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Complications respiratoires post- opératoires: physiopathologie et prise en charge Antoine Roch Réanimation Médicale Marseille.

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1 Complications respiratoires post- opératoires: physiopathologie et prise en charge Antoine Roch Réanimation Médicale Marseille

2 Epidémiologie et facteurs prédictifs

3

4 Facteurs pré-operatoires Toutes chirurgies confondues TabacASA>IIAge > 70ObésitéBPCO Complications Complications - Smetana. NEJM 99 %

5 Type de chirurgie

6 28 facteurs de risque identifiés !!! 3 points ou plus : ASA > 2 Complexité chir Chir de la bouche Chir du système respiratoire Mortalité J30 = 26.5% si défaillance respiratoire postop (vs 1.4%)

7 Facteurs de risque de SDRA après oesophagectomie: facteurs per-opératoires !! Tandon S. et al Br J Anaesth 2001; 86:633-8 Toujours penser à une complication chirurgicale !!!!

8

9 Kinugasa S et coll. J Surg Onco 2004;88:71-74 Influence à long terme des CRPO

10 Physiopathologie

11 CHIRURGIE -Manipulations des viscères - ° des pressions trans-murales -Réaction inflammatoire DYSFONCTION DIAPHRAGMATIQUE HYPOVENTILATION ALVEOLAIRE ANESTHESIE - Perte du tonus diaphragmatique - Hauts niveaux de FIO2 - Ventilation mécanique Iléus réflexe Douleur COLLAPSUS ALVEOLAIRE ATELECTASIE Infection Hypoxémie SDRA

12 Effets sur les volumes pulmonaires Pendant lanesthésie Dysfonction diaphragmatique postopératoire

13 Syndrome restrictif: Dépression diaphragmatique Augmentation tonus muscles abdominaux Individu - dépendant

14 Dysfonction diaphragmatique postopératoire Curarisation résiduelle Douleur Réflexe inhibiteur

15 Volumes pulmonaires après chirurgie abdominale % valeur contrôle sus-mésocolique sous-mésocolique capacité vitale jours Ford et al. ARRD 1983 CRF

16 Atélectasies Causes : compression des alvéoles par déplacement céphalique du diaphragme réabsorption des gaz

17 Après quelques minutes

18 Rôle de lanesthésie et des curares 6 h de ventilation chez des porcs Roch, Fouche SRLF 2009

19

20 En chirurgie abdominale PIA Réduction du volume pulmonaire ventilable Compliance réduite

21

22 Conséquences : baisse compliance anomalies échanges gazeux augmentation RVP VILI Pneumonies Atélectasies

23 ARNm de cytokines dans LBA Paramètres ventilatoires Cytokines dans LBA Aspect macroscopique

24 Atélectasie Fuite capillaire Oxygénation Dysfonction cardiaque Dte Rats poumons sains avec manœuvre recrutement et pep pendant 2.5h

25 GBS = streptocoque B

26 Prévention des complications

27 interventions spécifiques sur la réduction du risque respiratoire Stratégie de réduction Niveau de preuve Type de complications Réexpansion pulmonaire post-op AAtélectasie, pneumonie, bronchite, hypoxémie Décompression gastrique sélective BAtélectasie,pneumonie, inhalation Curares daction courte BAtélectasie, pneumonie LaparoscopieCAtélectasie, pneumonie, toutes complications Arrêt du tabacIVentilation postopératoire AG-APD combinéesIAtélectasie, pneumonie IRA Péridurale analgésique IAtélectasie, pneumonie IRA Lawrence VA Ann Intern Med 2006 A: bon niveau de preuve B: assez bonne évidence C: tendance à ne pas être un facteur de risque I: données insuffisantes pour conclure

28 Prise en charge Stratégies pré-operatoires : kinésithérapie, nutrition Stratégies per-opératoires : ventilation antibioprophylaxie-thérapie Stratégies post-opératoires : kinésithérapie Analgésie CPAP-VNI

29 Ventilation per-opératoire

30

31 Lapplication dune PEEP prévient la survenue datélectasie durant lanesthésie générale mais manœuvre de recrutement seule insuffisante Positive end-expiratory pressure prevents atelectasis during general anaesthesia even in the presence of a high inspired oxygen concentration Neumann, Rothen, Berglund, Valtysson, Magnusson, Hedenstierna Acta Anaesthesiol Scand 1999; 43: 295–301

32

33 Étude sur les détresses Respiratoires postopératoires (80 % de la mortalité) Le volume courant Facteur indépendant de RF 8,3 vs 6,7 ml / kg

34

35 Facteurs de dysfonction respiratoire postopératoire (œsophage) Incisions chirurgicales abdominale et thoracique Dysfonction diaphragmatique Ischémie reperfusion, ventilation monopulmonaire prolongée Dysfonction des muscles respiratoires accessoires Souffrance anastomotique et réaction inflammatoire Inhalation Surdistension du poumon non exclu avec troubles des rapports ventilation/perfusion Ventilation mécanique prolongée Atélectasies postopératoires Manipulations digestives Dysfonctions cognitives et troubles du sommeil Résection ganglionnaire étendue

36 PEP lors de la Ventilation monopulmonaire Cohen E J Cardiothorac Vasc Anesth 1996;10:

37

38 Antibio-prophylaxie et pneumonies ?

39 2 périodes : 6 mois C2G, 12 mois Augmentin Baisse de 45 % des pneumopathies dans seconde période Confirmation nécessaire par RCT Lantibioprophylaxie est axée sur les infections de paroi

40 45 LBA pré-op, 72 contrôles 7 patients traités en pré-op (germes jugés pathogènes):

41

42 Analgésie

43 Après cholecystectomie ou chez le sujet âgé

44 Après chir cardiaque ou abdominale

45 Population : lobectomie PCA ± Kétamine PCA Baisse conso morphine

46 915 patients avec comorbidités et chirurgie abdominale

47 Chirurgie Abdominale Majeure

48 Risque de pneumonie post-operatoire

49 Diminution du bénéfice dans les études les plus récentes

50 15 études randomisées // 1179 patients AG vs AG + APD Thoracique

51

52 La Péridurale Thoracique Meilleur respect de la structure du sommeil Promotion de lextubation précoce Amélioration de la perfusion anastomotique Amélioration des rapports ventilation / perfusion Amélioration de la fonction digestive Amélioration de la cinétique diaphragmatique Amélioration de la kinésithérapie postopératoire Réduction des atélectasies Réduction des complications respiratoires Qualité de lanalgésie au repos et à leffort [85] [87, 91] [92] [83, 84, 90]

53 Intrications des Facteurs Médicaux et Chirurgicaux LHypoxémie LIschémie LInflammation

54 Péridurale Thoracique et Perfusion du transplant gastrique Étude par laser doppler Évolution de la perfusion Muqueuse avant et après 1 et 18 H De perfusion de péridurale Michelet P. et al Acta Anesthesiologica Scandinavica 2007

55

56 Cochrane Database Syst Rev Jul 18;3 Incentive spirometry for preventing pulmonary complications after coronary artery bypass graft. Freitas ERFreitas ER, Soares BG, Cardoso JR, Atallah AN.Soares BGCardoso JRAtallah AN Spiromètre incitative: pas dévidence en faveur

57 CPAP- VNI Bénéfices attendus Diminuer le travail respiratoire et compenser la perte respiratoire post-op Améliorer le recrutement alvéolaire et les échanges gazeux (atélectasies) Diminuer la post charge cardiaque

58 CPAP 10 pendant > 6h / j VS trt standard

59 La CPAP en (quasi) préventif ? Fréquence dintubation en postopératoire Squadrone V et al JAMA 2005 Chir abdominale lourde Inclusion si PAFI < 300 dans première h postextub CPAP 7,5 cm H2O pdt au moins 6h vs O2 N=209

60 Squadrone V et al JAMA 2005 La CPAP en (quasi) préventif ?

61 Groupe contrôle Groupe VNIp IOT et VM12 (50%)5 (20.8%)0.035 Mortalité hospitalière9 (37.5%)3(12.5%)0.045 Durée de séjour en USI (j)14+/-11,116,65+/ Durée dhospitalisation (j)22.8+/ / Mortalité à 120 jours9 (37.5%)3(12.5%)0.045

62 FDR déchec: - Hypoxémie plus sévère - Amélioration PaO2 plus faible Critères assez larges de détresse et hypoxémie

63

64 113/690 patients = 16% IOT évitée dans 85%

65 Indications en pratique Dyspnée modérée à sévère FR > 25 Tirage PaO2/FiO2 < 250 PaCO2 > 45, pH < 7.35 Rechercher la cause de la détresse respiratoire !

66 Réglages en pratique CPAP : 7-10 cmH2O VNI : –PEP : 2-5 cmH2O –AI: augmentation jusquà 20 cmH2O pour obtenir un Vt de 6 à 10 ml/kg et selon confort Durée : min à intervalles de 2-4h Sevrage progressif

67 Conclusions CRPO fréquentes et avec lourde morbi-mortalité La ventilation per-opératoire influence les CRPO LAPD est utile après chirurgie abdominale lourde et thoracique CPAP préventive : intérêt montré en chir cardiaque CPAP - VNI curative : –surtout si précoce –études nécessaires pour la généralisation

68 Merci de votre attention

69

70

71 CRPO pneumonies atélectasies


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