pendant 8 heures agoniste antagoniste: effet plafond Dépression respiratoire++ nausées Posologie: IV ou SC : 0,3mg/8h Voie sublinguale( cp 0, 2 mg : 1 à 2 cp x 3 / jr)


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