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Nom de la présentation Date Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC Recommandation 2 : Prévention des accidents vasculaires.

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1 Nom de la présentation Date Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC Recommandation 2 : Prévention des accidents vasculaires cérébraux (mis à jour en 2008)

2 Définir la prévention Prévention primaire : Une approche clinique et individuelle de la prévention de la maladie. Généralement appliquée dans le contexte de soins primaires. Souligne limportance du dépistage et de la surveillance des patients exposés à un risque élevé de premier AVC. Prévention secondaire : Une approche clinique et individuelle qui vise à réduire le risque de récurrence d'accidents vasculaires chez les personnes qui ont déjà subi un AVC ou une ICT, et chez les sujets qui présentent un ou plusieurs problèmes de santé ou facteurs de risque qui les exposent à un risque élevé d'AVC.

3 2.0 Prévention de l'AVC 2.1 Gestion du mode de vie et des facteurs de risque 2.2 Gestion de la pression artérielle 2.3 Gestion des lipides 2.4 Prise en charge du diabète 2.5 Traitement antiplaquettaire 2.6 Traitement antithrombotique pour la fibrillation auriculaire 2.7 Intervention sur l'artère carotide

4 Facteurs de risque Modifiables Hypertension Obésité Fibrillation auriculaire Diabète Maladie du cœur Hyperlipidémie Consommation excessive dalcool Sédentarité Tabagisme Stress Hormonothérapie substitutive Non modifiables Âge Sexe Antécédents familiaux Race Antécédents d'ICT et d'AVC

5 2.1 Gestion du mode de vie et des facteurs de risque Chez les individus à risque dAVC et chez ceux qui en ont subi un, il faut rechercher les facteurs de risque de maladie vasculaire et réviser le mode de vie, y compris : l'alimentation; l'apport en sodium; le tabagisme; l'activité physique; le poids; la consommation dalcool. Les personnes concernées devraient être informées des stratégies possibles pour modifier leurs facteurs de risque et leur mode de vie.

6 2.1 Gestion du mode de vie et des facteurs de risque Alimentation saine et équilibrée : Riche en légumes et fruits frais Produits laitiers à faible teneur en matières grasses Fibres alimentaires et fibres solubles Grains entiers Protéines d'origine végétale À faible teneur en gras saturés À faible teneur en cholestérol À faible teneur en sodium Ressources alimentaires : Bien manger avec le Guide alimentaire canadien

7 2.1 Gestion du mode de vie et des facteurs de risque Le sodium : Lapport recommandé de sodium par jour provenant de toutes sources équivaut à lapport moyen quotidien selon lâge. L'apport maximal ne devrait pas dépasser mg par jour (5 ml/1 c. à thé).

8 Recommandations pour l'apport moyen quotidien de sodium en fonction de l'âge ÂgeApport quotidien en sodium (mg) De 0 à 6 mois120 De 7 à 12 mois370 De 1 à 3 ans1000 De 4 à 8 ans1 200 De 9 à 50 ans1 500 De 50 à 70 ans1 300 Plus de 70 ans1 200 Institute of Medicine, Dietary Reference Intakes: Water, Potassium, Sodium Chloride, Sulfate.

9 Mesures équivalentes de sodium et de sel Sodium (mg) Sodium (mmol) Sel (g) , , , , , , Par exemple : Deux pointes (292 grammes au total) de grande pizza Fan du pepperoni à croûte farcie de la chaîne de restaurants Pizza Hut contiennent en tout mg de sodium, c'est-à-dire deux fois plus que l'apport quotidien recommandé. Deux pointes (284 grammes au total) de grande pizza Italienne rustique de Boston Pizza contiennent en tout mg de sodium.. release/Canadian-Stroke-Network html

10 2.1 Gestion du mode de vie et des facteurs de risque Activité physique : Activité physique d'intensité modérée - de 30 à 60 minutes, de quatre à sept jours par semaine o Marche rapide o Jogging o Bicyclette o Natation On recommande des programmes dexercice surveillés par un médecin chez les patients à risque élevé.

11 2.1 Gestion du mode de vie et des facteurs de risque Poids : Maintenir un indice de masse corporelle (IMC) de 18,5 à 24,9 kg/m 2 et un tour de taille de < 88 cm chez la femme et de < 102 cm chez lhomme.

12 2.1 Gestion du mode de vie et des facteurs de risque Tabagisme : Abandon du tabac et environnement sans fumée. Thérapie de remplacement de la nicotine et thérapie comportementale.

13 2.1 Gestion du mode de vie et des facteurs de risque Consommation d'alcool : Deux consommations ordinaires ou moins par jour. Moins de 14 consommations par semaine pour les hommes. Moins de 9 consommations par semaine pour les femmes.

14 Exigences pour le système Des initiatives de promotion de la santé qui favorisent la prévention primaire de lAVC dans toutes les communautés, intégrées aux initiatives existantes de prévention des maladies chroniques. La diffusion d'information sur la prévention de l'AVC offerte par les dispensateurs de soins de première ligne pendant les rencontres avec les professionnels de la santé dans le continuum des soins. Des efforts nationaux et internationaux visant à réduire l'apport en sodium et à faire mieux connaître au public les risques que présente le sodium, en ciblant directement lindustrie alimentaire. Laccès à des programmes de gestion des facteurs de risque dans toutes les communautés, principalement dans les contextes et les milieux de travail du secteur de la santé.

15 Indicateurs de rendement choisis Proportion de la population qui présente dimportants facteurs de risque dAVC, incluant : l'hypertension; l'obésité; le tabagisme; la sédentarité; l'hyperlipidémie; le diabète; la fibrillation auriculaire. Pourcentage de la population pouvant identifier au moins deux des principaux facteurs de risque dAVC. Incidence annuelle de lAVC dans chaque province et territoire par type dAVC.

16 2.2 Gestion de la pression artérielle Lhypertension est le facteur de risque le plus important à l'égard de l'AVC. Il faut vérifier la pression artérielle chez toutes les personnes à risque de subir un AVC.

17 2.2a. Lecture de la pression artérielle Il faut mesurer la pression artérielle de toutes les personnes exposées à un risque dAVC à chaque consultation avec un professionnel de la santé, mais pas moins dune fois lan. Il faut appliquer les techniques appropriées normalisées préconisées par le Programme éducatif canadien sur lhypertension pour la mesure de la pression artérielle. Il faut soumettre les patients dont la pression artérielle est élevée à un examen approfondi pour diagnostic dhypertension, conformément aux directives du Programme éducatif canadien sur lhypertension. Il faut conseiller un mode de vie sain aux patients hypertendus ou exposés à un risque dhypertension.

18 2.2b. Gestion de la pression artérielle Les valeurs cibles de pression artérielle, telles quelles sont définies dans les directives du Programme éducatif canadien sur lhypertension (PECH) pour la prévention dun premier AVC, des récidives dAVC et dautres événements vasculaires. Aucun essai contrôlé na encore déterminé le moment idéal pour instaurer le traitement antihypertenseur après lAVC ou lischémie cérébrale transitoire. Chez les patients ayant subi un AVC non invalidant ou une ICT ne nécessitant pas dhospitalisation, on recommande de commencer (ou de modifier) le traitement antihypertenseur au moment du premier examen médical.

19 Recommandations 2008 du PECH pour la gestion de la pression artérielle PathologieRecommandation Ensemble de la population (objectif pour éviter un premier AVC) Objectif : 140/90 mm Hg Patients ayant subi un AVC ou une ICT Objectif : < 140/90 mm Hg Personnes atteintes de diabète (objectif pour éviter un premier AVC) Objectif : 130/80 mm Hg Personnes atteintes d'une maladie chronique des reins, mais pas de diabète Objectif : < 130/80 mm Hg

20 Exigences pour le système Des programmes concertés de sensibilisation à lhypertension aux échelons provincial et communautaire faisant participer les groupes communautaires, les pharmaciens, les dispensateurs de soins de première ligne et les autres partenaires pertinents. La prévention de lAVC, notamment la surveillance périodique de la pression artérielle, offerte par les fournisseurs de soins de première ligne dans le cadre de la prise en charge globale du patient.

21 Indicateurs de rendement choisis * Proportion de la population chez qui lhypertension a été diagnostiquée. * Pourcentage de la population dont lhypertension est connue qui suit un traitement antihypertenseur. * Proportion des patients ayant subi un AVC ou une ICT à qui on a prescrit des médicaments antihypertenseurs à leur congé des soins aigus.

22 2.3 Gestion des lipides Les taux de lipides devraient être surveillés chez les personnes à risque dAVC.

23 2.3a. Évaluation des lipides Le taux de lipides à jeun (CT, TG, C-LDL, C-HDL) devrait être mesuré tous les 1 à 3 ans chez tous les hommes de 40 ans et plus et chez toutes les femmes postménopausées ou qui ont 50 ans et plus. On recommande de faire des dosages plus fréquents pour les patients ayant des taux anormaux ou si un traitement est amorcé. Quel que soit lâge, les adultes présentant un diabète, un tabagisme, une hypertension, une obésité, une cardiopathie ischémique, des troubles rénovasculaires, des troubles vasculaires périphériques, une sténose carotidienne symptomatique ou des antécédents dAVC ischémique ou dICT devraient faire lobjet dun dépistage.

24 2.3b. Gestion des lipides Il faudrait prendre en charge les patients ayant subi un AVC ischémique dont le taux de C-LDL est de > 2,0 mmol/L au moyen dun programme de modification du mode de vie et de lignes directrices alimentaires. Il faudrait prescrire des statines à la plupart des patients qui ont subi un AVC ischémique ou une ICT pour atteindre le taux de lipides recommandé.

25 Exigences pour le système Des programmes concertés de sensibilisation à la dyslipidémie aux échelons provincial et communautaire faisant participer les groupes communautaires, les pharmaciens, les dispensateurs de soins de première ligne et les autres partenaires pertinents. La prévention des AVC, notamment la surveillance des taux de lipides, offerte par les dispensateurs de soins de première ligne dans la communauté dans le cadre de la prise en charge globale du patient.

26 Indicateurs de rendement choisis Proportion de la population qui dit avoir des taux élevés de lipides, spécialement de cholestérol LDL. * Proportion des patients ayant subi un AVC auxquels on a prescrit des agents hypolipidémiants en prévention secondaire de lAVC : au moment de leur congé des soins aigus; par lintermédiaire dune clinique de prévention secondaire; par un dispensateur de soins de première ligne. Proportion des patients ayant subi un AVC chez lesquels le taux de C-LDL se situe entre 1,8 et 2,5 mmol/L, 3 mois après lAVC.

27 2.4 Prise en charge du diabète 2.4a. Évaluation du diabète : Il faudrait, chaque année, évaluer le risque de diabète de type 2 chez toutes les personnes en fonction de critères démographiques et cliniques. Une mesure de la glycémie à jeun devrait être effectuée tous les 3 ans chez les personnes de plus de 40 ans pour dépister le diabète. Les facteurs de risque comprennent : o les antécédents familiaux; o les populations à haut risque; o les maladies vasculaires; o les antécédents de diabète gestationnel; o l'hypertension; o la dyslipidémie; o l'embonpoint; o l'obésité abdominale; o le syndrome des ovaires polykystiques.

28 2.4 Prise en charge du diabète 2.4a. Évaluation du diabète : Le taux de lipides à jeun (CT, C-HDL,TG, C-LDL calculé) devrait être évalué chez les adultes lorsquun diagnostic de diabète est posé, puis tous les 1 à 3 ans selon les indications cliniques. Le dosage des lipides devrait être effectué plus fréquemment si un traitement de la dyslipidémie est amorcé. La pression artérielle devrait être mesurée à chaque visite pour le diabète.

29 2.4 Prise en charge du diabète 2.4b. Prise en charge du diabète : Les cibles glycémiques doivent être personnalisées. Pour atteindre un taux dhémoglobine HBA1c < 7,0 %, les patients atteints de diabète de type 1 ou de type 2 devraient viser une glycémie à jeun ou préprandiale de 4,0 à 7,0 mmol/L. La cible glycémique à 2 heures postprandiale est de 5,0 à 10,0 mmol/L [niveau de preuve B]. Si on ne peut atteindre les cibles de HBA1c en visant une glycémie postprandiale de 5,0 à 10,0 mmol/L, on peut envisager de réduire davantage la glycémie, jusquà 5,0 à 8,0 mmol/L.

30 2.4 Prise en charge du diabète 2.4b Prise en charge du diabète : Les adultes à haut risque dépisode vasculaire devraient recevoir un traitement de statines pour obtenir un taux de C-LDL 2,0 mmol/L. Sauf si cela est contre-indiqué, un traitement à faible dose dAAS (Aspirine MD ) (80 à 325 mg/jour) est recommandé pour tous les patients diabétiques qui souffrent de maladie cardiovasculaire ainsi que pour les personnes présentant des facteurs de risque dathérosclérose.

31 Exigences pour le système Des programmes concertés de sensibilisation au diabète aux échelons provincial et communautaire faisant participer les groupes communautaires, les pharmaciens, les dispensateurs de soins de première ligne et les autres partenaires pertinents. Des programmes déducation et de soutien pour les personnes atteintes de diabète visant à favoriser lobservance des mesures de prévention et à réduire les risques de complications cardiovasculaires.

32 Indicateurs de rendement choisis Proportion de la population avec un diagnostic de diabète confirmé (type 1 et type 2). * Proportion des personnes souffrant de diabète se présentant à lhôpital pour un nouvel épisode dAVC.

33 2.5 Traitement antiplaquettaire Il faudrait prescrire à tous les patients qui ont subi un AVC ischémique ou une ICT un traitement antiplaquettaire pour la prévention secondaire des récidives dAVC à moins quune anticoagulation soit indiquée.

34 2.5 Traitement antiplaquettaire On peut utiliser lAspirine MD (AAS) seule, lassociation AAS et dipyridamole à effet prolongé, ou le clopidogrel, selon les circonstances cliniques. Chez les patients adultes qui prennent de lAAS, la posologie dentretien habituelle est de 80 à 325 mg par jour. Pour les enfants ayant subi un AVC, la posologie d'entretien habituelle à lAAS (Aspirine MD ) est de 3 à 5 mg/kg par jour. On ne recommande pas les combinaisons Aspirine MD et clopidogrel de longue durée.

35 Exigences pour le système Des cliniques de prévention dAVC visant à améliorer la prévention secondaire de lAVC. Loptimisation des stratégies aux échelons local, régional et provincial en vue de prévenir la récidive de lAVC. La sensibilisation et lenseignement en matière de prévention secondaire destinée aux praticiens et spécialistes de première ligne fournissant des soins durant la phase aiguë et après le congé des soins aigus.

36 Indicateurs de rendement choisis * Proportion des patients ayant subi un AVC ou une ICT auxquels on a prescrit un traitement antiplaquettaire à leur congé des soins aigus. * Proportion des patients ayant subi un AVC ou une ICT auxquels on a prescrit un traitement antiplaquettaire à leur congé dune clinique de prévention secondaire.

37 2.6 Traitement antithrombotique pour la fibrillation auriculaire Les patients ayant subi un AVC et présentant une fibrillation auriculaire devraient recevoir de la warfarine, visant un RIN (Rapport international normalisé) de 2,5 – intervalle thérapeutique de 2,0 à 3,0 (RIN cible de 3,0 dans le cas de valves cardiaques mécaniques – intervalle thérapeutique de 2,5 à 3,5). Ces patients ont tendance à bien respecter la surveillance nécessaire et ne sont pas à haut risque dhémorragie.

38 Exigences pour le système Des cliniques de prévention de lAVC visant à améliorer la prévention secondaire de lAVC et comprenant la prise en charge de la fibrillation auriculaire chez les patients ayant subi un AVC ou une ischémie cérébrale transitoire. Un processus en place pour le suivi approprié du RIN des patients et un suivi auprès des patients qui prennent des anticoagulants. Loptimisation des stratégies aux échelons local, régional et provincial en vue de prévenir la récidive de lAVC. La sensibilisation et lenseignement en matière de prévention secondaire destinée aux praticiens et spécialistes de première ligne fournissant des soins durant la phase aiguë et après le congé des soins aigus.

39 Indicateurs de rendement choisis Proportion des patients ayant subi un AVC ou une ICT et présentant une fibrillation auriculaire, admissibles au traitement et auxquels on a prescrit un traitement anticoagulant au congé des soins aigus. Proportion des patients ayant subi un AVC ou une ICT et présentant une fibrillation auriculaire, auxquels on a prescrit un traitement anticoagulant après une visite à une clinique de prévention secondaire. Proportion des patients ayant subi un AVC, présentant une fibrillation auriculaire et prenant de lAAS, auxquels on na pas prescrit un traitement anticoagulant. Proportion de patients qui suivent un traitement à la warfarine dont le RIN est dans l'intervalle thérapeutique à 3 mois et 1 an après l'AVC.

40 2.7 Intervention sur l'artère carotide 2.7a. Sténose carotidienne symptomatique Il faudrait offrir aux patients ayant subi un accident ischémique transitoire ou un AVC non invalidant et présentant une sténose carotidienne interne ipsilatérale de 70 à 99 % une endartériectomie carotidienne dans les deux semaines qui suivent lépisode dAVC ou dICT, sauf si cela est contre-indiqué. o On recommande une endartériectomie carotidienne pour certains patients présentant une sténose symptomatique modérée (50 à 69 %). Ces patients devraient être évalués par un médecin spécialiste en AVC. o Lendartériectomie carotidienne devrait être effectuée par un chirurgien dont le taux de morbidité et de mortalité péri-opératoire est connu et <6 %.

41 2.7 Intervention sur l'artère carotide 2.7a. Sténose carotidienne symptomatique Linstallation dun tuteur carotidien peut être envisagée chez les patients qui ne sont pas de bons candidats à la chirurgie pour des raisons techniques, anatomiques ou médicales. Lendartériectomie carotidienne est contre-indiquée pour les patients atteints de sténose modérée (<50 %).

42 2.7 Intervention sur l'artère carotide 2.7b. Sténose carotidienne asymptomatique On pourrait envisager une endartériectomie carotidienne chez certains patients présentant une sténose carotidienne asymptomatique de 60 à 99 %. o Les patients doivent avoir moins de 75 ans et présenter un risque chirurgical de < 3 %, avoir une espérance de vie de > 5 ans et être évalués par un médecin spécialiste en AVC.

43 Exigences pour le système Lévaluation nécessaire par des cliniciens expérimentés en AVC visant à déterminer si la sténose carotidienne est à lorigine de lAVC. Laccès en temps opportun à des services de diagnostic permettant dévaluer les artères carotides. Laccès en temps opportun à la consultation chirurgicale, y compris un mécanisme de rendez-vous rapide avec un spécialiste, au besoin.

44 Indicateurs de rendement choisis * Proportion des patients ayant subi un AVC et présentant une sténose carotidienne modérée à grave (70 à 99 %) qui subissent une intervention sur lartère carotide après un AVC. * Délai médian entre lapparition des symptômes dAVC et lendartériectomie carotidienne. * Proportion des patients ayant subi un AVC qui ont besoin dune intervention sur lartère carotide qui subissent lintervention dans les deux semaines qui suivent un AVC. Proportion des patients ayant subi un AVC et présentant une sténose carotidienne modérée (50 à 69 %) qui subissent une intervention sur lartère carotide après un AVC.

45 Prévention des AVC : Exemple Un exemple de pratique optimale

46 Conseils de mise en œuvre Former un groupe de travail en pensant à la représentation locale et régionale. Effectuer une analyse d'écart pour comparer les pratiques actuelles à l'aide de l'outil danalyse de lécart des Recommandations canadiennes pour les pratiques optimales de soins de l'AVC de Cerner les forces, les défis et les occasions Cerner 2 ou 3 priorités d'action Établir les champions à l'échelle locale et régionale

47 Conseils de mise en œuvre Cerner les besoins de formation professionnelle et mettre au point un plan de formation professionnelle. Penser à utiliser des ateliers locaux ou régionaux pour se concentrer sur la prévention des AVC. Accéder à des ressources comme la Fondation des maladies du cœur et les personnes-ressources provinciales. Consulter d'autres stratégies pour les leçons apprises et les ressources.

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