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Les 3 grands syndromes Le Syndrome de cholestase Le Syndrome dinsuffisance hépatocellulaire Le Syndrome dhypertension portale.

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1 Les 3 grands syndromes Le Syndrome de cholestase Le Syndrome dinsuffisance hépatocellulaire Le Syndrome dhypertension portale

2 Tests utilisés comme indice de captation = bilirubine directe et indirecte Tests utilisés comme reflet de lésions hépatocytaires = Transaminases Tests utilisés en cas dobstruction de lécoulement biliaire = Phosphatase alcaline = Gamma-glutamyl transpeptidase Tests utilisés pour évaluer la synthèse hépatique = Albumine-TP

3 Les 3 grands syndromes Le Syndrome de cholestase Le Syndrome dinsuffisance hépatocellulaire Le Syndrome dhypertension portale

4 Le syndrome de cholestase = Ensemble des manifestations liées à la diminution ou à larrêt de la sécrétion biliaire Cholestase extrahépatique Cholestase intrahépatique

5 Cholestase extrahépatique = Cholestase due à lobstruction des la voies biliaires extra hépatiques 2 causes principales : -Lithiase - Cancers (K pancréas, VBP, …)

6 = cholestase due soit à une obstruction des voies biliaires intrahépatiques, soit à un arrêt ou une diminution de la production de la bile du fait dun dysfonctionnement des hépatocytes Cholestase intrahépatique

7 Bilirubine sérique 5 à 17 mol/L Sous forme non conjuguée Formée à partir de la dégradation de lhémoglobine Liaison à lalbumine Captation hépatocytaire Liaison à des protéines intracell. (ligandine + protéine Z) Conjugaison ou estérification enzymatique

8 Cas délévation Non conjuguée Hématopoïese inefficace Hémolyse Défaut de captation ou de conjugaison (Nné, Gilbert, …) Conjuguée : Cholestase intra hépatique et extra hépatique Sd de Dubin Johnson Sd de Rotor Cholestase de la Grossesse

9 Gamma-glutamyl transferase Glycoprotéine membranaire Protéine transportrice : glutathion, acides aminés, peptides, … Foie, Rein, Pancréas, Intestin Taux augmenté dans toutes les maladies hépatiques

10 Augmentation de la gGT Maladie hépato biliaire Maladie Pancréatique Alcool (mauvaise corrélation, … 30% grands buveurs: gGT normale) Prise de médicaments (inducteurs enzymatiques) Affections non hépatobiliaires: - Anorexie mentale - Myotonie dystrophique - Sd de Guillain Barré - Hyperthyroïdie - Obésité, hyperlipidémie

11 Phosphatases alcalines Enzymes (zinc protéine libérant phosphates inorganiques Foie: microvillosité canalicules biliaires, surface sinusoidale hépatocyt. mais aussi Os, Rein, Placenta, Intestin, Elevée fréquemment +++ Très élevée: obstacle tumeur

12 Echographie Abdominale Dans le syndrome de cholestase Taille des voies biliaires Recherche signes dhépatopathie chronique

13 Les 3 grands syndromes Le Syndrome de cholestase Le Syndrome dinsuffisance hépatocellulaire Le Syndrome dhypertension portale

14 Insuffisance hépatocellulaire = Ensemble des manifestations en rapport avec une diminution des diverses fonctions des hépatocytes

15 Lobule hépatique = base morphofonctionelle du foie Zone périportale Zone médiolobulaire Zone centrolobulaire

16 Albumine sérique Protéine sérique la plus abondante: 55% des protéines sériques Produite exclusivement par le foie Diminuée dans: - Troubles de la synthèse: malnut., malabsorption, hépatopathie - Augmentation des pertes: protéinurie, entérop. Exsudative, brulures, … - Catabolisme

17 Lalbumine Fonctions –Maintien de la pression oncotique –Transport: Bilirubine non-conjuguée Petits petides (hormonaux) Xénobiotiques (médicaments, métabolites) –Analbuminémies: non léthales, compensation partielle par dautres protéines (Ig)

18 Protéines de la coagulation Foie: site principal de la production de toutes les protéines de la coagulation Protéines vitamine K dépendantes (II, VII, IX, X) synthétisées sous forme de précurseurs carboxylés déficit Vit K= déficit dabsorption précurseurs non fonctionnels

19 Les 3 grands syndromes Le Syndrome de cholestase Le Syndrome dinsuffisance hépatocellulaire Le Syndrome dhypertension portale

20 Hypertension portale Définie par une élévation de la pression portale > 2kPa (15 mmHg) Ou par une élévation de la différence des pressions portale et cave au-dessus de 0,7 kPa (5 mmHg)

21 HYPERTENSION PORTALE Bloc intra-hépatique VCI Veines hépatiques Bloc supra-hépatique Bloc infra-hépatique Veine porte Branches extrahépatiques Veinules portales Sinusoïdes Veines centrolobulaires

22 Prise de pression par voie transjugulaire

23 Cas clinique N°2 De garde, aux urgences, vous recevez un homme de 55 ans, adressé pour un ictère apparu depuis une quinzaine de jours dans un contexte daltération de létat général. - A linterrogatoire on note une consommation excessive dalcool (9 canettes de bière par jour). Il a commencé à boire à lâge de 20 ans. - A lexamen clinique, il existe un ictère franc, une hépatomégalie dure, une circulation veineuse collatérale. La température est de 38.5°C. -Les résultats des examens biologiques prélevés aux urgences sont les suivants : GB = /mm 3 (80 % de PNN) ; Plaquettes = /mm 3 ; ASAT 120 UI/L (N < 40 UI/L); ALAT 100 UI/L (N < 40 UI/L) ; gammaGT 132 UI/L (N < 35 UI/L) ; PAL 298 UI/L (N < 150 UI/L) ; Bilirubine totale 112 µmol/L (N < 17 µmol/L) ; TP 45% ; Na = 120 mmol/l ; KCL = 4.5 mmol/l ; Créatininémie = 135 µmol/l. - Léchographie abdominale montre une dysmorphie hépatique, des voies biliaires fines, labsence dascite, labsence de nodule hépatique, une veine porte perméable.

24 Question N°1 Quel diagnostic évoquez vous ? Sur quels arguments ?

25 Réponse Question n°1 : Quel diagnostic évoquez vous ? Sur quels arguments ? Hépatite alcoolique (HA) Sur une cirrhose dorigine alcoolique probable Arguments : Cirrhose – Association de signes dinsuffisance hépatocellulaire (ictère, TP < 50 %) et dhypertension portale (circulation veineuse collatérale, thrombopénie)… – Dysmorphie hépatique (foie dur et aspect échographique) – Cause : alcool Hépatite alcoolique aiguë – Alcool, ictère, fièvre, hyperleucocytose – Transaminases ALAT Commentaire : il sagit dune HA sévère avec un score de Maddrey supérieur à 32. Le score de Maddrey prend en compte le TP et la bilirubinémie. Les éléments de mauvais pronostic sont un score de Maddrey > 32 et lexistence dune encéphalopathie.

26 Question N°2 Par quel examen le confirmez vous ? Quels résultats attendez vous ? Histologie Ponction biopsie hépatique par voie transveineuse. Patient informé (bénéfice/risque) Résultats attendus Lésions hépatocytaires : ballonisation, nécrose acidophile Corps de Mallory Infiltration à polynucléaires neutrophiles Lésions dues à lalcool : stéatose Cirrhose Commentaire : les troubles majeurs de lhémostase contre indiquent la PBH par voie transpariétale. Compte tenu que la biopsie transveineuse nest faite que dans certains services spécialisés lorsque le tableau est suffisamment typique, comme cest le cas ici, la biopsie transveineuse nest pas systématique.

27 Réponse N°2 Histologie Ponction biopsie hépatique par voie transveineuse. Patient informé (bénéfice/risque) Résultats attendus Lésions hépatocytaires : ballonisation, nécrose acidophile Corps de Mallory Infiltration à polynucléaires neutrophiles Lésions dues à lalcool : stéatose Cirrhose Commentaire : les troubles majeurs de lhémostase contre indiquent la PBH par voie transpariétale. Compte tenu que la biopsie transveineuse nest faite que dans certains services spécialisés lorsque le tableau est suffisamment typique, comme cest le cas ici, la biopsie transveineuse nest pas systématique.

28 Plusieurs années plus tard, alors que vous êtes à nouveau de garde, vous êtes appelé aux urgences ou Mr X, sest présenté dans laprès midi. A lexamen clinique, vous constatez une température à 38°7C, un abdomen tendu, mat et sensible dans son ensemble. Le bilan biologique initial montre une aggravation de la fonction hépatique, une CRP à 132, des PNN à 19000/mm3.

29 Question N°3 Quel diagnostic suspectez-vous et comment le confirmez-vous ?

30 Réponse Infection de liquide dascite. Réalisation immédiate dune ponction dascite exploratrice avec examen biochimique, cytologique, recherche de cellules anormales, bactériologique. Diagnostic positif si PNN>250/mm3


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