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Nom de la présentation Date Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC Recommandation 5 : Réadaptation et réintégration.

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1 Nom de la présentation Date Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC Recommandation 5 : Réadaptation et réintégration en milieu communautaire (mis à jour en 2008)

2 5.0 Réadaptation et réintégration en milieu communautaire 5.1 Évaluation initiale en vue de la réadaptation post-AVC 5.2 Prestation de la réadaptation en milieu hospitalier du patient ayant subi un AVC 5.3 Éléments de réadaptation en milieu hospitalier du patient ayant subi un AVC 5.4 Réadaptation ambulatoire et en milieu communautaire 5.5 Suivi et réintégration dans la communauté

3 5.1 Évaluation initiale en vue de la réadaptation post-AVC * Tous les patients ayant subi un AVC devraient être évalués afin de déterminer leurs besoins en matière de réadaptation. Tous les patients ayant subi un AVC aigu qui sont hospitalisés devraient subir une évaluation initiale par des professionnels de la réadaptation aussitôt que possible après leur admission, de préférence dans les premières 24 à 48 heures. Tous les patients ayant subi un AVC aigu qui ont des incapacités liées à l'AVC et qui ne sont pas admis à l'hôpital devraient subir une évaluation complète en consultations externes, pour dépister toute incapacité fonctionnelle, préférablement dans les deux semaines.

4 5.1 Évaluation initiale en vue de la réadaptation post-AVC Les évaluations fonctionnelles devraient comprendre : une évaluation cognitive; un dépistage de la dépression; une vérification de l'aptitude à conduire; des évaluations fonctionnelles en vue d'un éventuel traitement de réadaptation. Les cliniciens devraient utiliser des outils d'évaluation normalisés et valides pour évaluer les incapacités dues à l'AVC et l'état fonctionnel du patient. Il faudrait réévaluer les personnes ayant survécu à un AVC grave ou modéré régulièrement pour déterminer leurs besoins en matière de réadaptation.

5 Outils d'évaluation des résultats de la réadaptation après l'AVC recommandés par le SCORE/CSQCS Stroke Rehabilitation Outcomes Panel DomaineÉchelles dévaluation sélectionnées Mesure de la gravité de l'AVCLéchelleOrpington ou le NIH Stroke Scale Problèmes médicauxCharlson Co-Morbidity Structure et fonctionnement des membres supérieurs Échelle d'évaluation de l'AVC Chedoke- McMaster (CMSA) Membres inférieursÉchelle d'évaluation de l'AVC Chedoke- McMaster (CMSA) SpasticitéÉchelle modifiée Ashworth + Spasticity Subscale (CMSA) Bayley, Lindsay et al., Réseau Canadien contre les accidents cérébrovasculaires, 2006

6 Outils d'évaluation des résultats de la réadaptation après l'AVC recommandés par le SCORE/CSQCS Stroke Rehabilitation Outcomes Panel DomaineÉchelles dévaluation sélectionnées Perception visuellea)Test du peigne et du rasoir b)Test d'inattention comportementale c)Test de bissection de ligne d)Autres possibilités : échelle Rivermead, échelle de l'OSOT, et échelle MVPT Langagea)Évaluation durant les phases de soins aigus et de suivi : Frenchay Aphasia Screening Test (FAST) b)Réadaptation : Boston Diagnostic Aphasia Assessment Cognitiona)Test MoCA b)Protocole de cinq minutes du MoCA c)Dépistage, mini-examen mental et test de bissection de ligne + test de fluidité sémantique Bayley, Lindsay et al., Réseau Canadien contre les accidents cérébrovasculaires, 2006

7 Outils d'évaluation des résultats de la réadaptation après l'AVC recommandés par le SCORE/CSQCS Stroke Rehabilitation Outcomes Panel DomaineÉchelles dévaluation sélectionnées Fonctionnement des brasa)Échelle dévaluation du fonctionnement des mains et des bras Chedoke b)Test Box and Block c)Test Nine Hole Peg Déambulation et membres inférieurs a)Échelle d'évaluation Chedoke b)Test Up and Go chronométré c)Test des six minutes de marche d)Autre possibilité : indice de mobilité Rivermead Équilibre Berg Balance Scale Communication fonctionnelle Amsterdam (ANELT) Autre possibilité : Évaluation fonctionnelle des habiletés de communication chez l'adulte de l'ASHA (ASHA-FACS) Bayley, Lindsay et al., Réseau Canadien contre les accidents cérébrovasculaires, 2006

8 Outils d'évaluation des résultats de la réadaptation après l'AVC recommandés par le SCORE/CSQCS Stroke Rehabilitation Outcomes Panel DomaineÉchelles dévaluation sélectionnées Activités de la vie courante liées aux soins personnels Système de mesure de lautonomie fonctionnelle (SMAF) Activités instrumentales de la vie quotidienne a)Indice de réintégration à la vie normale b)Section loisirs de lÉvaluation des habitudes de vie ParticipationStroke Impact Scale Bayley, Lindsay et al., Réseau Canadien contre les accidents cérébrovasculaires, 2006

9 Exigences pour le système Un effectif adéquat de cliniciens expérimentés. Un mécanisme clair de référence. Des outils dévaluation et de dépistage. Laccès à des services de suivi. Des partenariats solides.

10 Indicateurs de rendement choisis * Délai médian depuis ladmission à lhôpital pour un AVC jusquà lévaluation initiale pour chacune des disciplines de réadaptation. * Proportion des patients ayant subi un AVC aigu orientés à leur congé des soins actifs vers la réadaptation en milieu hospitalier. Pourcentage des patients ayant subi un AVC et ayant reçu leur congé pour réintégrer la communauté et qui, avant leur congé, avaient été orientés vers une réadaptation à titre de patient externe. Délai médian entre lorientation vers une réadaptation à titre de patient externe et ladmission dans un programme de réadaptation en milieu communautaire.

11 5.2 Prestation de la réadaptation en milieu hospitalier du patient ayant subi un AVC * Tous les patients ayant subi un AVC qui sont hospitalisés et qui ont besoin de réadaptation devraient être soignés dans une unité dAVC complète ou une unité de réadaptation post-AVC par une équipe interdisciplinaire. Les soins de lAVC après la phase aiguë devraient inclure des soins de réadaptation qui sont adéquatement coordonnés et organisés. Tous les patients devraient être orientés vers une équipe spécialisée en réadaptation dans une unité géographiquement définie dès que possible après ladmission. Pour les enfants, les soins de lAVC en phase aiguë et la réadaptation devraient être donnés dans une unité spécialisée en soins pour enfants.

12 5.2 Prestation de la réadaptation en milieu hospitalier du patient ayant subi un AVC Les soins de lAVC après la phase aiguë devraient être dispensés par des spécialistes de diverses disciplines expérimentés dans ce domaine de manière à assurer la cohérence et à réduire le risque de complications. Léquipe interdisciplinaire de réadaptation pourrait comprendre : un médecin; une infirmière; un physiothérapeute; un ergothérapeute; un orthophoniste; un pharmacien; un psychologue un thérapeute en loisirs; le patient, les aidants naturels. Pour les enfants, cela comprendrait aussi des éducateurs et des travailleurs de soutien pour enfants hospitalisés.

13 5.2 Prestation de la réadaptation en milieu hospitalier du patient ayant subi un AVC Léquipe interdisciplinaire de réadaptation devrait évaluer le patient en moins de 24 à 48 heures suivant ladmission et préparer un plan de réadaptation exhaustif tenant compte de la gravité de lAVC et des besoins et objectifs du patient. Il faudrait donner aux patients ayant subi un AVC modéré ou grave qui sont prêts pour la réadaptation et ont des objectifs de réadaptation loccasion de participer à leur plan de réadaptation en milieu hospitalier.

14 5.2 Prestation de la réadaptation en milieu hospitalier du patient ayant subi un AVC Léquipe dune unité dAVC devrait tenir une réunion officielle interdisciplinaire au moins une fois par semaine pour évaluer les progrès et discuter des problèmes, des objectifs de la réadaptation et des arrangements en vue du congé des patients de lunité. Les plans de réadaptation individualisés devraient être mis à jour régulièrement en fonction des évaluations de létat de santé des patients. Les cliniciens devraient utiliser des outils d'évaluation normalisés et valides pour évaluer les incapacités dues à l'AVC et l'état fonctionnel du patient. Lorsquil nest pas possible dadmettre le patient dans une unité de réadaptation dédiée à lAVC, une deuxième option moins favorable est la réadaptation de longue durée en établissement dans une unité de réadaptation mixte.

15 Exigences pour le système Laccès en temps opportun aux services de réadaptation en milieu hospitalier. Un nombre adéquat dunités de réadaptation dédiée à lAVC définies géographiquement qui disposent de la masse critique de personnel ayant reçu une formation spécialisée; une équipe interdisciplinaire durant létape de réadaptation post-AVC. Des cliniciens expérimentés en réadaptation post-AVC. Laccès en temps opportun à des professionnels offrant une réadaptation de type et dintensité appropriés au patient. Loptimisation des stratégies de prévention des complications et de la récidive dun AVC. Une mise en application cohérente de pratiques optimales de réadaptation fondées sur les données probantes dans le continuum des soins.

16 Indicateurs de rendement choisis * Nombre de patients ayant subi un AVC qui, à quelque moment durant la phase de réadaptation en milieu hospitalier, sont soignés dans une unité de réadaptation dédiée à lAVC après un épisode dAVC aigu. * Arrangements finaux concernant le congé des personnes ayant survécu à un AVC après la réadaptation en milieu hospitalier : *pourcentage retournant à leur résidence originale; *pourcentage orienté vers un établissement de soins infirmiers ou de soins de longue durée; *pourcentage devant être réadmis à un hôpital de soins actifs pour des motifs liés à lAVC.

17 Indicateurs de rendement Nombre de patients ayant subi un AVC évalués durant la réadaptation à titre de patient hospitalisé par : des physiothérapeutes; des ergothérapeutes; des orthophonistes; des travailleurs sociaux. Proportion du temps total en réadaptation à titre de patient hospitalisé passé dans une unité de réadaptation après un épisode dAVC aigu. Fréquence, durée et intensité des traitements fournis par des professionnels de la réadaptation dans un cadre de réadaptation en milieu hospitalier après un AVC. Changement de létat fonctionnel mesuré à laide dun outil normalisé, à partir de ladmission dans une unité de réadaptation post-AVC jusquau moment du congé.

18 5.3 Éléments de la réadaptation après AVC en milieu hospitalier * Tous les patients ayant subi un AVC devraient commencer une réadaptation le plus tôt possible une fois leur état médical stabilisé. Les patients devraient recevoir un traitement pertinent sur le plan clinique dont lintensité et la durée nécessaires sont définies dans leur plan de réadaptation personnalisé et adaptées à leurs besoins et à leur niveau de tolérance. Dans le contexte dun plan de traitement personnalisé, les patients ayant subi un AVC devraient recevoir au moins une heure de traitement direct administré par une équipe interprofessionnelle de traitement de lAVC dans le cas de chaque traitement de base pertinent et ce, au moins cinq jours par semaine, selon leur tolérance individuelle. La durée du traitement doit dépendre de la gravité de l'AVC.

19 5.3 Éléments de la réadaptation après AVC en milieu hospitalier Léquipe devrait promouvoir la pratique des habiletés acquises dans les activités courantes du patient de façon cohérente. Les traitements devraient comprendre lutilisation répétitive et intense de nouvelles tâches qui incitent le patient à acquérir les habiletés motrices nécessaires pour se servir du membre affecté dans les tâches fonctionnelles et les activités. Léquipe dune unité dAVC devrait tenir une réunion officielle interdisciplinaire au moins une fois par semaine pour évaluer les progrès et discuter des problèmes, fixer les objectifs de la réadaptation et planifier le soutien aux patients après leur congé de lunité.

20 5.3 Éléments de la réadaptation après AVC en milieu hospitalier Le plan de prise en charge devrait comporter une évaluation des besoins avant le congé. Les éléments de planification du congé devraient inclure une visite à domicile par un professionnel de la santé. Idéalement avant le congé, afin dévaluer lenvironnement et de déterminer si le patient peut réintégrer son foyer en toute sécurité. Évaluer les besoins en équipement et les modifications nécessaires. Commencer la formation des aidants naturels quant aux activités instrumentales et autres activités de la vie quotidienne du patient dans son milieu de vie.

21 Exigences pour le système Un accès rapide. Une masse critique de cliniciens formés. Des protocoles et des partenariats. Des stratégies pour prévenir la récidive d'AVC. Des initiatives à l'intention des aidants naturels. Un processus en place pour réévaluer au besoin.

22 Indicateurs de rendement choisis * Délai entre ladmission pour un AVC dans un hôpital de soins actifs et lévaluation du potentiel de réadaptation par un professionnel de la santé spécialiste du domaine. * Délai entre lapparition des signes avant-coureurs de lAVC et ladmission à la réadaptation à titre de patient hospitalisé. * Nombre ou pourcentage de patients admis à une unité de soins coordonnés de lAVC – soit une unité combinant les soins actifs et les soins de réadaptation, soit une unité de soins de réadaptation dédiée à lAVC dans un établissement de soins de réadaptation pour patients hospitalisés – en tout temps durant le séjour à lhôpital (soins actifs et(ou) réadaptation).

23 Indicateurs de rendement choisis * Arrangements finaux concernant le congé des personnes ayant survécu à un AVC après la réadaptation en milieu hospitalier : pourcentage retournant à leur résidence originale; pourcentage orienté vers un établissement de soins infirmiers ou de soins de longue durée; pourcentage orienté vers un logement supervisé ou des résidences-services. * Pourcentage des patients devant être réadmis à un hôpital de soins actifs pour des motifs liés à lAVC.

24 5.4 Réadaptation ambulatoire et en milieu communautaire * Après avoir obtenu leur congé de lhôpital, les personnes ayant survécu à un AVC devraient continuer davoir accès à des soins spécialisés et à des services de réadaptation adaptés à leurs besoins (hôpital de soins actifs et(ou) établissement de réadaptation pour patients hospitalisés). Un congé précoce accompagné dun suivi et une planification de la transition par une équipe interdisciplinaire de spécialistes bien équipée et coordonnée est une solution de rechange acceptable à un plus long séjour dans une unité de soins de lAVC. Il permet de réduire la durée du séjour en milieu hospitalier de patients sélectionnés. Par contre, après un congé précoce, il ne faudrait pas que le suivi soit assuré par des services communautaires généraux (non spécialisés).

25 5.4 Réadaptation ambulatoire et en milieu communautaire Les personnes qui éprouvent des difficultés à accomplir les activités de la vie quotidienne, y compris lauto- administration de soins, la productivité et les loisirs, devraient recevoir des soins dergothérapie ou des soins multidisciplinaires ciblant les activités de la vie quotidienne. Les interventions multifactorielles dans la communauté, y compris un programme dexercice personnalisé, peuvent contribuer à prévenir les chutes et à atténuer leur gravité chez les personnes à risque de tomber.

26 Il faudrait offrir aux personnes éprouvant des difficultés de mobilité un programme d'exercice supervisé en tout temps. 5.4 Réadaptation ambulatoire et en milieu communautaire

27 Il faudrait enseigner aux patients aphasiques des techniques daide à la conversation. Il faudrait offrir aux patients atteints de dysphagie une thérapie portant sur la déglutition et une possibilité de réévaluation au besoin.

28 Il faudrait offrir aux enfants ayant subi un AVC des conseils et des traitements qui visent à leur donner des habiletés liées au jeu, à lautogestion de la santé, aux loisirs et à lécole qui sont pertinentes sur le plan du développement et adaptées à leur milieu familial, communautaire et scolaire. 5.4 Réadaptation ambulatoire et en milieu communautaire

29 Exigences pour le système La disponibilité de soins de lAVC structurés et accessibles dans les communautés. Un nombre accru de cliniciens chevronnés. Un accès opportun à des services dans la communauté. Des services de soutien après le congé précoce. La disponibilité de soutien pour les aidants naturels. La disponibilité à grande échelle de soins de réadaptation de longue durée dans les établissements de soins infirmiers et de soins de longue durée ainsi que dans les programmes ambulatoires et communautaires.

30 Indicateurs de rendement choisis * Pourcentage des patients ayant subi un AVC recevant leur congé pour réintégrer la communauté et qui sont orientés vers des services de réadaptation périodiques à leur congé de lhôpital de soins actifs ou de létablissement de réadaptation pour patients hospitalisés. Délai médian entre la référence en réadaptation à titre de patient externe et ladmission dans un programme de réadaptation dans la communauté. Fréquence et durée des services donnés par des professionnels de la réadaptation dans la communauté. Changement de létat fonctionnel, mesuré à laide dun outil normalisé, des personnes ayant survécu à un AVC bénéficiant de programmes de réadaptation dans la communauté.

31 5. 5 Suivi et réintégration dans la communauté * Les personnes qui ont subi un AVC et vivent dans la communauté devraient faire lobjet dune évaluation de suivi périodique et continue qui vise à déterminer quel est leur degré de rétablissement, à éviter que leur état se détériore et à maximiser le résultat fonctionnel. Un fournisseur de soins primaires devrait suivre les patients qui ont subi un AVC aigu afin : o de sattaquer aux facteurs de risque dAVC; o de répondre aux besoins de réadaptation continue; o de poursuivre le traitement de comorbidités et dautres séquelles de l'AVC. o Les besoins individuels psychosociaux et de soutien des personnes ayant survécu à un AVC et de leurs aidants naturels devraient être réévalués périodiquement.

32 5.5 Suivi et réintégration dans la communauté Les personnes vivant dans la communauté qui éprouvent des difficultés à accomplir les activités de la vie quotidienne devraient avoir accès à des services visant à améliorer les activités de la vie quotidienne ou à prévenir la détérioration de leurs capacités, selon le cas. Le Dépistage et la prise en charge de la dépression post-AVC (rec. 6.2) devrait sappliquer aussi dans le cadre du suivi et de lévaluation des personnes ayant survécu à un AVC dans la communauté. Les patients dont les activités continuent à être réduites six mois ou davantage après lAVC devraient être évalués en vue de déterminer la réadaptation ciblée dont ils ont besoin.

33 5.5 Suivi et réintégration dans la communauté Les nourrissons et les enfants chez lesquels une nouvelle déficience motrice, linguistique ou cognitive fait son apparition avec le temps ont besoin dun suivi dévaluation continu tout au long de leur développement. Il faudrait évaluer continuellement, durant tout leur développement, les besoins sur le plan éducationnel et professionnel des enfants qui ont survécu à un AVC dans la communauté.

34 5.5 Suivi et réintégration dans la communauté Il faudrait fournir aux personnes ayant survécu à un AVC et à leur famille de linformation à jour et opportune conjuguée à des possibilités dapprendre des membres de léquipe interdisciplinaire et dautres fournisseurs appropriés de services communautaires. La fourniture dinformation nest pas efficace à elle seule. Il faudrait offrir aux patients et à leurs aidants naturels des programmes déducation pour les aider à sadapter à leur nouveau rôle.

35 Exigences pour le système De laide pour les personnes ayant survécu à un AVC et leur famille. Des experts en soins de l'AVC et des occasions de perfectionnement dans la communauté et en milieu de soins de longue durée. Laide aux aidants naturels par le truchement de programmes communautaires, de soins de relève ou doccasions de perfectionnement. Des soutiens sociaux et des stratégies visant à améliorer la participation à la vie sociale.

36 Indicateurs de rendement choisis * Proportion des patients orientés au congé de lhôpital de soins actifs vers des services de soins à domicile ou de soutien communautaire. Pourcentage des réadmissions aux soins actifs pour des causes liées à lAVC après le congé vers la communauté (par type dAVC). Pourcentage des patients avec AVC pour lesquels il a été documenté que des renseignements ont été donnés au patient ou à sa famille sur les programmes déducation officiels ou non officiels, les soins post- AVC, les services disponibles, les démarches pour avoir accès à ces services et les services couverts par lassurance-maladie. * Délai dattente médian entre la référence vers un établissement de soins de longue durée ou de soins infirmiers et ladmission dans létablissement.

37 Conseils de mise en vigueur Former un groupe de travail, avec si possible des intervenants à l'échelle locale et régionale, ainsi qu'une personne ayant survécu à l'AVC et sa famille. Effectuer une analyse des lacunes pour comparer les pratiques actuelles à l'aide de l'outil d'analyse de l'écart des Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC (2008). Cerner les forces, les défis et les occasions Cerner 2 ou 3 priorités d'action.

38 Conseils de mise en vigueur Établir les champions à l'échelle locale et régionale. Cerner les besoins de formation professionnelle et mettre au point un plan de formation professionnelle. Penser à utiliser des ateliers locaux ou régionaux pour se concentrer sur la réadaptation post-AVC et la réintégration en milieu communautaire. Accéder à des ressources comme les experts de la Stratégie canadienne de lutte contre l'AVC, la Fondation des maladies du cœur, les personnes- ressources provinciales et les groupes de soutien pour rétablissement post-AVC.

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