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Décompensation respiratoire aiguë des BPCO Traitement médical : bronchodilatateurs, corticoïdes, méthylxanthines Laure Calvet, DESC de réanimation médicale,

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1 Décompensation respiratoire aiguë des BPCO Traitement médical : bronchodilatateurs, corticoïdes, méthylxanthines Laure Calvet, DESC de réanimation médicale, 25/01/2010

2 Définitions/ épidémiologie Exacerbation : événement qui survient dans le décours naturel de la BPCO Majoration ou apparition dun ou plusieurs symptômes de la maladie : toux, expectoration, dyspnée Décompensation : exacerbation mettant en jeu le pronostic vital En France 2 millions d exacerbations/an à hospit/an décès /an Celli Br, Eur resp J 2004; N R anthonisen annals of int med 1987

3 Tps de récupération moyen après exacerbation aigue : 7 jours > 25% exacerbations nont pas récupéré le statut de base à J35 50% des exacerbations aiguës sont réadmies dans les 6 mois et 70% dans lannée ! Mortalité hospitalière : 2.5% Donaldson thorax 2002 Impact sur altération de la fonction ventilatoire

4 10% de mortalité durant lhospitalisation 40% de mortalité à 1 an 50% à 2 ans Connors, Am J Crit Care med,1996 Impact sur la mortalité

5 Impact sur la qualité de vie Seemungal, Am J Crit Care Med 2000

6 physiopathologie

7 Facteurs déclenchants Aggravation de lobstruction + hyperinflation dynamique

8 décompensation CHARGES Inefficacité du travail ventilatoire Ventilation à haut volume Aggravation du déséquilibre V /Q Performances Hyperactivité Des centres respiratoires Majoration de la dyspnée, Aggravation de lhypoxie, de lhypercapnie

9 Évaluer la gravité Signes Respiratoires tirage, respiration paradoxale, cyanose Signes cardiovasculaires Oedèmes, décompensation cardiaque droite instabilité hémodynamique Signes Neurologiques Agitation confusion obnubilation coma astérixis GDS PaO2< 60mmHg SaO2 50mHg en AA Terrain stade BPCO Comorbidités Âge>70 ATCD exacerbation (>3/ans) Rev mal respi 2003, SPLF

10 Critères dadmission À lhôpital BPCO sévère (VEMS<1L) Aggravation marquée des symptômes respiratoires Nouveaux signes physiques : cyanose, œdèmes, arythmie Comorbidités significatives Âge > 65 ans Maintien à domicile impossible En réanimation Pas de réponse au traitement initial Changement de létat mental aggravation hypoxie (PaO2<40 mmHg) Hypercapnie en aggravation (pCO2>60mmH) pH<7,25 Besoin de recourir à VNI ou VC Instabilité hémodynamique GOLD, actualisation 2009Rabe K AJRCCM 2007

11 Traitements Décompensation de BPCO Bronchodilatateurs Méthylxanthines Corticoïdes systémiques Oxygénothérapie Pour PaO2>60 mmHg SaO2>90% Surveillance GDS VNI si dyspnée sévère à modérée pH 25 acidose, hypercapnie, – 50% recours VM, durée dhospitalisation, mortalité denv 60%, denv 70% lincidence des infections nosocomiales ( Girou E, JAMA 2003, Ram F, Cochrane 2004, Conti G int care med 2002, thys F, Eur resp j 2002) Ventilation mécanique invasive Si CI VNI ou échec ou somnolence GOLD, update 2009 Antibiotiques Non systé, durée courte intérêt de la PCT ( Stolz, Chest 2007) Si dyspnée volume et purulence des crachats, Si recours à ventilation (B)

12 bronchodilatateurs β2 mimétiques anticholinergiques dyspnée travail respiratoire performance diaphragme Courte durée daction Même efficacité (spirométrique) Effet > aux bronchodilatateurs parentéraux ( méthylxanthines) Bach et al, Ann Int med 2001 = Diminuer la résistance des voies aériennes Gold, update 2009

13

14 Bronchodilatateurs : recommandations En première intention : β2 mimétiques A Niveau de preuve De courte durée daction Si inefficacité : ajout dun anticholinergique De courte durée daction Nébulisation = aérosols doseurs GOLD actualisation 2009 Salbutamol terbutaline ipratropium EI : hypoK, TC

15 Corticothérapie Maclntyre et al, Proc Am thorax Soc 2008

16 Niewoehner, NEJM1999 Corticoïdes 8 sem N : 80 Corticoïdes 2 sem N : 80 Placebo N : 111 Significative des échecs de traitement significative durée dhospitalisation Amélioration VEMS

17 Niewoehner NEJM 99 Taux déchec de traitement

18 Niewoehner NEJM 99 Corticothérapie : courte durée+++ Pas de bénéfice de prolonger la corticothérapie

19 hyperglycémieEffets indésirables

20 Échecs de traitement Raccourci durée dhospitalisation Effets indésirables Walters et al, Cochrane 2009

21 corticothérapie + - Améliore la fonction ventilatoire (VEMS, PaO2) délai de réhabilitation durée de lexacerbation échecs de traitement GOLD update 2009 Déséquilibre glycémique fonte musculaire A Courte durée (7 à 10 j) Faible dose : 30 à 40mg de methylprednisolone, 0,5 mg/kg éqivalent prednisone Walters et al, Cochrane 2009 Pas de différence IV/ PO, Ynze P. de Jong et al Chest 2007

22 Méthylxanthines Théophyline aminophyline 2 nd intention, en labsence de réponse aux bronchodilatateurs de courte durée daction (B) EI importants: nausées vomissements Bénéfices très modestes GOLD update 2009

23 méthylxanthines Graham Barr, Cochrane 2003

24 Méthylxanthines : effets indésirables Graham Barr,Cochrane 2003

25 conclusion En première intention : Bronchodilatateurs Corticoides VNI Prévention : Éviter de nouvelles décompensations : arrêt tabac, vaccination (grippe, pneumocoque) Éducation : traitement de fond, signes précoces dexacerbation


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