La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

La présentation est en train de télécharger. S'il vous plaît, attendez

Urgences Chirurgicales en ophtalmologie Aude Couturier Hôpital Lariboisière.

Présentations similaires


Présentation au sujet: "Urgences Chirurgicales en ophtalmologie Aude Couturier Hôpital Lariboisière."— Transcription de la présentation:

1 Urgences Chirurgicales en ophtalmologie Aude Couturier Hôpital Lariboisière

2 Rappel anatomique

3 Lorbite osseuse Carrefour des os du crâne et de la face, l'orbite peut être grossièrement comparée à une pyramide quadrangulaire: –Son sommet, postérieur, communique avec l'étage moyen de la base du crane –Sa base, le rebord orbitaire, épais et solide, est largement ouvert en avant –Ses parois sont au nombre de quatre, presque toutes en regard dun sinus. La plus fine est le plancher, qui est aussi le toit du sinus maxillaire

4 Le globe oculaire Situé à la partie toute antérieure de l'orbite, le globe oculaire est séparé du plan osseux par des éléments fibreux, adipeux et musculaires. Organe sphéroïde, comprenant une coque (le contenant) entourant des milieux transparents (le contenu) –Son diamètre moyen est de 24mm chez l'adulte, son poids de 7g, son volume de 6,5cm 3. Coupe sagittale du globe oculaire

5 Le globe oculaire Nerf optique Sclère Choroïde Cristallin Cornée Corps ciliaires Iris Vitré Rétine

6 Annexes du globe oculaire : les muscles Dans l'orbite, le globe oculaire, entouré d'un matelas graisseux qui lui sert d'amortisseur, peut se mouvoir sous l'action complexe des muscles oculo-moteurs (4 muscles droits + 2 muscles obliques par œil)

7 Annexes du globe : les paupières Chaque oeil est protégé par une paupière supérieure et une paupière inférieure, constituées d'une charpente fibreuse, doublée en avant par un plan musculo-cutané et tapissée en arrière par une membrane muqueuse (conjonctive)

8 Annexes du globe : lappareil lacrymal Les larmes, produites principalement par la conjonctive, sont surtout évaporées et réabsorbées Le reliquat ou lexcès sont recueillis dans l'angle médial des paupières au niveau des méats lacrymaux puis drainés, par un mécanisme de pompage actif lors du clignement vers le sac lacrymal puis les fosses nasales (cornet inférieur)

9 Caractéristiques –Hétérogénéité des milieux Coque à 3 constituants –Sclère et cornée : solides –Choroïde : peu élastique –Rétine : souple, +/- adhérente au vitré, peu adhérente en arrière Contenu à 3 constituants –Humeur aqueuse : incompressible –Cristallin : suspension fragile, enveloppe fine (capsule), contenu susceptible de diffuser –Vitré : gel visco-élastique, avec adhérences disparates –Discontinuités multiples –toutes les interfaces –avec points de faiblesse »racine de liris, stroma irien et ciliaire, zonule, rétine

10 Terrains particuliers Œil myope –Sclère + fine –Rétine + fragile Œil de lenfant –Réaction inflammatoire +++ Œil opéré –Point de faiblesse sur toutes incisions Phakoexérèse Chirurgie réfractive Kératoplasties Port de lentille –Infections à germes spécifiques (amibes, pyocyanique)

11 Urgences chirurgicales Plaies du globe oculaire Corps étrangers superficiels Contusions oculaires Plaies des annexes oculaires Brûlures oculo-palpébro- faciales Fractures de lorbite

12 Déclenchement Débordement des défenses –Réflexes dévitement et de clignement –Rideau palpébro-conjonctival –Film lacrymal –Élasticité du globe –Amortisseur orbitaire Agents les plus incriminés –impacts : balles (golf, squash), ballons (football ++), sandows, bouchons de champagne –projectiles de bricolage, jardinage, armes à feu (grenaille) –traumatismes indirects : pétards, chutes, airbag –Projection de produits chimiques toxiques –éléments iatrogènes : forceps, amniocentèse, chirurgie...

13 Types de lésions Contusion Effraction : Plaie pénétrante : ouverture pariétale unique, généralement par objet tranchant, de dehors en dedans Plaie perforante : 2 plaies pariétales de pleine épaisseur (entrée et sortie) par un seul agent (objet tranchant ou projectile) Rupture : plaie de pleine épaisseur causée par un objet mousse : ouverture du globe de dedans en dehors sous leffet de laugmentation de PIO

14 I - Plaies du globe

15 Effraction : mécanisme lésionnel –Conditions Energie cinétique et forme (idéal = chirurgie) –Lieux de rupture préférentielle Sous limpact si localisé A distance si large –Limbe –Sclère sous insertions musculaires –Equateur –Cicatrices

16 Effraction Conséquences de l effraction pariétale –dépressurisation vidange liquidienne migration du contenu oculaire vers lorifice de pénétration PIO basse décollement cilio-choroïdien –ouverture au milieu extérieur risque infectieux : endophtalmie libération d antigènes « exclus »

17 Bilan lésionnel initial Interrogatoire circonstances du traumatisme : mécanisme, septicité antécédents ophtalmologiques : chirurgie, acuité visuelle antérieure (amblyopie…) vérification de limmunité antitétanique traitement en cours : anticoagulants heure du dernier repas

18 Bilan lésionnel initial –Examen ophtalmologique Fonction visuelle initiale ++ : intérêt diagnostic, pronostic et médico-légal (certificat médical initial) Examen biomicroscopique (lampe à fente) bilatéral, comparatif, doux : –annexes –segment antérieur (pression oculaire) –fond dœil : examen non contact++

19 Miroir mobile Mode fente Mode rétroillumination

20 Mesure de la pression intra-oculaire

21 Examen de langle irido-cornéen

22 Examen du fond doeil Interposition dune lentille grossissante entre le faisceau de la lampe et loeil

23 Bilan lésionnel initial Diagnostic douverture du globe certain –plaie avec incarcération de tissus endoculaires (hernie de liris, issue de vitré, de choroïde…) –plaie avec signe de SEIDEL –corps étranger intra-oculaire visible –hypothalamie ou athalamie Mise en myosis en cas de CEIO irien Rupture traumatique du globe : plus souvent limbique, rarement cornéenne pure, zone de fragilité en arrière de linsertion des muscles droits CE difficile à identifier au sein de liris

24 Bilan lésionnel initial Diagnostic douverture du globe suspecté –plaie palpébrale transfixiante –hémorragie sous-conjonctivale –chémosis localisé (issue de vitré ou duvée) –PIO basse –inégalité de profondeur de chambre antérieure

25 CAT ?

26 Prévention du risque infectieux Incidence de lendophtalmie –en labsence de CE : dans 3 à 5% des cas –avec CE : dans 10 à 20% –germes incriminés –cocci Gram positifs : 75% : Staphylococcus epidermidis (30%), aureus Streptococcus –germe particulier : Bacillus Cereus (30%), responsable d'endophtalmies fulminantes (toxines), résistant aux pénicillines et céphalosporines –bacilles Gram négatif => => urgence médicale dans lurgence chirurgicale

27 Principes du traitement anti- infectieux ttt préventif –dès que possible par voie intra-veineuse (3 j) fluoroquinolone (Tavanic) + C3G (Tienam) ; fluoroquinolone + fosfomycine si allergie Peni ttt maximal curatif –AB IV + intra-oculaire (intra-vitréen) deux antibiotiques synergiques et complémentaires –vancomycine (actif sur Gram+) 1mg + ceftazidime (Fortum®) (actif sur Gram-) 1mg ou –vancomycine + amikacine (0,2mg) ATTENTION : Toujours penser au prélèvement local pour antibiogramme

28 Principes du traitement anti- infectieux Lefficacité de linjection intra-vitréenne dantibiotique à visée prophylactique a été démontrée sur des modèles animaux IVT dantibiotiques si au moins 2 des 3 facteurs de risque suivants : 1 –délai de prise en charge supérieure à 24 heures –rupture de la capsule postérieure –septicité de lagent traumatisant 1 Post traumatic endophtalitis; Rohan W. Essex. : Ophthalmology 2004; 111:

29 Recherche de corps étranger intra oculaire (CEIO) systématique devant toute plaie oculaire 2/3 des corps étrangers restent dans la chambre antérieure, liris, langle irido-cornéen, et le cristallin 1/3 se loge dans le segment postérieur : –75% se trouvent à la fin de leur trajet en intravitréen, –19% sont intrarétiniens, –et 6% sont sous-rétiniens.

30 Recherche de CEIO Métalliques radio-opaques –fer (éclats doutils) : le plus fréquent, magnétiques, toxique –cuivre (armes à feu) : non magnétique, toxique –plomb (carabines à air comprimé, plomb de chasse, pistolets à grenailles) : non magnétiques –or, aluminium : non magnétique Non métalliques radio-transparents –organiques : bois, cils, végétaux : septicité+++ –verres (pare brise) : bonne tolérance (PMMA)

31 Recherche de CEIO En cas de corps étranger identifié cliniquement, limagerie recherche les corps étrangers passés inaperçus

32 Recherche de CEIO Radiographies standards cliché simple de la face (blondeau) et de profil clichés dans les principales positions du regard pour préciser lemplacement –mobile dans le même sens que lœil quand situé dans la partie antérieure du globe –mobile en sens inverse des mouvements oculaires quant situé dans la partie postérieure mais –ne dépiste que les corps étrangers radio-opaques+++ –manque de repères précis pour la chirurgie

33 Recherche de CEIO TDM oculo-orbitaire –examen non contact, –meilleure détection, retrouve et localise mieux les CE au sein des remaniements vitréens : taille minimale détectable fonction de lappareillage, de lépaisseur des coupes (coupes fines++) de la nature du CE (0,4mm si dense plus gros pour un fragment de bois) –localise parfaitement les CE rétro-oculaires (reconstruction 3D) –analyse de façon moins précise les lésions intraoculaires associées –analyse difficile des CE près de la sclère –surestime souvent la taille des CE –phénomènes de diffraction pouvant être gênants IRM contre-indiquée en cas de suspicion de CE métallique

34 Recherche de CEIO Echographie en mode B –Contre-indiquée à la phase aigüe –Seulement si plaie bien coaptée, ou dans les dépistages secondaires après fermeture, en évitant tout appui important sur le globe –analyse précise des structures et lésions intraoculaires (hémorragie vitréenne, décollement de rétine, …) –opérateur dépendant –difficulté de mise en évidence du CEIO en cas de vitré hématique

35 Choix du mode danesthésie Anesthésie générale –indispensable dès que le geste envisagé est long et complexe Anesthésie topique –complétée le cas échéant dinjection de xylocaïne sans conservateur en chambre antérieure ou dinfiltration sous- ténonienne –possible sur patient coopérant avec lésions antérieures limitées Anesthésie loco-régionale (péribulbaire) contre- indiquée en raison des risques importants liés aux injections rétro-oculaires sur œil ouvert (surpression postérieure pouvant augmenter ou provoquer lissue extra-oculaire de tissus)

36 Préparation psychologique expliquer autant que possible au patient –le bilan lésionnel connu –le traitement envisagé rester très réservé quant au pronostic en cas de délabrement oculaire majeur, léventualité dune énucléation demblée peut être évoquée, mais le sacrifice dun œil doit autant que possible être réalisé dans un second temps Pbs juridiques et médico-légaux +++ –procédure contre le responsable présumé du traumatisme (20%) –examen détaillé dans le dossier médical – CRO détaillé

37 Bases du traitement chirurgical Objectif : diagnostiquer et traiter toutes les lésions en un seul temps opératoire Dans lurgence, priorité : restauration de létanchéité du globe Stratégie adaptée en fonction des constatations et des difficultés per-opératoires conduisant parfois à différer certains gestes

38 Plaies cornéennes Détermination exacte des limites de la plaie –si atteinte du limbe scléro-cornéen, exploration sclérale par désinsertion conjonctivale Nettoyage soigneux des berges –rinçage au BSS® par canule –parage a minima –Recherche de brides vitréennes (spatule, bulle dair) Reconstitution du volume de la chambre antérieure –par injection de BSS ®, dair ou de substance visco- élastique à viscosité élevée, indispensable en présence d'une plaie importante et/ou compliquée; –au travers des berges de la plaie ou par une voie d'abord limbique, (athalamie avec cristallin au contact de la plaie)

39 Sutures de plaies cornéennes Principe des points –profonds (3/4 épaisseur cornéenne), prédescemétiques, –non perforants –à nœud enfoui –fil : monofilament de nylon 10/0, monté sur aiguille spatulée –tendu sans excès (étanchéité sans traction) –de 2 à 3mm de longueur –perpendiculaires à laxe de la plaie BUT : Minimiser l astigmatisme induit

40 Sutures de plaies de cornée Points séparés –un point par millimètre de plaie environ –régulièrement espacés et de taille harmonieuse –éviter les points au niveau de la zone optique centrale (opacités cicatricielles centrales supplémentaires) Surjet –isocèle –correctement tendu, ni trop lâche, ni trop serré –les deux extrémités une fois nouées doivent être enfouies

41 Sutures de plaie de cornée Particularités selon le type de plaie : –Plaie atteignant le limbe : désinsertion conjonctivale++ –Plaie punctiforme inférieure à 1mm (axe visuel) : traitement médical seul, lentille souple avec surveillance attentive (sauf chez lenfant) –Plaie irrégulière: commencer aux sommets des angles et des courbes pour affronter les berges sans induire de distorsion –Plaies avec perte de substance, si étanchéité impossible interposition dun patch de PTFE suturé aux bords cornéens, remplacé ultérieurement par un greffon cornéen homologue éventuellement colles chirurgicales et lentille souple

42 Lésions de liris : hernie 1ere possibilité : réintégration extériorisation de tissu < 24 heures plaie non souillée –lavage doux de l'iris hernié au BSS –réintégration par pression directe douce à la spatule –injection de visco-élastique par la plaie, reconstituant la chambre antérieure, étalant liris à la surface du cristallin –utilisation dacétylcholine ou de pilocarpine+++

43 Lésions de liris : hernie 2e possibilité : Résection irienne –si hernie > 24 heures, plaie souillée, iris atone déchiqueté –réséquer aux microciseaux les éléments herniés ou impossibles à réintégrer (facteurs de risque inflammatoire et infectieux) –selon limportance de la résection irienne, faisant risquer une photophobie importante et/ou une diplopie monoculaire, effectuer des sutures iriennes ou envisager le port de lentille à iris artificiel incorporé

44 Lésions de liris : désinsertion et plaie iridopexie et sutures iriennes –dans le temps du traitement initial si réalisables sans risque d'aggravation des lésions –le plus souvent différée (hyphéma ne permettant pas un contrôle précis des gestes ) monofilament 10/0 à ciel ouvert ou sous abord limbique ne pas trop serrer les noeuds, en raison de la fragilité du tissu irien : risque de dilacération

45 Lésion de liris : désinsertion et plaie Suture à ciel ouvert Suture par abord limbique

46 Lésions de lAIC et du corps ciliaire Cyclodialyse –expose à lhypotonie initiale par excès de filtration et lhypertonie secondaire par cicatrisation oblitérante du trabéculum –traitement par repositionnement du corps ciliaire : cyclopexie différée, après bilan gonioscopique suture directe à la sclère par points de monofilament en U –sous volet scléral ou –par incision limbique en avant de la racine de l'iris

47 Lésions de lAIC et du corps ciliaire Blessures du corps ciliaire –réintégration soigneuse, puis suture de la plaie sclérale, en présence d'une hernie de petite taille. Eviter toute incarcération dans la plaie (risques dinflammation et dophtalmie sympathique) –Si réintégration impossible : résection a minima aux micro- ciseaux (risque hémorragique immédiat et secondaire) –Cryoapplication préventive rétinienne +- indentation si plaie au delà de la ligne intermusculaire

48 Atteintes du cristallin : plaie Ouverture visible de la capsule et présence de masses cristalliniennes intumescentes en chambre antérieure Traitement indispensable car : –prévention des complications immédiates (inflammation et surpression oculaire) –restauration de la transparence des milieux nécessaire à l'examen des lésions du segment postérieur

49 Atteintes du cristallin : principe de la chirurgie Nettoyage complet des masses en chambre antérieure –habituellement après suture de la plaie cornéenne et abord limbique ou cornéen choisi –régularisation et conservation capsulaires maximales –section éventuelle des mèches de vitré Insertion dun cristallin artificiel parfois possible en fin dintervention initiale, si les conditions le permettent différée dans les autres cas

50 Atteintes du cristallin : corps étrangers Corps étranger avec cristallin clair –Abstention ? risque infectieux cataracte secondaire risque de métallose (ERG tous les trois mois)

51 Cataracte sidérotique (fer): dépôts dions ferreux intracellulaires –mydriase unilatérale –imprégnation de la cornée –hétérochromie irienne –cataracte brune –pigmentation rétinienne et altérations de lERG –élévation du fer dans lhumeur aqueuse Atteintes du cristallin : corps étrangers

52 Cataracte chalcosique (cuivre) : dépôts dions cuivrés dans les membranes limitantes –cataracte en fleur de tournesol gris vert sous- capsulaire postérieure –dépôts cornéens verdâtres type anneau de Kayser Fleischer prédescemétique –anomalies de lERG –élévation du cuivre dans lha

53 Plaies sclérales Antérieures mêmes principes que pour les plaies cornéennes –monofilament de nylon plus gros (8/0 ou 9/0) –éviter points perforants incarcération ciliaire inclusion de conjonctive ou de gaine du globe (Tenon) dans les sutures –si perte de substance, essai de comblement par PTFE, greffon synthétique

54 Plaies sclérales Postérieures –exploration soigneuse (dépose dun muscle si besoin) –résection éventuelle du tissu hernié : résection du vitré extériorisé avec des ciseaux fins au ras de la sclère, hernie uvéale réintégrée au maximum, éviter toute excision ou incarcération de la rétine –sutures au monofilament 8/0 –retinopexie préventive déconseillée (PVR++) –pas de bénéfice prouvé dune indentation préventive –en cas de plaie perforante possibilité de suture uniquement de la porte dentrée antérieure en urgence, porte de sortie suturée uniquement si accessible (cicatrisation spontanée en 5 à 7 jours)

55 Atteintes rétinochoroïdiennes Plaie chorio-rétinienne sans décollement –Photocoagulation endolaser autour si blessure rétinienne seule –Pas de photocoagulation si plaie choriorétinienne avec hémorragie sous rétinienne Hématome sous rétinien –drainage si rétromaculaire et récent

56 Atteintes rétinochoroïdiennes Décollement de rétine avec plaie –Mise en œuvre des techniques habituelles de traitement du décollement de rétine –Risque élevé de PVR secondaire -> vitrectomie aussi complète que possible, tamponnement interne presque systématique (huile de silicone) Décollement Cilio-Choroïdien (DCC) important –Mise en place dune infusion dans la CA –Ponction transsclérale évacuatrice

57 Vitrectomie chaque fois que la plaie, le corps étranger ou des lésions associées (hémorragie, infection) intéressent le segment postérieur

58 Vitrectomie

59 Vitrectomie : choix du moment Arguments pour la vitrectomie initiale difficile car –transparence et régularité imparfaite des milieux –plaie pas toujours parfaitement étanche –vitré non décollé, non condensé, plus difficile à bien enlever –chirurgien souvent fatigué intéressante car –diminue le risque de prolifération cellulaire intraoculaire –diminue vraisemblablement le risque dendophtalmie

60 Vitrectomie : choix du moment –Arguments pour la vitrectomie différée (5 à 10 jours après le traumatisme) intéressante car –plaie étanche –pas dhémorragie ou hémorragie stabilisée –régression dun décollement choroïdien éventuel –éclaircissement du segment antérieur –constitution spontanée du DPV problématique car –moins bons contrôle et surveillances des lésions postérieures –facteurs de PVR restent en place –récupération de transparence retardée

61 Vitrectomie : choix du moment Vitrectomie précoce si : – décollement de rétine – endophtalmie – CEIO souillé ou toxique

62 Extraction du CEIO Intérêt dune extraction précoce –diminution du risque dendophtalmie –diminution de la réaction cellulaire vitréenne et de son organisation à lorigine de DR tractionnel Intérêt dune extraction différée –conditions opératoires et de visibilité difficiles –risque hémorragique important –décollement postérieur du vitré spontané

63 Extraction de CEIO Segment antérieur –abord par la plaie ou par contre- incision selon lemplacement et laccessibilité –protection des espaces par injection de substance visco-élastique –préhension et extraction à la pince

64 Extraction de CEIO Segment postérieur – vitrectomie avec préhension à la pince –Pb : par où sortir le CE ? Voie cornéenne Voie sclérale

65 Complications des plaies perforantes Complications précoces –infection –anomalies de pression intra- oculaire –décollement de rétine : PVR, rétraction secondaire avec tractions sur la base du vitré et la rétine périphérique

66 Complications des plaies perforantes Complications retardées –Cataracte : liée au traumatisme ou aux traitements entrepris –Glaucome traumatique après plaie goniosynéchies sur athalamie synéchies postérieures avec séclusion pupillaire phakolyse bloc pupillaire par intumescence cristallinienne envahissement épithélial de langle glaucome cortisonique –métalloses –hyptonie oculaire et phtisie

67 Complications des plaies perforantes Ophthalmie sympathique –uvéite auto-immune sévère atteignant en premier lœil blessé dit sympathisant puis lœil contro-latéral dit sympathysé (Ac dirigés contre Ag de la choroide) –très rare ; surtout lorsque le corps ciliaire a été très impliqué dans la plaie –de quelques semaines à plusieurs années après le traumatisme, –traitement avant tout préventif : éviscération/énucléation de tout œil remanié en voie datrophie sans possibilité de récupération fonctionnelle et douloureux –traitement curatif : atropine en collyre, corticothérapie locale et générale (+ agents cyctotoxiques ou antimétaboliques)

68 Pronostic Très variable +++ Facteurs de bon pronostic initiaux –acuité visuelle –absence de signe datteinte du nerf optique –délai de prise en charge –localisation antérieure de la plaie Lésions les plus péjoratives plaie cornéenne centrale impact maculaire hématome sous-maculaire impact sur le nerf optique

69 II- Corps étranger superficiel

70 La « poussière dans lœil »

71 Corps étrangers superficiels

72 Œil –de plus en plus rouge –de plus en plus douloureux Interroger (accident de travail, porteur de lentilles, VAT+++) Examiner –anesthésie locale par collyre oxybuprocaïne –identifier (loupe + éclairage) Préparer lablation –aiguille à corps étranger –Anxiolyse … –(Faire) penser à un éventuel CEIO (Rx)

73 Corps étrangers superficiels Soins immédiats –Collyre antibiotique préventif (tobramycine) –pommade ophtalmique cicatrisante (Vitamine A) +++ –1 goutte de cycloplégique (tropicamide (Mydriaticum), Isopto-homatropine ou Atropine) pour diminuer les douleurs ciliaires –pansement occlusif Soins ultérieurs –collyre antiseptique (ou antibiotique) 4 fois par jour 1 semaine – pansement occlusif à garder tant que persistent les douleurs +/- antalgiques –Rappel VAT si besoin Faire contrôler la réépithélialisation cornéenne (test à la fluorescéine) à 48H

74 III- Contusions oculaires

75 Contusions : mécanisme lésionnel –Compression -> racourcissement antéropostérieur et étirement équatorial –Récupération par allongement antéropostérieur et diminution du diamètre équatorial –Distension antéropostérieure –Oscillations autour du point de départ Déformation complexe du globe

76 Contusions oculaires Fréquentes et le plus souvent bénignes, mais gravité souvent difficile à apprécier au stade initial : TOUJOURS SE MEFIER +++ car complications potentielles graves, souvent secondaires Association possible avec un traumatisme orbitaire (penser à la fracture du plancher de lorbite -> radiographie en incidence de Blondeau) Vaisseaux->hémorragies (hyphéma, hémorragie dans le vitré) Iris et corps ciliaire (inflammation et glaucome ) Cristallin (subluxation, luxation, cataracte (souvent retardée)) Rétine (œdème contusif, décollement, rupture de membranes sous-jacentes)

77 Principales lésions contusives Segment antérieur –Cornée : œdème, ulcération, rupture Descemet (-> rétraction), +/- rupture kératotomie –Angle iridocornéen : récession, déchirure trabéculaire, cyclodialyse –Uvée antérieure Iris : mydriase par sidération, rupture du sphincter, désinsertion de la racine -> iridodialyse, iridodonésis, déchirure stromale, décharge pigmentaire corps ciliaire : sidération, rupture vasculaire Hyphéma (85% CC, 15% iris) –Cristallin : opacification, rupture zonulaire, luxation, subluxation

78 Hyphéma

79 hyphéma = rupture vasculaire irienne –Mettre au repos + collyre AINS (Indocollyre*x4/j) –Dilater demblée (Atropine x2/j) pour garder iris et corps ciliaire stables et éviter la récidive hémorragique –Résorption spontanée Evacuer si pas d amélioration notable à 48H

80 Contusions oculaires Glaucome traumatique –Mécanismes précoces –lésions de l angle iridocornéen –facteurs de surpression oculaire : libération de prostaglandines, encombrement trabéculaire tardifs –subluxation ou luxation cristallin –vitré en chambre antérieure –hyphéma massif prolongé après plaie –goniosynéchies sur athalamie –phakolyse –bloc pupillaire par intumescence cristallinienne –envahissement épithélial – métalloses

81 Contusions oculaires Toujours contrôle ophtalmologique dès que possible Segment postérieur Cest souvent pire derrière et/ou plus tard... Maculopathie traumatique Œdème de Berlin Hématome sous -rétinien Décollement de rétine

82 Rupture scléro-choroidienne après trauma contusif (balle de tennis)

83 IV- Plaies des annexes

84 Plaies des annexes TOUJOURS éliminer une plaie du globe associée Type de plaie : unique, multiple franche / irrégulière propre / souillée perte de substance Localisation Paupières (releveur de la paupière, bord libre) Voies lacrymales –Décalage entre les méats –Sac lacrymal Conjonctive +/- muscle

85 Plaies des annexes : prise en charge Délai : rapide mais pas urgent < 36H Anesthésie : –AG : plaies complexes –AL : plaies simples, limitées EXPLORATION ++++ (plaie du globe, muscle…) Traitement totalement reconstructeur –Bords libres : affrontement parfait - ligne grise (risque kératite par frottement) –canalicules/méats lacrymaux : intubation par sonde monoK ou biK (risque larmoiement secondaire) 4 à 6 mois –Plaie par morsure : attendre 24H pour diminution de lœdème Penser au statut anti-tétanique

86 V- Brûlures chimiques

87 Brûlures chimiques Urgences extrêmes, où lattitude au cours des premières minutes axée sur le lavage joue un rôle capital sur le pronostic Gravité base >> acide (coagulation protéique différente) Une seule attitude : Idéal : sérum physiologique > 1/4H Evaluer ensuite les dégats après instillation anesthésique (calme) et fluorescéine (évalue la profondeur des lésions) Collyre corticoide LAVER, LAVER, LAVER ! Contrôle ophtalmologique dès que possible

88 Le lavage oculaire Buts –évacuer projections souillées ou contaminantes –limiter quantité et diffusion des projections chimiques Moyens –Soluté de rincage oculaire (isotonique, pH) –Après anesthésie de contact si possible –Lavage abondant, prolongé, avec jet doux éviter le jet direct sur la cornée éverser les paupières l une après l autre récupération du liquide sur compresse +/- haricot

89 Prise en charge chirurgicale Greffe de membrane amniotique –Tissu prélevé sur le placenta en post partum immédiat –Effet « tampon » pour neutraliser le pH –Prévient les symblépharons –Utile si atteinte limbique

90 VI- Fractures de lorbite

91 Fracture de lorbite La situation de lorbite explique lintrication possible à son niveau de pathologies ORL, neuro-chirurgicales, maxillo-faciales et ophtalmologiques. Le rebord orbitaire, épais et solide, ne se rompt que lors dun traumatisme violent. Les parois fines qui le poursuivent en arrière peuvent se fracturer (surtout le plancher) par effet de cintrage lors dun choc moins violent

92 Fracture de l orbite Œdème et hématome orbito- palpébral souvent au premier plan (laisser « dégonfler » sous Sterdex* x2/j) Une seule vraie urgence OPH : la « fracture en trappe » : diplopie douloureuse dans le regard en haut (incarcération du corps musculaire du muscle droit inférieur) Réaliser toujours un bilan cranio- facial (au moins Rx Blondeau) : les dangers les plus importants sont ailleurs (base du crane) La plus fréquente : le plancher Un signe important : anesthésie ou hypoesthésie infra-orbitaire (joue + 2 incisives)

93 Conclusion Traumatismes oculaires = potentiellement graves Méconnaissance de lésions sévères ou dangereuses si examen non rigoureux Orienter vers un ophtalmologiste pour bilan et prise en charge


Télécharger ppt "Urgences Chirurgicales en ophtalmologie Aude Couturier Hôpital Lariboisière."

Présentations similaires


Annonces Google