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Les 10 Questions chaudes de lastreinte téléphonique dinfectieux Pierre Tattevin, Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale, CHU Rennes.

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1 Les 10 Questions chaudes de lastreinte téléphonique dinfectieux Pierre Tattevin, Maladies Infectieuses et Réanimation Médicale, CHU Rennes

2 Introduction (1) Ligne directe formalisée en 2008 ( ) Objectifs Avis spécialisé infectieux Diagnostique Thérapeutique Conseils en antibiothérapie Chimioprophylaxies Simplification des trajectoires Admission directe Consultation rapide ou HDJ Oeuvrer pour le désengorgement des urgences…

3 Introduction (2) Mode de fonctionnement Rotation de 4 vieux infectiologues 9h-18h30 (au moins), lundi-vendredi ~ 9h-13h samedis (sans publicité) Médecin dastreinte de réanimation en dehors de ces créneaux (urgences, seulement: ) Evaluation février 2012 ~ avis/an (fourchette basse) 52% CHU, 19% CHG, 17% généralistes, 7% cliniques ~ 15 passages aux urgences évités par semaine

4 Pourquoi ce topo ? Quelques questions légitimes reviennent souvent Ligne saturée (infectiologues aussi)

5 Données dinterrogatoire très peu fiables – Parfois, simple diarrhée à partir de J7 étiquetée allergie – Ou éruption (virale ?) en cours de traitement ATB (ex: MNI) – Mais parfois œdème de Quincke ou choc anaphylactique… Questions à poser – Quel type dallergie avez-vous présenté ? – Aviez vous été hospitalisé ? Enjeu important – Béta-lactamines = les meilleurs antibiotiques pour les infections sévères (endocardites, méningites, choc septique, aplasie fébrile, etc…) => tirer les choses au clair à loccasion dune bricole est une bonne idée ! Question 1. Le patient allergique à la pénicilline

6 Si allergie sévère avérée ou probable – Alternatives béta-lactamines = Fluoroquinolones pour les infections urinaires (sauf entérocoque) Fluoroquinolones anti-pneumococciques pour les PFLA – 40% des pneumocoques résistent aux macrolides, 30% au cotrimoxazole Pristinamycine pour les infections cutanées Glycopeptides pour les infections sévères à staphylocoques Si allergie fûmeuse – Tester une céphalosporine de faible ½ vie (ex: céfotaxime, en présence dun médecin) NB=> Allergies croisées pénicilline – C3G = 5% => Allergies croisées pénicilline – pénèmes = 50% => Allergies croisées pénicilline – aztréonam = 0% Question 1. Le patient allergique à la pénicilline (fin)

7 Une bactériurie asymptomatique ne doit pas être traitée (ni recherchée…) – Faible potentiel évolutif – Fort risque déchec anatomique – Cas particuliers (exceptions): Grossesse avant geste urologique invasif ou PTH Que faire si BMR ? – Réponse non univoque – Évaluer le rapport bénéfice-risque des traitements – Isolement ? Pas anodin… Hygiène renforcée ? – Quelques recettes Cotrimoxazole et SARM Fosfomycine et Pseudomonas aeruginosa Furadantine – Traitement court mais pas trop: 3 à 7 jours Question 2. Ma patiente a une BMR dans les urines

8 Une bactériurie asymptomatique ne doit pas être traitée (ni recherchée…) – Faible potentiel évolutif – Fort risque déchec anatomique (100% ?) Colonisation des patients sondés au long cours= 100% à J30 Signes cliniques et biologiques dIU sans valeur en cas de sonde ou au décours – Dysurie, brulures mictionnelles, irritation vésicale – Leucocyturie Exception = patient colonisé à BMR + entourage à risque ou geste urologique – Intervention ponctuelle, objectif = substitution BMR par bactérie gentille – Choix molécule écologiquement correcte (cotrimoxazole, furadantine, fosfo x 3-7 j) – Remplacement sonde urinaire à H24 => nouvelle sonde dans urines propres et imprégnées dATB Question 3. Ma patiente sondée a une BMR dans les urines

9 Epidémiologie rurale bretonne – 10 à 20% des tiques porteuses – Saisonnalité très marquée (climat) Contexte du Lyme – Des fantasmes et des escrocs… – Des victimes exigeantes (cf. fibromyalgies) – Diagnostic complexe Clinique polymorphe Bactérie non cultivable Sérologies imparfaites – Aucune valeur évolutive (cicatrice) – Multiples faux positifs des IgM – Interprétation IgG complexe Question 4. Mon patient a peut-être une maladie de Lyme

10 Brève tentative dy mettre de lordre – Audit du labo n°1 de la sérologie bidon de Lyme Laboratoire Shaller, Strasbourg Procédures non conformes Pas de contrôle qualité Tests non validés Taux de positivité record (souvent après test nég.) Patients souvent contents

11 Brève tentative dy mettre de lordre – Audit du labo n°1 de la sérologie bidon de Lyme Laboratoire Shaller, Strasbourg Procédures non conformes Pas de contrôle qualité Tests non validés Taux de positivité record (souvent après test nég.) Patients souvent contents => réouverture Mars 2012

12 Pour éviter toutes ces pertes de temps (et de sous) Névoquer la sérologie de Lyme quavec au moins 2 arguments – Tableau évocateur – Contage possible Sassurer que la sérologie a été faite dans un laboratoire sérieux (Biomnis, Pasteur Cerba, Pontchaillou…) Si positive, traiter selon conférence de consensus (et pas +) Dire au patient quil est guéri et quon nen parle plus ! Question 4. Mon patient a peut-être une maladie de Lyme

13 Conférence de consensus Lyme 2006 Traitement Curatif Erythème chronique migrant – amoxicilline 3 g/j x jours – ou doxycycline 200 mg/j x jours Paralysie faciale isolée – Idem Neuroborréliose avec méningite – ceftriaxone 2g/j x jours – voire doxycycline 200 mg/j x jours Arthrite – doxycycline 200 mg/j x jours

14 Doxycycline, 200 mg dose unique, efficace à 87% Transmission Borrelia burgdorferi seulement si tique fixée plusieurs heures Rapport bénéfice-risque favorable si taux dinfestation des tiques élevé – Autour de Rennes, ~ 10-20% En France, pas recommandé, même en Alsace Question 5. Prophylaxie anti-Lyme après morsure de tique ?

15 Question 6. Mon patient a peut-être attrapé le SIDA (1)

16 Question 6. Mon patient a peut-être attrapé le SIDA (2)

17 Question 6. Mon patient a peut-être attrapé le SIDA (3)

18 Question 7. Mon patient a été en contact avec un rougeoleux

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20 > 90% de la population adulte a des taux dAc protecteurs – Même en labsence de notion de varicelle Deux populations à protéger néanmoins (varicelle très grave) – Femmes enceintes – Immunodéprimés lourds Ig anti-VZV spécifiques disponibles au cas par cas (ATU) CAT après contage dun patient à risque sans ATCD de varicelle – Si délai < 96 h, sérologie VZV en urgence – Si sérologie VZV négative (< 10% des cas), Ig spécifiques anti-VZV Question 8. Prophylaxie anti-VZV après contage

21 Pour les vaccins correctement administrés au début, même un trou de plusieurs décennies se rattrape avec un seul rappel On peut tout administrer sans se préoccuper des intervalles, sans risque avéré de moindre efficacité Pour les vaccins vivants (ROR, BCG et fièvre jaune), il faut néanmoins éviter les petits décalages et préférer – Soit tout le même jour – Soit avec > 4 semaines dintervalle Les vaccins conjugués permettent despacer les rappels Question 9. Vaccinations: Quelques règles simples

22 Afrique sub-Saharienne: – zone 3 partout, ou presque – Exception = Madagascar (zone 2) Asie: indications très rares – Rien sauf nuitées en zone forestière Amérique Latine: – seulement Amazonie (zone 3) – Guyane française en tête Question 10. Quelle prophylaxie antipalustre pour mon patient qui part en….

23 Seules les chimioprophylaxies pour zone 3 sont dusage courant Au choix – Doxycycline, 100 mg/j si problèmes de sous – Malarone (atovaquone-proguanil), 1/j si séjour court nest à poursuivre que 7 jours après le retour Coût (3 le comprimé) – Lariam (méfloquine) si le patient en a déjà pris, et a aimé Une prise/semaine Sans oublier les protections anti-moustiques ! Question 10. Quelle prophylaxie antipalustre ?

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27 HDR, 17/12/09 Merci de votre attention !


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